1. Острый аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение. Экспертиза трудоспособности.

Острый аппендицит — неспецнфическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.). Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

Существует ряд теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез острого аппендицита:

1) теория застоя;

2) теория “закрытых полостей”;

3) ангионевротическая;

4) инфекционная;

5) гематогенная;

6) теория баугиноспазма;

7) нейрогенная;

8) теория аппендикопатии.

Однако ни одна из вышеперечисленных теорий в отдельности не может объяснить этиологию и патогенез острого аппендицита.

В. И. Колесов, критически оценивая теорию патогенеза острого аппендицита, представляет ее в следующем виде:

1) при ослаблении общих защитных свойств организма и одновременном влиянии предрасполагающих факторов изменяются физиологические свойства эпителия слизистой червеобразного отростка;

2) эпителиальные клетки не выполняют своей защитной функции, утратив роль живого барьера, препятствующего проникновению гноеродных микробов из просвета червеобразного отростка в подсли-зистый слой и глубжележащие ткани стенки червеобразного отростка;

3) начинается воспалительный процесс, а формирующийся воспалительный очаг приводит к мобилизации защитных реакций организма;

4) совокупность этих факторов (воспалительного очага и ответных реакций организма) дает клиническую картину острого аппендицита со всеми его особенностями и различными формами.

На разных этапах изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения острого аппендицита был предложен ряд его классификаций (В. П. Образцов, 1895; В. Г. Цеге-Мантейфель, 1901; Г. И. Барадулин, 1903; В. Г. Шор, 1935; А. И. Абрикосов, 1946; Н. Н. Еланский, 1951; П. Н. Напалков и И. И. Шафер, 1956). Наиболее приемлемой является классификация В. И. Колесова (1972), который учел опыт прежних авторов и положил в основу патологоанатомические изменения в червеобразном отростке, брюшине, а также дал клиническую характеристику различным формам острого аппендицита.

1. Слабо выраженный аппендицит, или аппендикулярная колика (colica appendicularis).

2. Простой (поверхностный) аппендицит (appendicitis simplex, s. superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (appendicitis destructiva):

а) флегмонозный,

б) гангренозный,

в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata):

а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий),

б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой гнойный перитонит,

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Острый аппендицит занимает первое место среди других неотложных хирургических заболеваний живота, а аппендэктомия в остром периоде является наиболее частой операцией. В среднем ежегодно в Советском Союзе выполняется свыше миллиона аппендэктомий, в Белоруссии — свыше 45 тыс.

Симптоматика острого аппендицита весьма разнообразна и зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, анатомических изменений в червеобразном отростке и его расположения, возраста больного, индивидуальных особенностей организма.

Основной и наиболее частый симптом острого аппендицита — боль в животе, которая обычно возникает внезапно среди полного здоровья, в любое время суток. В некоторых случаях ей предшествуют диспептические явления, нарушения нормальной функции кишечника. Боль постоянная, реже схваткообразная, постепенно нарастает или затихает в зависимости от течения патологического процесса в червеобразном отростке, усиливается при ходьбе, физической нагрузке, перемене положения тела, но никогда не исчезает.

В первые часы заболевания она может появиться в эпигаст-ральной области, по всему животу, в области пупка, затем боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка. Однако в подавляющем большинстве наблюдений боль окончательно локализуется в правой подвздошной области. В некоторых случаях она может уменьшиться или совсем исчезнуть. Однако это не является признаком ликвидации воспалительного процесса, а чаще всего бывает при тотальной деструкции (ган-грена) червеобразного отростка.

Частыми, но непостоянными симптомами при остром аппендиците являются рвота и тошнота. Рвота преимущественно наблюдается в первые часы заболевания и чаще бывает однократной. Аппетит снижается, часто отсутствует, иногда наблюдается задержка стула, при тазовом и медиальном расположении червеобразного отростка возможно появление жидкого стула или поноса.

При локализации червеобразного отростка в малом тазу и переходе воспалительного процесса на мочевой пузырь или мочеточники может наблюдаться болезненное и частое мочеиспускание.

При общей интоксикации больные жалуются на слабость, недомогание, бессонницу. В первые часы заболевания температура может быть нормальной или повыситься до 38 °С. По мере развития воспалительного процесса в червеобразном отростке пульс учащается до 80—90 ударов в минуту. Частый пульс, не соответствующий повышению температуры (так называемые “ножницы”), указывает на тяжесть интоксикации и развитие перитонита.

В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние больных удовлетворительное. По мере нарастания воспалительного процесса, интоксикации и развития перитонита оно ухудшается. Больные обычно лежат на спине или на правом боку. Язык влажный, часто обложен, при деструктивных формах острого аппендицита — сухой.

Форма живота не изменена, передняя брюшная стекка участвует в акте дыхания. При деструктивных формах в более поздних стадиях заболевания при дыхании больной щадит правую поло-вину живота, при легкой перкуссии брюшной стенки там же определяется болезненность.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации — главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагннальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина — Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина — Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением.

Симптом Бартомье — Михельсона — болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова — болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшно” полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лсикоцптов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцнтной формулы влево, т.е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление юных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпен-сированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Б. А. Петров (1958), Д. А. Арапов (1958), С. Я. Долецкий (1962), В. И. Стручков (1965), В. С. Маят (1969), В. А. Кубленкин (1973), Н. С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова (1975) указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппенди-ците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1—2 часов.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25 % раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эн-дотра.хеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича — Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича — Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

При аппендэктомии не следует применять очень узкие операционные доступы. Они должны быть такими, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточной ревизии илеоцекального угла. В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (хлорвиниловую или ниппельную) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

В некоторых случаях в брюшную полость ставят тампоны.

Показания к их введению в брюшную полость:

1) с гемостатической целью, если не удается обычным способом остановить кровотечение;

2) при неудаленном и резко измененном червеобразном отростке;

3) при вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности провести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли;

4) при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки;

5) при разлитом перитоните, если невозможно полностью осушить брюшную полость, а перитонизация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из-за отека и рыхлости слепой кишки;

6) при прободном аппендиците с обильным ихорозным экссудатом и резко воспаленной брюшиной.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться. Для снятия и ослабления боли назначают первые два-три дня промедол, пантопон.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На второй день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. По нашим наблюдениям, у активных больных осложнений в послеоперационном периоде значительно меньше, чем у длительно лежащих неподвижно. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4—5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно. При появлении в этот период боли в животе необходимо ввести в прямую кишку газоотводную трубку. При более длительном парезе кишечника (при явлениях паралитической кишечной непроходимости) вводят внутривенно 50—60 мл 10 % раствора NaCI (гипертонический солевой раствор), проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % раствором новокаина. При отсутствии эффекта ставят вначале гипертоническую, а затем сифонную клизму, но не ранее 4-5-го дня. При отсутствии стула в течение 5—6 дней ставят гипертоническую клизму.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5—10 мл 40 % раствора уротропина или 5—10 мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1:5000) или сернокислого серебра (1:10000, 1:5000).

В послеоперационном периоде важное значение имеет лечебная физкультура.