21. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи

К диафрагмальным грыжам относятся перемещения внутренних органов живота и забрюшинного пространства в грудную полость через врожденные или образовавшиеся в процессе жизни дефекты диафрагмы. Они относятся к внутренним грыжам и вследствие малосимптомного течения трудно диагностируются или протекают под другим диагнозом.

Классификация:

Грыжи собственно диафрагмы

1 Врожденные:

-реберно-позвоночного отдела

-грудино- реберного отдела

-купола диафрагмы

-аплазия диафрагмы

2 Травматические

3 Релаксация диафрагмы

Грыжи естественных отверстий диафрагмы

1 Пищеводного

2 Короткий пищевод

3 Параээофагеальные

Этиопатогенез;

-врожденное недоразвитие диафрагмы

-родовая травма

-травматические повреждения диафрагмы

-воспалительные процессы

-инволюционные изменения связок и мышц

Производящий фактор – состояния связанные с повышением внутрибрюшного давления.

Клиника: для грыж собственно диафрагмы характерны:

1 Кардиореспираторные симптомы

2 Гастроинтестинальные

К первым относятся: дисноэ, тахикардия, цианоз после еды.

Гастроинтестинальные симптомы во многом определяются характером выпавшего органа /желудок, тонкая кишка, поперечно-ободочная/ - после еды или работе нагнувшись возникает боль в эпигастрии, за грудиной, может быть рвота, задержка стула и газов, иногда кровотечения из ЖКТ.

Позволяет заподозрить грыжу:

1.Сочетание гастроинтестинальных и кардиореспираторных симпто-мов.

2.Появление или усиление признаков после обильной еды или повы-шении внутрибрюшного давления.

Лечение оперативное. Выпавшие внутренности вправляют, края гры-жевых ворот сшивают, при больших дефектах прибегают к аллопластике.

На мысль о травматической грыже диафрагмы могут навести рубцы от старых ран, а также свежие ранения в соответствующих местах.

Наиболее характерные признаки:

При перкуссии грудной клетки в нижних отделах – притупление или тимпанит или их чередование.

При аускультации – ослабление дыхательных шумов, кишечные шумы, шум плеска

Наибольшее значение принадлежит рентгенологическому методу – выявление газового пузыря желудка и затемнение легочного поля в нижних отделах, участки просветления на фоне затемнения, чаши Клойбера при непроходимости.

Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простым аутопластическим способом.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Они возникают на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризующееся смещением абдоминальной части пищевода, а затем кардиальной части желудка через расширенное пищеводное отверстие в средостение.

Главное в хирургической анатомии – сглаживается угол Гиса. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья, в результате чего возможен рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Ведущий симптом рефлюкс-эзофагита и его осложнений - изжога, боли в эпигастрии, за грудиной после еды, нагнувшись (симптом «шнурка»), иногда кровотечения из язв пищевода

Лечение – консервативное. Механически и химически щадящая пища, небольшими порциями, после еды 2-3 часа не ложиться, не носить тугих поясов, не работать в наклонном положении. Антациды – для снижения пептической активности желудочного сока, вяжущие, обволакивающие, обезболивающие (новокаин, анестезин), спазмалитики.

Хирургическое лечение – при тяжелых рефлюкс эзофагитах, не поддающихся настойчивому консервативному лечению.

Наибольшее распространение – антирефлюксная операция типа фундопликации по Ниссену в сочетании с уменьшением пищеводного от-верстия диафрагмы путем круроррафии.

Параэзофагеальные грыжи.

При них через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходит дно желудка.

Частое осложнение – желудочные кровотечения, обусловленные венозным стазом и ущемлением.

Показания к операции расширены.

Операция – частичное зашивание пищеводного отверстия и фиксация дна и тела желудка к брюшной стенке.

Поясничные грыжи.

Это грыжи треугольника Пти и Лесгафта- Грюнфельда. Границы треугольника Пти – снизу гребень подвздошной кости. Изнутри – передний край широчайшей мышцы спины, снаружи – задний край указанной мышцы. Границы треугольника Лесгафта – Грюнфельда – с верхне-латеральной стороны – 12 ребро, медиально- m. Erector spinae, с нижне-латеральной - m. Obl. аbd. Int.

В мировой практике – около 25 наблюдений.

Причины приобретенных поясничных грыж – многократные беременности и роды, ожирение, старческая атрофия мышц, ожирение, запоры, травмы, полиомиелит.

Чаще у мужчин в любом возрасте.

Клиника: боли в области грыжи, усиливающиеся при физической нагрузке.

Операция – сшивание мышц, участвующих в образовании грыжи.

Грыжи мечевидного отростка.

Образуются при наличии врожденного или приобретенного дефекта в мечевидном отростке.

В механизме образования основную роль играет предбрюшинная липома, которая выходя через отверстие в мечевидном отростке тянет за собой пристеночный листок брюшины, способствуя возникновению грыжевого мешка.

Грыжевое содержимое обычно сальник или жировые привески.

Клиника: боли ноющего характера в подложечной области, иногда в области сердца, могут симулировать язвенную болезнь, стенокардию. При вправлении можно пропальпировать отверстие с плотными краями

Лечение оперативное. Мечевидный отросток отделяют от грудины, грыжевые ворота ушивают.

Боковые грыжи

Наиболее часто возникают по ходу спигелевой и дугласовой линии в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. Чаще возникают после операций на передней брюшной стенке, в основном у пожилых женщин.

Классификация:

1 Простые – грыжевой мешок под кожей.

2 Интерстициальные – между мышц.

3 Проперитониальные – между поперечной фасцией и брюшиной.

Клиника

Наиболее постоянный симптом – болезненная точка по ходу спигелевой линии у наружного края прямой мышцы живота. Боли уменьшаются в горизонтальном положении.

Лечение – пластика по Сапежко.

Грыжи запирательного отверстия

Выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза на медиальную поверхность бедра. Преобладают у пожилых женщин.

Клиника. Когда грыжевое выпячивание выходит из под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого образования на передне-медиальной стороне в верхней трети бедра. Характерны боли в этой зоне. Иррадиирующие по ходу иннервации запирательного нерва.

Помогает ректальное и вагинальное исследование, позволяющее про-щупать изнутри запирательное отверстие.

Лечение – оперативное. После удаления грыжевого мешка, ликвидируют запирательный канал путем сшивания ножек наружной запирательной мышцы.

Седалищные грыжи

Грыжа выходит из брюшной полости через большое и малое седалищное отверстие.

Клиника: боли в ягодичной области, усиливающиеся при физиче-ской нагрузке, могут быть боли по ходу седалищного нерва.

При ректальном исследовании можно прощупать грыжевое выпячивание.

Рентгенологически – газ в области седалищного отверстия.

Лечение – доступ разрезом от верхней наружной ости подвздошной кости к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца тупо раздвигается , средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и латерально. Грыжевой дефект ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц.

Промежностные грыжи.

Выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко.

Различают врожденные и приобретенные грыжи.

По анатомии – передние и задние. Граница их деления – межседалищная линия.

Клиника: жалобы на боли ноющего характера в нижних отделах живота, чувство тяжести в промежности, запоры, затрудненное мочеиспус-кание.

Содержимым обычно является тонкая кишка, но может быть саль-ник или мочевой пузырь.

Для уточнения диагноза прибегают к влагалищному исследованию. Передние грыжи выпячивают переднюю стенку влагалища, задние – заднюю.

Лечение оперативное. Наиболее удобен промежностный доступ. Закрытие грыжевого дефекта осуществляется за счет сшивания узловыми швами окружающих мышц.