6. Острый аппендицит у стариков и детей. Особенности клиники, дифференциальная диагностика и лечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

“...Чем больше видишь аппендициты, тем больше убеждаешься в разнообразии форм, локализации и проявлений его”, — писал в 1926 году И. И. Греков. Это особенно относится к аппендициту у лиц пожилого и' старческого возраста. Поэтому значительный процент диагностических ошибок, допускаемых при остром аппендиците у пожилых (до 28—30%), и высокая летальность (до 3%) настойчиво требуют улучшения диагностики и лечения этого заболевания, тем более, что частота аппендицита у лиц старше 50 лет составляет 9— 13%, а число больных из года в год продолжает увеличиваться.

Большинство больных поступает в клинику с диагнозом острый аппендицит; ошибка в диагнозе отмечается у 16,5%. Женщины (63%) преобладают над мужчинами (37%), что объясняется преобладанием женщин среди пожилых и стариков.

В течение первых суток от начала заболевания поступает только 53,7%, а остальные доставляются в клинику значительно позже, нередко с тяжелыми осложнениями ив крайне тяжелом состоянии. Для сравнения скажем, что большинство больных более молодого возраста (75%), поступает в течение первых суток.

Основной причиной поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста является атипичность течения острого аппендицита, слабая выраженность симптомов, трудности диагностики и дифференциальной диагностики, поздняя обращаемость больных и тактические ошибки врачей. Только половина больных, поступивших в клинику с острым аппендицитом, оперированы в первые два часа, остальные — значительно позже. Это еще раз доказывает, что клиника острого аппендицита часто плохо выражена, не отчетлива.

В основе поздней госпитализации больных лежит поздняя (66,6%) обращаемость больных за врачебной помощью, связанная с малой выраженностью болевых симптомов и боязнью операции; почти 9% больных отказываются от операции.

Еще в 30-х годах текущего столетия высказывались мысли о необходимости выделения острого аппендицита у пожилых и стариков в отдельную клиническую форму, так как существует целый ряд особенностей и своеобразия клинической картины в этом возрасте.

Осматривая больного с подозрением на острый аппендицит, нужно внимательно проанализировать те скудные субъективные и объективные данные, которые удается получить, и тщательно оценить значимость каждого из них, с учетом наличия у больного возрастных и сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что пожилые пациенты терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических, имеющихся у этой категории больных. Может создаться впечатление, что симптоматики острого аппендицита у пожилых и старых людей нет. Это отнюдь не так.

У большинства больных, в той или иной степени, выражен болевой синдром; 50% больных отмечают боли по всему животу, 39%—в правой подвздошной области, 3%—внизу живота; у 13% отмечается тошнота и рвота.

При обследовании больных в 68% определяется локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, у 17% —по всей правой подвздошной области, у 13%—в нижней половине живота, у 2%— по всему животу. У 76% четко определяется напряжение мышц в правой подвздошной области, у большинства выявляется симптом раздражения брюшины. Не-смотря на преобладание деструктивных форм острого аппендицита, у 42% больных температура остается нормальной; у 45% остается без изменений пульс; у 26%—число лейкоцитов не превышает 8 г/л, тогда как у молодых больных эти показатели имеют специфи-ческие изменения.

Ценность лабораторных данных при остром аппендиците общеизвестна. У больных пожилого и старческого возраста они имеют ряд особенностей, знание которых облегчит вам диагностику. Эта группа больных склонна к лейкопении (4—4,5 г/л), причем чем тяжелее морфологические изменения в отростке, тем чаще она наблюдается. Лейкопения при остром аппендиците, осо-бенно у пожилых, указывает на то, что эти больные нуждаются в специальной терапии (переливание плазмы, крови и т. д.).

В то же время большое диагностическое значение у пожилых, особенно с небольшим лейкоцитозом, приобретает сдвиг лейкоцитарной формулы, который отмечается у 60% больных, большей частью за счет увеличения числа нейтрофилов (до 80—90%), при незначи-тельном увеличении палочкоядерных лейкоцитов (6— 9%).

Такие клинические проявления острого аппендицита у пожилых имеют под собой, довольно четкую патогенетическую основу. Считают, что различные формы воспаления могут развиться в отростке как последовательно, так и самостоятельно на почве тромбоза или рефлекторных спазмов сосудов брыжейки или стенки самого отростка, что подтверждается появлением деструктивных форм острого аппендицита уже в ранние сроки от начала заболевания.

Представляет интерес сопоставление форм аппендицита у больных пожилого и старческого возраста с молодыми людьми.

Анализ этих данных выявляет отчетливое преобладание деструктивных форм острого аппендицита (76%) у пожилых в отличие от больных молодого возраста, где эти формы составляют 56%.

У больных пожилого возраста течение острого аппендицита очень рано осложняется развитием перитонита, который отмечается у 34% больных, причем у 22% он бывает местным, у 6,5% —диффузным, у 4%— разлитым. Можно отметить, что каждый второй больной старше 70 лет оперируется с перитонитом, причем преобладают мужчины (55%).

В связи с атипичностью течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста,' частным несоответствием .клинической картины морфологическим изменениям в отростке диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых. Ошибочный диагноз у пожилых больных на догоспитальном этапе составляет 24,5%; а в 3% наблюдений ошибка допускается в условиях стационара.

Еще в 1935 году С. С. Юдин указывал, что острый аппендицит у стариков часто протекает как острая кишечная непроходимость, особенно в. запущенных случаях, осложненных перитонитом. Кроме того, у пожилых часто ошибочно ставятся диагнозы гастроэнтероколита, опухоли кишечника, острого холецистита, панкреатита, почечной колики и т. д.

Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых больных, Так сахарный диабет накладывает явный отпечаток на клинику острого аппендицита — в пораженном органе возникают более выраженные деструктивные изменения, сопровождающиеся менее четкими клиническими проявлениями. Сахарный диабет любой степени осложняет течение послеоперационного периода.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек также. меняют клиническую картину заболевания, выводят из состояния равновесия эти системы и органы, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение после-операционного периода.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Острым аппендицитом болеют дети всех возрастов, но чаще старше семи лет. Диагностика его у детей намного сложнее, чем у взрослых, что связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

У детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7—8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические свойства брюшины у детей недостаточно развита и сопротивляемость их к инфекции понижена. Воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в первую половину суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации.

Клиническая картина острого аппендицита у детей первых дет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше уебенок, тем атипичнее протекает острый аппендицит.

У детей младшего возраста заболевание начинается остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильных болей в животе, вывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболева-кия — частый жидкий стул. Температура повышена до 38,5— 39,5 °С, пульс частый, соответствует температуре. Язык обложен, влажный.

Сопротивление осмотру, низкие сознательно-волевые качества ребенка затрудняют обследование, поэтому необходимые данные могут быть получены во время сна или после хлорал-гидратной клизмочки. Боль и мышечное напряжение у спящего ребенка, страдающего острым аппендицитом, сохраняются.

О наличии боли в правой подвздошной области можно судить на основании симптома “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка), а также симптома “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой половины беспокойство усиливается, и ребенок своими руками отталкивает руку врача).

У детей старше семи лет выявляется типичная картина острого аппендицита. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет значительные трудности. Чаще всего ее не-обходимо проводить с глистной инвазией, острым воспалением мезентериальиых лимфатических узлов, инвагинацией, инфекционными заболеваниями (грипп, дизентерия, брюшной тиф, корь, скарлатина), острыми желудочно-кишечными заболеваниями, заболеваниями мочевой системы (пиелиты, пиелоцисти-ты, почечнокаменная болезнь), воспалительными процессами в брюшной полости неаппендикулярного происхождения (диплококковый перитонит, острый холецистит), ревматизмом, геморрагическим хапилляротоксикозом (болезнью Шенлейна — Геноха).

Глистная инвазия. Характеризуется сильными схваткообразными болями в животе, обычно в области пупка. При пальпации живот мягкий, безболезненный, в некоторых случаях прощупывается колбасовидное образование с гладкой поверхностью—петля подвздошной кишки, заполненная аскаридами. Указание в анамнезе на аскаридоз, эозинофилия в крови являются дополнительными данными, позволяющими подтвердить глистную инвазию.

Острый мезентериальныи лимфаденит. Заболевание детского и подросткового возраста, начинается внезапной болью внизу живота и в области пупка, которая затем локализуется в правой подвздошной области, без иррадиации. Повышается температура (иногда до 39—40°С), пульс соответствует темпера-туре, дыхание учащено. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При пальпации болезненность локализуется несколько выше и кнутри от илеоцекальной области. Симптом Штернберга положительный — наблюдается болезненность при пальпации по ходу брыжейки тонкого кишечника, т. е. по линии, идущей от правой подвздошной области к левому подреберью.

Положительный симптом перемещения болевой точки из правой половины брюшной полости в левую появляется после того, как больной минуту полежит на левом боку.

Для острого мезентериального лимфаденита характерны следующие моменты:

1) наличие свежей инфекции верхних дыхательных путей в качестве сопутствующего или недавно пере-несенного заболевания;

2) инфекционный характер всего процесса с выраженными особенностями его проявления (высокая температура, лейкоцитоз, herpes labialis) в большинстве случаев, однако при соответствии пульса и температуры и общем удовлетворительном виде больного.

При лапаротомии (чаще всего с диагнозом “острый аппендицит”) в брюшной полости обнаруживаются светлый или слегка геморрагический выпот и увеличенные воспалительные лим-фатические узлы в области илеоцекального угла и в других отделах брыжейки тонкого кишечника. Червеобразный отросток при этом часто вторично изменен.

В целях подтверждения диагноза острого мезентериального лимфаденита обязательно следует взять лимфатический узел для биопсин и произвести посев выпота для бактериологического исследования. В корень брыжейки тонкого кишечника, а также в свободную брюшную, полость необходимо ввести антибиотики (пенициллин и стрептомицин на 0,25 % растворе новокаина).

Инвагинация кишечника (особенно его илеоцекального угла).

Это один из наиболее часто встречающихся видов непроходимости у детей, которую надо дифференцировать от острого аппендицита.

Для илеоцекальной инвагинации характерны сильные схваткообразные боли в животе, внезапное, реже постепенное начало заболевания. Дети ведут себя крайне беспокойно. При пальпации живот мягкий, в правой подвздошной области можно прощупать инвагинационный цилиндр, перемещающийся по просвету толстой кишки. Рвота, задержка стула, неотхожде-ние газов, иногда жидкий стул с примесью крови и слизи в кале, может быть выделение крови из анального отверстия без кала, положительный симптом Валя.

Грипп.

В подавляющем большинстве наблюдений сопровождается высокой температурой, катаром верхних дыхательных путей, головной болью, уртикарными кожными высыпаниями. При гриппе боль локализуется или в области пупка, или вообще не имеет определенной локализации, отсутствует мышечное напряжение, нередко наблюдается гиперестезия кожи, отсутствует лейкоцитоз и даже наблюдается лейкопения.

Дизентерия.

В первый день данной болезни характерны жидкий стул зеленоватой окраски с примесью крови, рвота, боли в животе. Общее состояние ребенка тяжелое, высокая температура, живот запавший, болезненный слева, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Боли непостоянные, носят характер спастических, наблюдаются тенезмы. Картина крови чаще нормальная.

Брюшной тиф.

Вначале заболевание характеризуется упорными головными болями. По всему животу распространяются боли, носящие неопределенный характер, отсутствует мышечное напряжение, в крови лейкопения. Однако следует помнить, что брюшнотифозные язвы могут вызывать прободение в терминальном отделе подвздошной кишки, и в этом случае требуется экстренная лапаротомия.

Корь и скарлатина.

Болезненность в правой подвздошной области при данных заболеваниях — явление нередкое. Она связана с поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка наряду с поражением других отделов лимфатической системы в продромальном периоде. На этом фоне может развиться острый аппендицит. Если боли в правой подвздошной области стойкие или нарастают при раздражении брюшины, то необходимо оперативное вмешательство.

Диплококковый (пневмококковый) перитонит.

Начинается внезапно и бурно, резкими болями в животе, рвотой, иногда поносом, повышением температуры до 39—40 °С. Общее состояние ребенка бывает тяжелое. Он истощен, беспокоен, иногда находится в бессознательном состоянии, бредит. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

При обследовании передней брюшной стенки определяется разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области.

При пневмококковом перитоните исследование крови дает высокий лейкоцитоз. В ряде наблюдений до развития пневмококкового перитонита в анамнезе отмечают гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживают диплококк.

Ревматический перитонит.

А. И. Ленюшкин, Л. А. Ворохобов, С. Р. Слуцкая (1964) указывают, что острый аппендицит необходимо дифференцировать с ревматическим перитонитом. Последний чаще всего развивается на фоне приступа ревматизма, но может предшествовать проявлениям его активной фазы. В таких случаях заболевание начинается остро, с высокой температуры, приступообразных болей в животе с локализацией в правой подвздошной области или в области пупка, часто с тошнотой и рвотой. Отмечается напряжение мышц живота, иногда задержка стула.

Однако при ревматизме боли между приступами исчезают, самочувствие больного удовлетворительное, поверхностная пальпация более болезненна, чем глубокая, наблюдается несо-ответствие между общим состоянием ребенка и обилием жалоб. В числе жалоб, характерных для ревматизма, боли в суставах.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Геноха). Кишечная форма этой болезни может симулировать клинику острого аппендицита. Однако при геморрагическом ка-пилляротоксикозе во время подробного анамнеза можно выяснить, что у больного в прошлом имелись кожные кровоизлияния, следы которых в большинстве наблюдений можно увидеть при более внимательном осмотре кожи больного, иногда в кале кровь, боли в животе нелокализованные, разлитые, температура нормальная, гиперлейкоцитоз отсутствует.

Исключив острый аппендицит, при геморрагическом капил-ляротоксикозе нельзя исключать некроз кишечника на отдельном участке. При нарастании боли в животе, симптомов раздражения брюшины, явлений кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

В первые два-три месяца беременности острый аппендицит протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности его диагностика может представить некоторые труд-ности. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху увеличенной маткой, что создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита и заболеваний желчных путей и правой почки.

При обследовании живота беременная находится в положе-рии на левом боку (матка при этом смещается влево и правая подвздошная область освобождается для пальпации).

Острый аппендицит у беременных женщин начинается внезапно. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе живота. Редко бывает положительным, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение мышц передней брюшной стенки. Реже выявляются и симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Лейкоцитоз незначительно повышен или нормальный, более постоянен сдвиг лейкоцитной формулы влево.

При клинической картине острого аппендицита показана срочная операция — аппендэктомия.