3. Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика и хирургическое лечение.

К осложнениям острого аппендицита относятся:

аппендикулярный инфильтрат; локальные абсцессы брюшной полости - тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный; разлитой гнойный перитонит; септический тромбофлебит брыжеечных вен (пилефлебит).

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат рыхло спаянных между собой петель кишок, сальника, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Причинами возникновения этого осложнения могут быть несвоевременное обращение больного к врачу либо диагностические ошибки на догоспитальном этапе. Надо иметь в виду возможность образования инфильтрата у больных с длительностью заболевания 3-5 дней от появления первых признаков острого аппендицита. Самостоятельные боли в животе почти полностью стихают. При исследовании живота симптомы раз-дражения брюшины отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное образование. Симптомы Ровзинга и Ситковского могут быть поло-жительными. В диагностике аппендикулярного инфильтрата важное значение имеет анамнез заболевания: обычно появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествует приступ болей с характерной для острого аппендицита локализацией болевых ощущений сначала в эпигастральной области и смещением затем боли в правую подвздошную область. Нельзя забывать о не-обходимости ректального или вагинального исследования. Аппен-дикулярный инфильтрат нужно дифференцировать с опухолью слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для уточнения диаг-ноза опухоли могут быть произведены ирригоскопия и колоноско-пия. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обуславливает сво-еобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно выжидательной. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динами-ческом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Больной с аппендикулярным инфильтратом должен находиться в стационаре до полного рассасывания инфильтрата и нормализации картины крови. Если у больного, несмотря на проводимое лечение, усиливаются боли в правой подвздошной области; появляется гектическая температура; возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при пальпации возникает впечатление, что инфильтрат подходит к передней брюшной стенке, следует думать об абсцедировании инфильтрата. При этом показана операция и нет необходимости ждать появления флюктуации, гиперемии брюшной стенки. Вскрытие абсцесса правой подвздошной ямки ( нагноившегося аппендикулярного инфильтрата) производят под общим обезболиванием разрезом Волковича-Дьяконова. После эвакуации гноя полость абсцесса промывают растворами антисептиков и устанавливают в ней перчаточно - марлевые тампоны. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата нельзя стремиться к одномоментной аппендэктомии из-за опасности серьезных осложнений: кровотечение, ранение кишки. В случае консервативного ведения больных с аппендикулярным инфильтратом либо после вскрытия абсцесса аппендэктомия может быть произведена не менее, чем через 1-2 месяца. При выписке из стационара в справке указывается рекомендуемая дата плановой госпитализации. В случае неявки для операции хирург поликлиники должен вызвать больного и активно обеспечить его госпитализацию для плановой операции.

Пилефлебит. Гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит - является одним из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. Непосредственной причиной пилефлебита служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и ее вены. Далее процесс переходит на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены, печеночных вен. Осложнение развивается бурно уже на вто-рой-третий день после аппендэктомии, но иногда возникает спустя 2-3 недели после операции. Состояние больного быстро становится тяжелым. Отмечаются интенсивные, жгучие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Резкая слабость, наиболее постоянный симптом - потрясающие ознобы с повышением температуры до 30-40"С. У некоторых больных в результате остро развивающейся портальной гипертензии возникают пищеводно-желудочные кровотечения. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кожных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой половине без перитонеальных симптомов. Отмечается увеличение печени и селезенки, иногда появляется асцит; прогрессирует пе-ченочно-почечная недостаточность. Больным назначается массивная дезинтоксикационная и антибиотикотерапия; антикоагулянты, фибринолитики. Целесообразно произвести канюлирование пупочной вены. С целью детоксикации производят гемолимфосорбцию, на-значают сеансы ГБО - терапии. Прогноз для жизни неблагоприятный, нередко больные погибают от прогрессирующего сепсиса.

Тазовый абсцесс. Тазовые абсцессы - это наиболее частая локализация гнойников в брюшной полости. Первыми клиническими признаками такого абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отдела живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные и болезненные позывы к дефекации (тенеэмы ). Обычно эти жалобы возникают на 7-9 день послеоперационного периода. При исследовании живота удается выявить болезненность над лобком, симптомы раздражения брюшины обычно отрицательные. Наиболее ценным диагностическим приемом является ректальное исследование (у женщин производят и вагинальное исследование). Если при внутреннем исследовании находят малоподвижный плотный болезненный инфильтрат без признаков абсцедирования, то назначают антибиотикотерапию, теплые клизмы из ромашки, сохраняют возвышенное положение головного конца кровати. Если же у больного нарастают симптомы интоксикации, температура принимает гектический характер, держится парез кишечника, а при ректальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация или нависание передней стенки прямой кишки, гнойник надо вскрыть. После эвакуации гноя и промывания полости абсцесса антисептиками, ее дренируют резиновой трубкой на 4-5 дней. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинток-сикационную терапию, регулярно производят промывание полости абсцесса антисептиками. Больному необходимо на 3-4 дня задержать стул, для чего назначается настойка опия по 5-8 капель 3 раза в день. В последующем вызывают дефекацию с помощью слабительного. Назначение очистительных клизм противопоказано.