9. Межкишечный абсцесс как осложнение острого аппендицита.

Межкишечные абсцессы, возникающие после аппендэкто-мии по поводу острого деструктивного аппендицита, диагностировать значительно труднее. В начальной стадии клинические симптомы мало выражены: неясно локализованная болезненность при пальпации живота, повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. По мере развития нагноительного процесса в брюшной полости можно пропальпи-ровать болезненный инфильтрат, нередко спаянный с брюшной стенкой, иногда удается определить флуктуацию. Общее состояние больного ухудшается, нарастают явления интоксикации, появляются местные симптомы раздражения брюшины. В этой стадии заболевания показано оперативное вмешательство, а оперативный доступ ii техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к брюшной стенке.

10. Классификация заболеваний щитовидной железы.

Принята следующая классификация заболевании щитовидной железы:

1. Эндемический зоб (эндемическая зобная болезнь) с разделением:

а) по форме увеличения щитовидной железы—диффузный, узловой, смешанный;

б) по степени увеличения щитовидной железы—I, II, III, IV, V;

в) по функциональному состоянию— эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и гипотиреоидный с признаками кретинизма.

2. Спорадический зоб с тем же разделением, что и эндемический.

3. Токсический зоб (тиреотоксикоз) с разделением:

а) по форме увеличения щитовидной железы — диффузный, узловой, смешанный (токсическая аденома): б) по степени увеличения щитовидной железы — I, II, III, IV, V;

в) по тяжести тиреотоксикоза—легкая степень, средней тяжести и тяжелая.

4. Гипотнреоз и микседема.

5. Воспалительные заболевания щитовидной железы:

а) острые тиреоидиты (струмиты) — негнойные и гнойные:

б) хронические тиреоидпты — гпгантоклеточный тиреоидит де Кервена—Крайля, тиреоидит деревянистой консистенции (зоб Риделя), лимфоматозный тиреоидит (болезнь Хасимота);

в) редкие воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис и др.), грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк).

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы (рак, метастазирующая аденома, саркома и др.).

7. Повреждения щитовидной железы — открытые и закрытые.

8. Врожденные аномалии щитовидной железы:

а) аплазия и гнпоплазия, сопровождающиеся обычно гипотиреозом или микседемой;

б) эктопии, способные давать начало аберранитным зобам;

в) незаращение язычно-щитовидного протока, дающее начало кистам шеи (в том числе срединным) и свищам.

11. Эндемический зоб. Классификация, этиология, клиника и лечение.

Это заболевание всего организма, которое сопровождается увеличением щитовидной железы. Оно встречается постоянно в определенных географических границах и имеет свои закономерности развития.

Это заболевание известно с древних времен. Однако вопросы этиологии, патогенеза, клиники, профилактики и лечения его и до настоящего времени остаются злободневными.

Эндемический зоб встречается почти во всех странах независимо от времени года, климата илп погоды. Наиболее известные в мире очаги эндемического зоба расположены в высокогорных областях — долинах Альп, Пиренеях, на склонах Гималаев и вдоль Кордильер. Он также часто встречается в районах, лежащих сравнительно невысоко и даже ниже уровня моря.

В настоящее время общеизвестно, что эндемический зоб тесно связан с йодной недостаточностью. Как отмечает А. П. Виноградов, эндемический зоб встречается в “биогеохимических провинциях”, которые характеризуются пониженным содержанием иода в почве, воде, продуктах питания, а вследствие этого и в организме человека. При этом нормальные процессы обмена веществ в организме человека нарушаются в связи с недостаточным синтезом полированных гормонов щитовидной железы (тироксина, трииодтиронина), которые являются главными концентраторами иода.

Закономерности развития эндемического зоба в Советском Союзе раскрыты в обширных научных исследованиях О. В. Николаева, В. С. Левита, А. П. Виноградова, А. И. Асланишвили, С. А. Масумова, А. Т. Лидского и др. Изучению эндемического зоба в Белоруссии посвящены работы Е. В. Корчица, С. М. Мелких, И. Д. Андреева, А. А. Грейман и др.

Эндемический зоб у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и развивается на фоне увеличения щитовидной железы. Особенно часто он наблюдается в период полового созревания, во время менструаций и беременности. На его развитие влияют также неблагоприятные санитарно-гигиеническне условия.

Увеличение щитовидной железы (гиперплазия тиреонднои паренхимы), приводящее к возникновению зоба вследствие йодной недостаточности, следует рассматривать как адаптационную (приспособительную) реакцию организма. Если пониженное поступление иода из внешней среды приводит к уменьшению продукции иодированных тиреоидных гормонов, то увеличение числа секретирующих железистых клеток щитовидной железы в известной степени способствует тому, что организм обеспечивается потребным для него количеством этих гормонов.

Однако недостаток иодированных тиреоидных гормонов может обусловливаться не только пониженной концентрацией иода во внешней среде, но и нарушением их образования (биосинтеза) в щитовидной железе.

Нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе в свою очередь может определяться как внешними, так и внутренними факторами. К числу внешних факторов, кроме недостаточного поступления алиментарного иода в организм, относится действие тиреостатических веществ, препятствующих нормальному образованию иодированных тиреоидных гормонов в щитовидной железе, которые содержатся в природе, а также образуются иногда в процессах производственной деятельности человека. К тнреостатическим веществам необходимо отнести тиоционаты.

Иногда иод, попадающий в организм, под воздействием ингибиторов оказывается в форме, не доступной для всасывания.

Ингибиторы (от лат. слова inhibere — останавливать, сдерживать) — вещества, останавливающие, тормозящие, подавляющие какие-либо биохимические реакции, лежащие в основе различных биологических процессов.

Такие тормозящие условия создаются при повышенном содержании в воде и почве гуминовых веществ, которые являются ингибиторами иода. Вследствие этого в некоторых местностях, особенно болотистых, несмотря на то что абсолютная концентрация иода в среде держится в пределах нормы, ощущается относительная йодная недостаточность, следствием чего оказывается возникновение более или менее выраженной эндемии зоба.

На развитие эндемического зоба влияет и кальций, так как в очагах наиболее тяжелой зобной эндемии дефицит иода в среде часто сочетается со значительным избытком в ней солей кальция.

В последнее время придают большое значение так называемым добавочным факторам в этиологии и патогенезе эндемического зоба.

При изучении геохимической обстановки в местах эндемического зоба наряду с иодной недостаточностью необходимо учитывать микроэлементный состав воды и продуктов питания, так как в одних и тех же условиях йодная недостаточность может облегчаться или усугубляться в зависимости от количественного содержания тех или иных микроэлементов,

В этиологии эндемического зоба определенное значение придается инфекционно-токсическим факторам. Сочетание иодной недостаточности с желудочно-кишечной инфекцией создает бла-гоприятные условия для развития зоба.

Одним из методов определения увеличения щитовидной железы является ее осмотр во время глотания. При глотании обычно удается определить внешнюю форму, размеры и консистенцию щитовидной железы. Трудно определить размер щитовидной железы при загрудинном расположении зоба. Если поместить больного на валик, подложенный под лопатки при запрокинутой голове, то можно видеть, как загрудинный зоб полностью или частично выходит на переднюю поверхность шеи. Так называемый ныряющий или выскакивающий зоб можно заметить в области шеи при кашле или натуживании.

Симптомы клинического проявления эндемического зоба в основном зависят от места его расположения и величины. Небольшой зоб обычно не влияет на дыхание, но при быстро про-грессирующем росте его могут появиться признаки сдавления трахеи, пищевода, нервов и сосудов шеи. Относительно часто наблюдается смещение трахеи в сторону, противоположную расположению зоба, что можно установить при рентгенологическом исследовании. Чаще всего расстройство дыхания наступает при загрудинном расположении зоба, для которого характерно нарастание одышки при повороте головы. При расположении зоба в заднем средостении может возникнуть дисфагця (нарушение глотания) вследствие давления на пищевод.

Быстрое увеличение эндемического зоба может наступить в результате кровоизлияния в полость узла, заполнения кистозных полостей коллоидной жидкостью или злокачественного превращения зоба.

Давление со стороны растущего зоба на сосуды приводит к выраженным расстройствам кровообращения шеи и головы, к расширению и наполнению подкожных вен шеи и верхней части груди. Может появиться одутловатость и цианоз лица, а также ощущение прилива крови к голове. Если давление растущего зоба распространяется на возвратные нервы, то возникает охриплость голоса.

Основной обмен при эндемическом зобе в большинстве случаев не изменен, поэтому он рассматривается как эутиреоидный.

Углубленное и тщательное обследование больных эндемическим зобом выявляет ряд общих расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой и половой систем. Отмечается гипотония и как ее следствие повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение.

Чаще всего эндемический зоб развивается медленно и постепенно, однако под воздействием некоторых факторов (нервное перенапряжение, перемена места жительства, характера работы, полученные травмы, роды, аборт, лактация) может ускориться прогрессирование заболевания.

Эндемический зоб может перейти из эутиреоидной формы в гипертиреоидную, дать кровоизлияния в паренхиму щитовидной железы (в кисты или узлы), перейти в злокачественную форму (чаще всего в рак щитовидной железы).

Для борьбы с зобом необходимо проводить: общие санитарно-гигиенические оздоровительные мероприятия, специфическую профилактику с помощью йодированной поваренной соли, дачу в организованных коллективах полированных таблеток (антиструмин); лечение— консервативное и оперативное.

Общеоздоровительные санитарно-гигиенические мероприятия заключаются в создании благоприятных условии жизни и работы. Полноценное питание в соответствии с физиологическими потребностями человека входит в общую систему гигиенических мероприятии, имеющих важное значение в профилактике эндемического зоба. Дефекты в питании способствуют проявлению действия специфического струмогенного фактора, т. е. йодной недостаточности.

Йодную профилактику эндемического зоба необходимо проводить всюду, где выявлены эндемическое увеличение щитовидной железы и эндемический зоб. Так, в СССР на 1 т соли добавляют 25 г ноднда калия. При этом производство, упаковка, перевозка и хранение (в сухом виде) соли должны обеспечить постоянство состава и гарантию от потерь иода.

Кроме специфической профилактики полированной поваренной солью, применяют профилактику йодистыми таблетками — антнструмином, который следует принимать по таблетке 1 раз в день (одна таблетка содержит 1 мг иодида калия).

Групповая профилактика эндемического зоба антиструмином необходима и в детских учреждениях.

Полирование школьников проводят врачи или специально подготовленные медицинские сестры под контролем врача. Такой же профилактике подлежат и дети дошкольного возраста в детских садах и яслях. Родители детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, должны заботиться о систематическом полировании организма ребенка.

Консервативное терапевтическое лечение эндемического зоба проводят преимущественно в ранних стадиях заболевания при диффузных формах зоба, особенно в детском и молодом возрасте. Это лечение можно считать как предоперационную подготовку при наличии узлового зоба у лиц, которым показано хирургическое лечение.

Наиболее обоснован и эффективен метод лечения эндемического зоба гормонами щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) или соответствующим гормональным препаратом — тиреоидином.

Лечение тиреоидином начинают с малых доз (по 0,025 г 2 раза в день), затем под врачебным контролем дозу постепенно увеличивают, доводя ее до 0,05—0,1 г 2 раза в день. После получения клинического эффекта лечебную дозу снижают, оставляя на длительный срок поддерживающие дозы.

Результаты терапевтического лечения эндемического зоба тиреоидином обычно проявляются в первые 2—3 месяца. Особенно эффективно применение тиреоидина при диффузных формах зоба.

Учитывая возможность злокачественного превращения узловых форм эндемического зоба, терапия их тиреоидином не должна быть длительной, а при отсутствии эффекта необходимо рекомендовать хирургическое лечение.

Применять тиреоидин лицам пожилого возраста следует с большой осторожностью при наличии у них нарушении сердечно-сосудистой деятельности, так как возможно возникновение или усиление коронарной недостаточности.

Хирургическое лечение диффузного эндемического зоба показано при появлении признаков сдавления органов шеи (нарушение дыхания, глотания и Др.), что чаще наблюдается при больших размерах зоба.

Хирургическому лечению подлежат все узловые и смешанные формы эндемического зоба, так как они не поддаются терапевтическому лечению.

Абсолютно срочными являются операции по поводу узлового зоба, подозрительного в отношении злокачественного перерождения.