Геморрой

Геморрой является наиболее распространенным за­болеванием прямой кишки, им страдает около 10% взрослого населения, а среди проктологических боль­ных на долю геморроя приходится от 15 до 28%.

Геморрой представляет собой варикозное расшире­ние подслизистых венозных сплетений ануса (каверноз­ных телец прямой кишки). Мужчины болеют в три ра­за чаще женщин. Возраст больных колеблется от 30 до 50 лет.

На практике следует различать две формы гемор­роя: наружную и внутреннюю. Они довольно часто встре­чаются изолированно друг от друга, хотя в запущен­ных случаях возможно их сочетание, то есть комбини­рованный геморрой. Наружный геморрой характеризу­ется расширением наружных прямокишечных вен, внут­ренний — расширением вен (нередко варикозным) внутреннего прямокишечного венозного сплетения.

По клинической картине различают острый, хрони­ческий и рецидивирующий геморрой.

Причины и механизм развития геморроя можно объяснить воздействием нескольких групп факторов:

1. Врожденные аномалии венозной сети (наличие в подслизистом слое прямой кишки кавернозных тел).

2. Отсутствие клапанов в венах прямой кишки.

3. Частые и длительные нарушения функции тол­стой кишки (поносы, запоры).

4. Продолжительное пребывание больного в вертикальном положении — профессиональные факторы: почтальоны, ткачихи, хирурги.

5. Нарушения алиментарного порядка (употребле­ние жирной и острой пищи).

6. Различные заболевания органов брюшной и, грудной полости, сопровождающиеся повышением ве­нозного давления в системе воротной или полой вены (пороки сердца, циррозы печени).

7. Одновременные, но достаточно выраженные по­вышения внутрибрюшного давления (подъем тяжести, роды),

Исходя из перечисленных факторов, предложены различные теории возникновения геморроя: механиче­ская, инфекционная, врожденной недостаточности ве­нозной системы, неврогенная.

Клиническая картина геморроя достаточно много­образна. Одни и те же клинические проявления заболе­вания: боль, кровотечения и зуд как по силе, так и по сочетанию могут быть достаточно яркими, либо почти отсутствовать. Заболевание начинается незаметно для больного. В одном случае первым признаком заболева­ния является ректальное кровотечение, в другом-, каза­лось бы, среди полного здоровья, чаще всего после употребления алкоголя или обильной пищи, возникает боль в области анального канала. Больные сами опре­деляют в этой зоне уплотнение. Наконец, в третьем случае болезнь может начаться при дефекации появле­нием болей или кровотечения.

Таким образом, геморрой — заболевание хроничес­кое (независимо от формы), протекающее с периодами обострении — острый геморрой.

Наружный геморрой проявляется в форме видимых глазом при растягивании ягодиц неправильного очер­тания узелков кожно-слизистых складок и бахромок, которые имеют вид довольно крупных лепестков или спавшихся тутовых ягод. Все эти образования располо­жены по краю анального кольца или в дистальной по­ловине анального канала.

Клиника геморроя проявляется чувством жара, пол­ноты, ощущения постороннего тела в области заднего прохода. К этому присоединяется зуд в области про­межности и ануса. При наружном геморрое наблюда­ется изредка тромбофлебит геморроидального узла с его набуханием, уплотнением и резкой болезненностью, а при осмотре обнаруживается в области ануса гладкая, округлая или овальная опухоль, плотно-эластиче­ской консистенции, болезненная при давлении.

Кровотечение при наружном геморрое наблюдается исключительно редко — только в случае разрыва вос­паленного частично тромбированного узла. Припудривание порошком стрептоцида с ксероформом и давя­щая повязка легко останавливают кровотечение.

Наружный геморрой в форме бахромок чаще всего не требует специального лечения, кроме обычных ги­гиенических обмываний анальной области.

Лечение тромбофлебита наружного геморроидаль­ного узла консервативное. Больным следует назначать не раздражающую диету. Местно в течение первых двух дней применяются холодные примочки из слабого (розового) раствора марганца, которые меняются че­рез каждые 15—20 минут. Примочки рекомендуется прикладывать три раза в день в течение 2—2,5 часов. На третий день, в случае стационарного лечения, боль­ному делают короткий новокаиновый блок с введением сбоку и под основание тромбированного узла 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином, а на ин­фильтрат накладывают широкий согревающий компресс с мазью А. В. Вишневского. Через два дня после блокады больному ежедневно назначают сидячие теплые ванны (34—35 °С) и компрессы. Амбулаторно назнача­ют то же лечение, исключая блокаду. Если течение бо­лезни затягивается и плотный тромб не обнаруживает наклонности к рассасыванию, вызывая у больного не­приятные ощущения при ходьбе или сидении, следует при­менить небольшую операцию под местной анестезией — осторожное вылущивание узла после иссечения над ним овального кожно-слизистого лоскута. Швы на остав­шуюся ранку накладывать не следует: она прикрыва­ется повязкой с мазью Вишневского. Однако при нали­чии очень крупных бахромок, имеющих форму лепест­ков, выступающих по окружности анального отверстия, больные могут жаловаться на некоторое неудобство при ходьбе, частую мацерацию и зуд в области бахро­мок и перианальной кожи. Кроме того, такие крупные лепестки способствуют образованию трещин ануса, ко­торые трудно поддаются консервативному лечению.

Операция производится под местной анестезией; она состоит в постепенном иссечении с помощью овального разреза анальной слизистой и перианальной кожи всех крупных бахромок. Эти раны быстро и гладко зажива­ют под мазевой повязкой. Зашивание ран анальной сли­зистой или перевязка лепестков у основания тонким шелком для их последующего некроза является невер­ной, ошибочной методикой.

Внутренний геморрой, в противоположность наруж­ному, довольно часто проявляется клинически выра­женными болезненными симптомами. При внутреннем геморрое варикозные геморроидальные узлы числом от одного -двух до четырех-шести располагаются под слизистой оболочкой промежностного отдела прямой кишки, несколько выше гребешковой линии. При паль­цевом исследовании прямой кишки внутренние гемор­роидальные узлы в большинстве случаев прощупать не удается, ибо они мягки и легко сдавливаются вследст­вие обратного тока крови, содержащейся в расширен­ных венах. Узлы можно хорошо рассмотреть с помощью аноскопа или проволочного ректального зеркала. Рас­ширив просвет кишки этим, зеркалом, при медленном его извлечении можно легко увидеть геморроидальные узлы.

Для клинической картины внутреннего геморроя ха­рактерны три следующих симптома:

1) кровотечение при дефекации;

2) выпадение геморроидальных узлов наружу через кольцо сфинктера;

3) периодические обострения геморроя воспали­тельного характера.

В амбулаторной практике первый из этих симптомов — кровотечение при дефекации встречается у подавляющего большинства больных (95%), два других признака наблюдаются значительно реже—у 20—30% больных.

Кровотечение при дефекации основной и ранний симптом внутреннего геморроя, которое зависит от нарушения целостности покрывающей геморроидальный узел истонченной слизистой, что чаще всего наблюда­ется при прохождении твердого кала, наряду с резким тужением, то есть напряжением брюшного пресса и диафрагмы. Количество теряемой при дефекации крови колеблется от нескольких капель до 50—100 мл. Цвет крови — красный, нередко алый, иногда она выделяется струйкой или брызгами, что является патогномоничным именно для геморроя. Лишь сравнительно редко кровь выделяется сгустками, что наблюдается в случа­ям накапливания ее в прямой кишке в интервалах меж­ду актами дефекации.

Следует подчеркнуть, что во многих случаях внут­реннего геморроя варикозно расширенные вены связа­ны с концевыми разветвлениями прямокишечных арте­рий по типу артерио-венозных анастомозов. Вот поче­му и наблюдаются кровотечения, а изредка катастро­фические потери крови, приводящие к обмороку.

При геморрое с периодическими кровотечениями ге­моглобин крови обычно не снижается ниже нормаль­ных показателей, что. объясняется хорошей регенера­тивной способностью костного мозга у здоровых людей.

Весьма важно подчеркнуть, что кровотечение при геморрое обычно не сопровождается никакими болевыми ощущениями.

Выпадение геморроидальных узлов является срав­нительно поздним признаком геморроя. При выпадении узлов отмечается ряд последовательных стадий: внача­ле они выступают наружу, несколько выворачивая сли­зистую оболочку только во время тенезмов или туже-ния — при дефекации; по окончании испражнения узлы быстро самостоятельно вправляются. В более поздней стадии выступившие наружу узлы сразу не уходят об­ратно и лишь медленно вправляются в течение 0,5 до 3 часов, вызывая у больного ощущение тяжести и бо­лей. В дальнейшем, по мере расслабления сфинктера и удлинения шейки геморроидального узла, больному приходится вправлять их рукой. Наконец, в запущен­ных случаях геморроя узлы выпадают не только при дефекации, но и при ходьбе, физическом напряжении, кашле. В таких случаях больному часто и притом в не­урочное время приходится уединяться, чтобы вправить выпавшие узлы рукой. Иногда отдельные геморроидаль­ные узлы остаются постоянно снаружи за пределами анального канала наподобие крупного полипа. Такие больные жалуются на ежедневные выпадения из пря­мой кишки и загрязнение белья.

Длительное опущение геморроидальных узлов при дефекации может привести к выпадению слизистой ко­нечного отдела прямой кишки, в очень редких случаях это может закончиться выпадением всех слоев прямой кишки.

Воспалительные обострения геморроя наблюдаются реже, чем остальные его клинические проявления. Для них характерно воспалительное поражение- опустивших­ся или выпавших геморроидальных узлов с их после­дующим резким отеком, а иногда и частичным некро­зом. Воспалительные поражения почти всегда сопро­вождаются вторичным тромбозом геморроидальных вен, что дало основание обозначать это проявление гемор­роя как острый тромбофлебит геморроидальных вен. Он всегда сопровождается сильными болевыми ощуще­ниями, требует постельного режима на 7—14 дней. Раз­меры выступающих из анального канала отечных ущем­ленных узлов могут быть весьма значительными.

Осложнения геморроя наблюдаются довольно час­то, они зависят от разрыхления анальной слизистой, которая легко подвергается травматизации. Наиболее частными осложнениями являются трещины ануса, ост­рый парапроктит, выпадения слизистой прямой кишки и криптит.

Лечение геморроя может быть оперативным и кон­сервативным. Консервативное лечение геморроя осуществляется посредством размягчения стула, назна­чением диеты и применением кровоостанавливающих и анестезирующих свечей.

Борьба с запорами, то есть размягчение стула до кашицеобразной или полужидкой консистенции, осу­ществляется прежде всего с помощью растительной пи­щи, богатой клетчаткой. Лучший эффект дает назначе­ние красной вареной свеклы, измельченной ножом или на крупной терке, и заправленной подсолнечным мас­лом. Больной должен съедать с черным хлебом перед обедом или ужином 120 г такой вареной свеклы с до­бавлением 15—20 г картофеля и моркови; на ночь ре­комендуется принять 6—8 ягод чернослива, еще с утра размягченных в воде. .

На мужчин свекла действует почти безотказно, жен­щинам же надо добавлять к ней небольшую дозу сла­бительного - одну таблетку ревеня или эзофенина, или пургена. Ряд больных отмечает благоприятное действие геморроидального чая, состоящего из набора сухих ле­чебных растений: кора крушины — 2 ст. ложки, листья трифоля — 1 ст. ложка, тысячелистник — 1 ст. ложка, ромашка — 1 ст. ложка, укропное семя—1 чайная лож­ка. Эти травы надо засыпать в эмалированную каст­рюлю, залить шестью стаканами кипятка и подогревать на медленном огне в течение 20 мин, отвар проце­живается через слой марли, и больной принимает его по 0,5 стакана 2 раза в день — в 12 часов и перед сной.

На. некоторых больных благоприятный послабляю­щий эффект оказывает прием внутрь вазелинового мас­ла — 4 раза в день по 1 ст. ложке.

Очистительные клизмы при геморрое полезны при Всех видах его, за исключением случаев обильных кро­вотечений и резко выраженных выпадений узлов и тромбофлебита. Клизма назначается утром перед дефека­цией в объеме 800—-1000 мл остуженной до комнатной температуры кипяченой водой. После очищения кишечника больному без промедления вставляется геморро­идальная свеча.

Диета больного геморроем должна содержать, кро­ме свеклы, и другие овощи и фрукты. Мясо, птицу и рыбу лучше принимать в отварном или тушеном виде, но не жарить. Следует категорически запретить острые, солёные и горькие блюда (сельдь, сырой лук, чеснок, горчицу, уксус, перец) и все виды алкогольных напитков, даже пиво.

При внутреннем геморрое с кровотечением больно­му назначаются по 2 крово-останавливающих свечи в день: одну утром, после стула, другую — на ночь. В со­став свечей входит либо экстракт белладонны с ново­каином, либо стрептоцид и колларгол.

Применение геморроидальных свечей должно обя­зательно сочетаться с назначением больному внутрь 10% раствора хлористого кальция.

При упорных кровотечениях и снижении гемоглоби­на до 40% и ниже рекомендуется переливание 150-200 мл крови.

Лечение тромбофлебита геморроидальных узлов должно всегда проводиться консервативно с соблюде­нием постельного режима. Рекомендуется следующая схема: первые два дня холодные примочки слабым рас­твором марганца, при ежедневном смазывании высту­пающих узлов стрептоцидовой или цинковой мазью. На третий день больному делается пресакральная корот­кая новокаиновая блокада—100 мл 0,25% раствора новокаина + 100 тыс. ЕД пенициллина. После блокады узлы припудриваются стрептоцидом и на промежность накладывается широкий (20 х 15 см) компресс с мазью Вишневского, прикрытый тремя слоями вощаной бумаги и толстым слоем ваты. Компресс не меняется два дня; внутрь больному назначается настойка опия, на 3 дня и диета, бедная шлаками. На шестой день, от начала заболевания больному рекомендуются утром и ве­чером сидячие теплые ванны (Т +34°С) и свечи, с бел­ладонной. Вставать с постели разрешается на 7-10 день; трудоспособность восстанавливается на 15-20 день.

Оперативное лечение геморроя.

Очень важно установить правильные показания к операции. Они сле­дующие:

1. Внутренний геморрой с выпадением узлов при де­фекации и свободные от нее промежутки.

2. Внутренний геморрой с периодическими воспали­тельными обострениями с выпадением и отеком узлов.

Противопоказаниями к оперативному лечению слу­жат:

1. Гипертоническая болезнь при стойком повыше­нии давления до 170/90 и выше мм ртутного столба.

2. Стенокардия и перенесенный ранее инфаркт миокарда.

Внутренний геморрой с периодическими кровотече­ниями без признаков выпадения, узлов в подавляющем большинстве случаев должен лечиться консервативно.

Следует отметить, что при гипертонической бедезди всякое геморроидальное кровотечение, кроме катастро­фических, является фактором лечебным, благоприятным для общего состояния больного. Оперативное устранение геморроя при гипертонической болезни может при­вести к отягчению основной болезни.

Абсолютным противопоказанием к операции репорт роя является сердечно-легочная недостаточность и дру­гие тяжелые заболевания внутренних органов.

Оперативное лечение геморроя проводится после соответствующей подготовки больного. В течение неде­ли больному назначается проктологический стол. Если больной страдает запорами, проводится подготовка клизмами. Накануне операции больному делается очистительная клизма прохладной кипяченой водой (1 литр), через 30—40 минут она повторяется, утром, в день операции, выполняется третья очистительная клизма.

Операция геморроя производится под местной ане­стезией по А. В. Вишневскому. Кожная круговая блокада выполняется 0,5% раствором новокаина с адрена­лином (4 капли на 100 мл новокаина). Далее из четы­рех точек, после введения в просвет прямой кишки ука­зательного пальца левой руки, производится анестезия параректальной клетчатки. Если анестезия проведена хорошо, сразу же наступает расслабление сфинктера прямой кишки. Положение больного всегда как для гинекологического обследования.

После анестезии сфинктер хорошо растягивается сначала ректальным зеркалом, а затем пальцами рук хирурга (указательным и средним).

Края ануса в четырех симметричных точках захва­тываются зубчатыми клеммами Алиса и сильно растя­гиваются ассистентом в стороны и кверху. Если клемм нет, то можно прошить края ануса в этих точках тол­стым шелком, чтобы ассистент за эти нити растягивал вход в прямую кишку. После растяжения сфинктера прямой кишки внутренние узлы свободно свисают в просвет прямой кишки и легко выводятся за ее пре­делы. Узел захватывается с помощью кривых окончатых зажимов Люэра. Дальнейший ход операции может быть различным.

Оперативных вмешательств предложено достаточно много. Следует указать на операции по Лангенбеку, Склифосовскому, Майлсу, Локарт-Муммери, Субботи­ну, Мартынову, Уайтхеду, Рокицкому.

Наиболее простые в техническом отношении лига­турные методы. Принцип лигатурного метода состоит в том, что захваченный зажимом Люэра геморроидаль­ный узел перевязывается у основания прочной нитью. Операция Склифосовского на этом заканчивается. В дальнейшем узел в связи с нарушением питания некротизируется через 7—8 дней и отпадает. Ранка культи постепенно эпителизируется.

Вторая группа вмешательств предусматривает мо­билизацию основания узла путем циркулярного рассе­чения кожи и слизистой, перевязки основания узла, от­сечения последнего и-погружение перевязанной культи в подкожно-подслизистый слой. Преимущество опера­ции Мартынова состоит в том, что удаляется обречен­ный на некротизацию узел, а культя его покрывается кожно-слизистой складкой.

При появлении сообщений о наличии кавернозных клубочков в геморроидальных узлах на 3, 7 и 11 часах (по отношению к анусу) операцию выполняют сле­дующим образом: захватываются верхушки трех узлов клеммами Алиса. Кожа и слизистая у основания узлов циркулярно надсекается, мобилизуется основание уз­лов; узел лигируется и отсекается. Отступая от одного из краев мобилизованной слизистой и кожи на 0,3-0,5 см рана ушивается с погружением в шов перевязан­ных культей узлов.

При осложненных формах геморроя следует выпол­нять операцию Уайтхеда. Смысл способа состоит в том, что по всему периметру анального отверстия на границе кожи и слизистой последнюю надсекают. Края надсе­ченной слизистой оболочки прямой кишки берут на кро­воостанавливающие зажимы, а образующийся из сли­зистой оболочки цилиндр мобилизуют до 5 см. Затем мобилизованный цилиндр низводятся за пределы ануса и, отсекая по периметру, подшивают слизистую обо­лочку к коже отдельными нитяными швами.

Каким бы способом не производилось удаление ге­морроидальных узлов, операция заканчивается введе­нием в прямую кишку газоотводной трубки, .обернутой тампоном с мазью Вишневского. На первые пять дней назначают препараты, задерживающие стул.