13. Тиреоиды и струмиты. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Воспалительные заболевания щитовидной железы по сравнению с другими формами тиреондной патологии хотя и встречаются довольно редко, но в эндемических по зобу местностях составляют значительный процент.

В неизмененной и зобноизмененной щитовидной железе, как и в любом другом органе, могут развиться острые и хронические воспалительные процессы. Воспаление нормальной щитовидной железы называют тиреоидитом, а воспаление зобноизмененной железы — струмитом

Тиреоидиты делят на:

1) неспецифические — острые, подострые (гнойные, негнойные) и хронические;

2) специфические-туберкулезные, сифилитические, актиномикозные, паразитарные.

Острые тиреоидиты и струмиты.

Могут возникнуть в результате острой или хронической инфекции (грипп, ангина, скарлатина, тиф, эпидемический паротит, хронический тонзиллит, ревматизм, парапроктит, туберкулез, сифилис и др.). В щитовидную железу инфекция может попасть гематогенным, лимфогенным путем или из соседних органов. В некоторых случаях возникновению тиреоидита способствует интоксикация (отравление свинцом, окисью углерода и др.). Иногда струмит развивается в связи с кровоизлиянием в зоб.

Очень часто возникновение острых тиреоидитов связано с наличием инфекции в полости рта, так как щитовидная железа и. носоглотка имеют общие регионарные лимфатические сосуды, по которым инфекция поступает в щитовидную железу.

Специфическим этиологическим фактором гнойного тиреоидита или струмита являются стафилококк, гемолитический и золотистый стрептококки и пневмококки. В тех случаях, когда воспалительный процесс развивается в ранее неизмененной щитовидной железе, он чаще всего бывает диффузным. Если струмит развился на почве узлового зоба, воспаление обычно локализуется в узле.

Женщины болеют острыми воспалительными заболеваниями щитовидной железы в 4—6 раз чаще мужчин, а заболевание наблюдается в возрасте 20—40 лет.

Клиническая картина острых тиоеоидитов ц струмитов характеризуется своим разнообразием. В некоторых случаях для болезни характерно острое начало—повышение температуры до 39—40 °С, лихорадочное состояние, нередко озноб. Одним из основных симптомов заболевания является боль в области шеи, которая ощущается вначале при глотании, а затем становится постоянной, иррадиирующей в ухо п затылочную область (воспалительный процесс распространяется по паренхиме щитовидной железы и возникает периструмит с переходом на близлежащие нервы). Больные стремятся принять полусидячее положение с наклоном головы вперед, так как при выпрямлении головы боль усиливается. Вскоре в области щитовидной железы появляется припухлость.

Если острое воспаление щитовидной железы возникает на фоне существующего зоба (струмит), то размер зоба резко увеличивается, консистенция его становится плотной, появляется дисфагия.

При тиреоидите или струмите пальпаторно отмечается болезненность в области щитовидной железы, местно ощущается жар.

В начальном периоде заболевания кожа над припухлостью обычно не изменена, но в последующем при переходе воспалительного процесса на окружающие ткани и тенденции к нагноению она становится гиперемированной над щитовидной железой и появляется флуктуация.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, недомогание, головокружение, головную боль, шум в ушах.

В крови наблюдаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, в некоторых случаях отмечается эозинофилия, повышена СОЭ, которая может держаться в течение 3—4 месяцев.

При нагноении температура принимает гектический характер, резко ухудшается общее состояние, лейкоцитоз достигает 20,0—30,0.

При острых воспалительных процессах щитовидной железы основной обмен может быть слегка повышенным или нормальным.

При острых тиреоидитах и струмитах отмечается резкое понижение накопления J131 в паренхиме щитовидной железы, что подтверждается и данными скенирования.

При тиреоидитах и струмитах различают четыре фазы функциональных расстройств щитовидной железы: первая (начальная фаза) —тиреостатическая с интенсивными общими и местными воспалительными реакциями, повышением основного обмена, усиленной выработкой гормонов в пораженных участках; вторая—переходная; третья—сопровождается гипотиреозом и проявляется независимо от лечения; четвертая—восстановительная.

В начальных стадиях острого тиреоидита или струмита гипертиреоз наблюдается постоянно и рассматривается как проявление неспецифической реакции щитовидной железы, наступающей при любом воспалительном процессе.

Наибольшей тяжестью отмечаются гнойные тиреоидиты (струмиты). Заболевание начинается остро, с тяжелого общего состояния, озноба, сердцебиения, повышения температуры до 39—40°С, резкой боли на передней поверхности шеи в области щитовидной железы.

Нагноение может быть диффузным и локализованным в виде абсцесса. Тяжелым осложнением является прорыв гноя в пищевод, гортань или трахею, средостение, вследствие чего может развиться аспирационная пневмония или медиастенит. Процесс может закончиться фиброзом щитовидной железы, что клинически проявляется выраженным в различной степени гипотиреозом.

Лечение острых тиреоидитов (струмитов) необходимо начинать как можно раньше. Его начинают с назначения антибиотиков — пенициллина, стрептомицина, тетрациклина, олететрина и др. Первые 7—10 дней суточная доза пенициллина равна 500000—1 000000 ед„ стрептомицина — 500 000 ед., олететрина — 1,5 г. Дозу антибиотиков постепенно снижают по мере ликвидации острого воспалительного процесса. Общий курс лечения в среднем продолжается 3—4 недели. Кроме антибиотиков, одновременно назначают кортикостероиды, амидопирин, анальгин, салицилат натрия.

Применение кортикостероидов начинают с относительно больших доз: преднизолон по 3—40 мг в сутки, постепенно снижая дозу до 5 мг, дексаметазон — по 2—4 мг в сутки. Общий курс гормональной терапии составляет 4—6 недель.

Питание небольшими порциями, пища жидкая или полужидкая. В постели больному придают возвышенное положение, а при тяжелом состоянии — полусидячее. При необходимости назначают кислород, сердечные, болеутоляющие препараты, седативные и снотворные средства. Если наступают явления гипофункции (гипотиреоза) щитовидной железы, то применяют заместительную терапию препаратом сухой щитовидной железы — тиреоидином. Необходимо применять комплекс витаминов A, B, С.

Хирургическое лечение показано только при гнойном тиреоидите. Оно должно проводиться в самые ранние сроки во избежание распространения гнойно-воспалительного процесса на смежные области шеи и средостение.

Операцию проводят под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина, можно в сочетании с нейролептанальгезией. При оперативном вмешательстве вскрывают абсцесс с последующим дренированием его полости.

Хронический фиброзный тиреоидит.

В основе заболевания лежит замещение функционирующей паренхимы щитовидной железы твердой волокнистой соединительной тканью. Впервые это заболевание описал Ридель (1896).

Заболевание начинается в возрасте до 40 лет, чаще болеют женщины. Причина заболевания до настоящего времени полностью не выяснена. Высказываются предположения о связи данного заболевания с гриппозной инфекцией. Считают, что заболевание начинается не в самой щитовидной железе, а первично появляется воспаление тканей вокруг нее (перитиреоидит), вследствие чего кровеносные сосуды, снабжающие щитовидную железу кровью, суживаются и возникает ее ишемия с последующим фиброзом.

Анамнез заболевания обычно краткий, больные замечают медленное утолщение шеи, затруднение при глотании, нередко приступы удушья и сильного кашля без выделения мокроты, охриплость голоса.

Увеличение щитовидной железы может быть односторонним и двусторонним, зоб небольшой и производит впечатление “каменной твердости”, неподвижен, но с кожей не сращен, при пальпации отмечается небольшая болезненность. Если при тяжелой форме заболевания сдавливаются вены шеи, то это влечет за собой глубокие нарушения кровообращения в области головы.

Рентгенологически обнаруживается сдавление дыхательного горла и пищевода. Температура не повышается. В начале заболевания основной обмен остается нормальным. Зоб Риделя необходимо дифференцировать от рака щитовидной железы.

Диагноз фиброзного тиреоидита до операции можно поставить на основании наличия одно- или двустороннего, очень твердого, но с гладкой поверхностью зоба, при помощи пункционной биопсии, а окончательное его подтверждение достигается путем гистологического исследования зоба в послеоперационном периоде.

Общепризнанным методом лечения фиброзного тиреоидита является хирургический — резекция перешейка и прилежащих к нему участков долей щитовидной железы в целях устранения сдавления трахеи. Удаление части щитовидной железы может привести к обратному развитию процесса.