2. Ошибки и опасности при диагностике и лечении острого аппендицита.

Исполнилось более 100 лет с момента внедрения в клиническую практику операции аппендэктомии. Накоплен колоссальный клинический опыт, но тем не менее хирурги все еще продолжают совершать ошибки и искать новые пути преодоления их и совершенствовать способы лечения. Не будем задерживать внимания на выполнении типичной операции, а остановимся на хирургическом пособии при осложненном аппендиците и при его развитии у стариков и беременных женщин.

Большое значение для предупреждения ошибок имеет правильное, методичное обследование правой подвздошной области в ходе операции. Обследование слепой кишки представляет определенные трудности, связанные с распознаванием воспалительных псевдоопухолей и раков слепой кишки. Стаз слепой кишки, близость червеобразного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза, широкий просвет кишки, позволяющий опухоли бессимптомно развиваться, настолько затрудняют диагностику, что даже биопсия иногда оказывается неубедительной.

Характерные морфологические признаки поражения червеобразного отростка распознаются легко. Однако, есть случаи, когда отросток, находясь в контакте с септическим выпотом другого происхождения (перфоративная язва, дивертикул, Меккеля, острая фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый аднексит), приобретает ложновоспалителышй вид. В результате такой ошибки выполняется аппендэктомия, которая как таковая не является такой уж рискованной, а может быть и даже малообоснованной, но главное она может привести к осложнениям в пользу тех заболеваний, которые она прикрывает. Если изменения в отростке кажутся нам мало убедительными и если нет оснований предполагать повреждений более отдаленных органов (прободная язва, острый холецистит), нужно проверить область гениталий, 80 см терминального отдела подвздошной кишки. Это нужно делать не всегда, так как если изменения отростка явные, то это может привести к инфицированию других, здоровых отделов брюшной полости.

Вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильтрата производят, как правило, под общим обезболиванием, разрезом Волковича—Дьяконова. Этот доступ хорош при наиболее часто встречающихся боковых пристеночных и заднепристеночных внутрибрюшинных абсцессах. Разрез только должен быть немного смещен ближе к подвздошной кости.

При переднем пристеночном и подпеченочном абсцессе разрез выполняется над пальпируемым абсцессом. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого, тоже тупо, несколько расширяют образовавшееся отверстие и проникают в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона. Всегда следует установить тампон вне основной раны, через контр апертуру. Дренажная рана не должна быть узкой и сдавливать тампон; тампон нужно установить в функционально выгодном положении. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать, а тем более извлекать ранее 5—6 дня после операции, до сформирования прочного дренажного канала.

Боковой пристеночный абсцесс может быть вскрыт без рассечения брюшины. После ее обнажения пальцем тупо продвигаются в сторону боковой стенки живота я далее вглубь в забрюшинную клетчатку. Дренирование в этом случае и при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении абсцесса выполняются через контрапертуру в поясничной области.

Следует помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата, даже если это произошло ошибочно, ни в коем случае нельзя стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне естественное желание удалить деструктивно измененный отросток. Поиски его в гнойной ране среди инфильтрированных и легко ранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища.

Если все-таки аппендэктомия выполняется “ошибочно” или вынужденно (самоампутация отростка, зияющая культя отростка и т. д.), то необходимо помнить, что воспалительные некротические изменения основания червеобразного отростка, купола слепой кишки требуют нестандартных методов операций — прошивание культи отростка, погружение ее отдельными швами (способ Русанова); адекватная перитонизация “трудной” культи отростка и поврежденной или измененной стенки слепой кишки должна остаться ведущим принципом при нетипичных вариантах аппендэктомии. Экстраперитонизация слепой кишки с цекооментопексией целесообразна по особым, показаниям и в редких случаях деструкции забрюшинного пространства и забрюшинного отдела слепой кишки в сочетании с забрюшинной флегмоной.

В ряде случаев, особенно при тазовом и частично левостороннем расположении отростка, послеоперационная рана становится “мала”, не позволяет вывести в рану переднюю стенку слепой кишки, отросток; полноценно выполнить ревизию и санацию брюшной полости. В этих случаях хирург вынужден расширить рану, то есть выполнить операцию Вейра—Риделя: разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота с оттягиванием мышцы в медиальном направлении.

Говоря о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем еще о двух моментах. Первый касается способа обработки культи отростка. Ростовцев предлагает после отсечения отростка коагулировать слизистую культи, вворачивать ее внутрь кишки и. погружать кисетным швом; Фовлер пересекает отросток термокаутером и неперевязанную культю погружает в кисетный шов.

Второй момент. Довольно часто при аппендэктомии по поводу воспаления отростка на операции обна-руживают подвижную слепую кишку. Из большого числа операций наиболее проста операция Вира и В.Н. Розанова: брыжейку слепой кишки подшивают матрацными швами к задней брюшной стенке.

В послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу аппендикулярного инфильтрата, назначается массивная дезинтоксикационная терапия, антибиотики направленного действия. Успешно применяется парентеральное введение протеолитических ферментов.

При выписке больному настоятельно рекомендуют повторную госпитализацию для аппендэктомии через 6 месяцев после выписки, так как остатки подвергшегося деструкции отростка служат причиной частых рецидивов острого аппендицита. Так же поступают и в тех случаях, когда аппендикулярный - инфильтрат рассасывается при чисто консервативной терапии, но здесь сроки уменьшаются до 3—4 месяцев.

Хирургическое лечение гнойников малого таза начинается с момента появления флюктуации. У женщин вскрытие его производится через задний свод влагалища; у мужчин — через переднюю стенку прямой КИШКУ. Обезболивание общее. Положение больного как для операции геморроя. Задний проход раскрывается широко прямокишечными зеркалами. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. В зоне флюктуации, определяемой пальцем, производят с помощью толстой иглы пункцию. Появление гноя свидетельствует о точности попадания в полость гнойника. Не извлекая иглы и строго по ней производят рассечение слизистой прямой кишки длиной 1,5—2,0 см в продольном направлении. В полость вводится резиновая трубка достаточно большого диаметра, через которую производится санация полости гнойника раствором антисептика. Трубка обязательно фик-сируется к слизистой оболочке одним кетгутовым швом и оставляется в просвете гнойника на 4—5 дней, для повторных санаций полости. Парентерально назначаются антибиотики, протеолитические ферменты (хемопоин 50 мг— 5 дней), на 3—4 дня задерживается стул. (настойка опия по 5—8 капель 3 раза в день), в последующем стул вызывается слабительными, но не клизмами. У женщин операция выполняется в такой же последовательности, но через задний свод влагалища. Вскрытие поддиафрагмальных гнойников—тяжелое оперативное вмешательство. В связи с этим операцию предпринимают не сразу после установки диагноза, а через 1—2 дня после интенсивной подготовки: трансфузий крови, плазмы, гидролизатов, неокомпенсана, гемодеза, сорбитола. Обезболивание общее. Для вскрытия поддиафрагмальных гнойников предлагается два доступа: чрез- и внеплевральный. И в том и в другом случае рассекается диафрагма, которая до вскрытия гнойника фиксируется к плевре.

При чрезплевральном доступе в положении на левом боку проводится разрез по ходу 8—9 межреберий от лопаточной до передне-подмышечной линии. Затем выполняется резекция обнаженного ребра. Синус, в случае поддиафрагмального абсцесса, как правило, облитерирован. Париетальная плевра плотна на ощупь, белесовата, не видна экскурсия края легкого. Предварительно производится пункция толстой иглой в зоне флюктуации, и после получения гноя по игле производится разрез диафрагмы длиной 4—5 см, выполняется пальцевая ревизия и опорожнение полости гнойника, санация его и введение 1—2 тампонов с мазью Вишневского и трубки для орошения полости растворами антибиотиков и антисептиков. Трубка и тампоны фиксируются кетгутовыми швами к диафрагме. Рана не зашивается или на края ее накладываются провизорные швы. Внеплевральные доступы технически намного труднее и должны выполняться только опытными хирургами. Внеплевральные доступы могут быть задними и боковыми и сопровождаться вскрытием брюшной полости. Несмотря на их сложность больные переносят эти вмешательства легче, поскольку плевральная полость не вскрывается и сохраняется полноценное дыхание.

Вскрытие межкишечных абсцессов производится по-разному, что вызвано их локализацией и степенью сформирования. Обезболивание лучше общее. Разрез выполняется над пальпируемым гнойником. Лучший вариант для больного, когда стенка абсцесса припаялась к передней брюшной стенке; в этом случае брюшная полость не вскрывается, полость гнойника обрабатывается по общим правилам. Если такого отграничения нет, а оперировать нужно, то вскрытие гнойника производится внутрибрюшинно, а операция завершается как при вскрытии аппендикулярного инфильтрата. А При наличии, острого аппендицита у пожилых и стариков наша тактика должна определяться высказыванием Д. А. Арапова: “Показания к операции расширяются прямо пропорционально увеличению возраста больных”. Возраст больных не является при остром аппендиците противопоказанием к операции, напротив необходимо шире ставить показания к операции при остром аппендиците у пожилых, чем у молодых, и выполнять ее нужно в ранние сроки, исходя из особенностей клиники и течения острого аппендицита.

При наличии острого аппендицита у пожилых должны приниматься во внимание ослабленность организма, наличие сопутствующих заболеваний и общее снижение реактивности организма. Поэтому при оперативном лечении таких больных нужно помнить о необходимости обязательной предоперационной подготовки в течение 1—2 часов (кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины).

Сама операция у пожилых больных должна быть максимально анатомичной и щадящей, непродолжительной (широкий доступ, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз). Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнения, то больных лучше оперировать в первые 3—6 часов от момента поступления. Больных пожилого и старческого возраста с сомнительным диагнозом лучше тоже прооперировать, учитывая атипичность, слабую выраженность симптомов острого аппендицита и быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет, где лучше придерживаться выжидательной тактики, оставляя больных под “вооруженным” наблюдением.

Большинство хирургов при операции у пожилых и стариков отдают предпочтение местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, как наиболее простой, безопасной и достаточной.

У некоторых больных пожилого и старческого возраста аппендэктомия производится с определенными техническими трудностями, которые связаны .с наличием обильного жирового слоя на вредней брюшной стенке, сравнительно частым атипичным расположением отростка, преобладанием тяжелых, деструктивных форм острого аппендицита, нередко с наличием старых рубцовых и спаечных процессов в илеоцекальном углу. В этих случаях местное обезболивание может оказаться недостаточным. В такой ситуации показан интубационный эфирно-кислородный - наркоз. Больные пожилого и старческого возраста требуют пристального внимания и специального ухода в послеоперационном периоде: дыха-тельная гимнастика, раннее движение в постели, кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины, антикоагулянты и т. д. Нужно помнить, что больные этой группы плохо переносят наркотические препараты, очень чувствительны к кровопотере и кислородному голоданию.

Несколько подробнее о применении антикоагулянтов, поскольку тромбоэмболические осложнения у пожилых и стариков относительно часты, поэтому, применение антикоагулянтов у них не только оправдано, но прямо показано, так как в послеоперационном периоде у них увеличивается содержание фибриногена, фибрина и отмечается повышение фибринолитической активности крови. Методика применения антикоагулянтов зависит от формы аппендицита. При простом аппендиците назначаются антикоагулянты непрямого действия: синкумар, пелентан. К седьмым суткам отмечается нормализация биохимических показателей. При деструктивном аппендиците вначале назначается в обычных дозах (2500 ед.) гепарин, который затем заменяется антикоагулянтами непрямого действия. Проводится и неспеци-фическая профилактика: раннее вставание, активные движения в постели, дыхательная гимнастика, массаж туловища и голеней, бинтование конечностей при наличии варикозной болезни.

Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста являются (в порядке частоты): нагноение раны, пневмонии, осложнения со стороны брюшной полости — перитонит, гнойники, инфильтраты, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При своевременном распознавании с ними удается достаточно легко справиться методами, мало отличающимися от обычно применяемых у других больных после аппендэктомии.

Хирургическое лечение острого аппендицита у беременных задача более трудная в силу приведенных выше положений. Трудности возникают с выбором обезболивания, доступом, манипуляциями в брюшной полости, завершением операции и ведением послеоперационного периода. Выбор метода обезболивания у беременных осложнен тем, что здесь приходится учитывать его безопасность не только для больной, но и для плода. К сожалению большинство существующих методов общего и местного обезболивания у беременных не являются совершенными, ибо частота послеоперационных осложнений и, прежде всего, преждевременных прерываний беременности, на которой несомненно сказываются методы обезболивания, остается высокой: 5,7—26,1%.

Хотелось бы подчеркнуть очень важное в практическом отношении положение: оптимальнее будет, если вопрос о выборе обезболивания, показаний к операции, объем предоперационной подготовки и выбор доступа будет решен коллегиально хирургом, анастезиологом и акушером. Суммируя большой опыт этих специалистов, можно заключить, что лучшим методом обезболивания у беременных является местная анастезия с потенцированием и наркозом закисью азота, что не оказывает вредного влияния на последующее течение беременности и развитие плода.

В вопросе выбора операционного доступа при аппендэктомиях у беременных нет единого мнения. Пара-ректальный разрез, как дающий более широкий доступ, в то же время не является лучшим, поскольку червеобразный отросток смещается беременной маткой. Выбор операционного доступа к слепой кишке и червеобразному отростку у беременных должен быть строго индивидуален и зависит от сроков беременности. В первую половину беременности, то есть до 20 недель, хороший доступ дает обычный косой разрез по Волковичу—Дьяконову. С 21 до 32 недели беременности наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, проводимый по кожной складке выше на 3—4 см передневерхней подвздошной ости. При беременности 38—40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4—5 см ниже правого подреберья.

Важное значение при операции имеет положение больной на операционном столе. При беременности до 20 недель вполне удовлетворяет обычное положение больной с небольшим наклоном стола влево. С увеличением сроков беременности наклон должен увеличиваться. В последние месяцы беременности больную сразу же следует укладывать на левый бок. В этом положении матка в силу своей тяжести отклоняется влево и открывает тем самым более свободный доступ к слепой кишке.

Методика разъединения спаек между червеобразным отростком и окружающими тканями должна прежде всего отвечать задаче минимальной травматизации матки. Разъединение спаек лучше всего, производить острым путем после введения в них новокаина. Полезно ввести 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками забрюшинно и 2—5 мл в брыжейку отростка.

Если у небеременной при обработке, культи отростка возможно применение различных вариантов, то у -беременных погружение перевязанной культи в кисетный шов является обязательным.

С большой осторожностью необходимо относиться к дренированию и тем более тампонированию брюшной полости у беременных. Только в случаях крайней необходимости, по строгим показаниям, прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом является дренирование брюшной полости ниппельным дренажом для подведения антибиотиков. Эти меры предосторожности избираются для исключения раздражения стенки беременной матки, что может привести к преждевременным родам.

Широкое применение антибиотиков у беременных в комплексном лечении острого аппендицита в значительной мере обусловило .уменьшение числа послеоперационных осложнений и снизило летальность матери и плода. Вместе с тем, с накоплением опыта, стали выявляться и отрицательные моменты и недостаточная терапевтическая эффективность, а в отдельных наблюдениях—наличие побочного действия на организм беременной антибиотиков в виде развития дисбактериоза, стоматитов, дерматитов, эозинофилии и других аллергических состояний. При правильной организации лечения больных при остром аппендиците до выяснения результатов бактериального исследования, внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно следует применять комбинации антибиотиков и в первую очередь сочетание стрептомицина и левомицетина, как наиболее эффективных при данной патологии. Одной из главнейших задач, которую приходится решать хирургу и акушеру при аппендиците у беременных, является предупреждение преждевременных родов. Причины прерывания беременности разнообразны. Это и переход воспаления на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую связку; увеличение общего со-держания эстрогенов после операции, которые активно влияют на нормальное развитие беременности; ряд других гуморальных сдвигов. Поэтому в послеоперационном периоде беременным, перенесшим аппендэктомию, для профилактики и предупреждения преждевременных родов показано назначение активных движений, дыхательной гимнастики с более поздним активным. подъемом больной (на 4—5 сутки), назначение 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора прогестерона, 2—3 раза в день микроклизмы с опием и бромом, по показаниям промедол или .морфин. Такая комплексная терапия проводится в течение 4—5 суток после операции. При возникновении болезненных схваток показано выполнение двусторонней паранефральной блокады, введение 1 мл 2,5% раствора аминазина. Снижение доз прогестерона проводится постепенно (сначала по одной инъекции в день, а затем — через день).

Другими осложнениями послеоперационного периода у беременных являются тошнота и рвота, парез кишечника и задержка мочеиспускания. Это говорит о неустойчивости компенсаторных возможностей у беременных и заставляет более тщательно проводить у них профилактические и лечебные мероприятия. Сказанное не значит, что другие осложнения у беременных, присущие осложнениям после аппендэктомии, не возникают. Они также имеют место и их лечение проводится общепринятыми методами.