1. Межуточное воспаление

• Возникает в строме паренхиматозных органов - миокарда, печени, почек, легких, постепенно приводит к склерозу межуточной ткани, т.е. к развитию грубо-волокнистой соединительной ткани.

• Склероз органов сам по себе не является самостоятельной болезнью; это исход разнообразных патологических процессов: воспаления, дистрофии, некроза, атрофии.

• Если интерстициальный склероз сопровождается деформацией органа, перестройкой паренхимы и сосудов, то говорят о циррозе (напр., цирроз печени, пневмоцирроз, нефроцирроз и др.).

• Существование грубых рубцовых изменений органов или их диффузного межуточного склероза нарушает функцию органов, приводит к осложнению. В большинстве случаев сформировавшаяся рубцовая ткань мало обратима.

• Интерстициальный миокардит встречается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, дифтерия, сыпной тиф и др.).

• Микроскопически в строме миокарда виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных ПЯЛ, эпителиоидных клеток, фибробластов. В кардиомиоцитах выражены дистрофические, местами некробиотические изменения. В участках инфильтрации видны новообразованные коллагеновые волокна.

• Исход: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

2. Гранулематозное воспаление

• Хроническое продуктивное воспаление, отражающее реакцию отграничения возбудителя (или другого патогенного агента) и состояние клеточного иммунитета.

• Характеризуется образованием гранулем - клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фагоциты, эпителиоидные и гигантские клетки, фибробласты, а также в их состав могут входить лимфоциты, плазматические клетки, иногда - гранулоциты.

• Заболевания, сопровождающиеся развитием гранулем, получили название гранулематозных болезней.

• В развитии гранулематозного воспаления решающее значение имеет стойкость возбудителя (раздражителя) по отношению к фагоцитам (несостоятельность моноцитарных фагоцитов по отношению к возбудителю).

• Положительное значение гранулемы - это отграничение (локализация) возбудителя при невозможности его элиминации.

Классификация гранулем

1. По этиологии различают следующие гранулемы:

а) инфекционные (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);

о) неинфекционные (вокруг инородных тел - частиц органической и неорганической пыли);

в) неустановленной этиологии (при саркоидозе, болезни Крона, первичном, билиарном циррозе и др.).

2. По патогенезу:

а) иммунные (чаще отражающие реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Большинство инфекционных гранулем или возникающих при внедрении пылевых частиц растительного либо животного происхождения являются иммунными; при инфекционных заболеваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестерильный иммунитет).

б) неиммунные (большинство гранулем инородных тел): чаще построены

из гигантских клеток инородных тел; количество лимфоцитов и плазматических клеток небольшое.

3. По клеточному составу гранулемы бывают макрофагальные, эпителиоидноклеточные, гигантоклеточные, либо образованы клетками разных типов (смешанного состава).

4. По морфологии:

а) неспецифические;

б) специфические,

Неспецифические гранулемы

• Не имеют отличительных особенностей.

• Примером может служить воспаление вокруг инородных тел и животных паразитов. Например, глъвеококкоз печени.

• Макроскопически печень увеличена, альвеококк занимает большую часть печени и представлен белым плотным узлом без четких границ, напоминающим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида. Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распространение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

• Микроскопически выявляют пузыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некроза, на границе с которой определяется разрастание гранулематозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снаружи формируется соединительнотканная капсула.

• В случае гибели альвеококка он подвергается петрификации.

• Специфические гранулемы

• Имеют отличительную морфологическую картину, часто позволяющую установить этиологический фактор.

• Однако, морфологическая специфичность относительна. Поэтому для установления диагноза болезни необходимо, помимо морфологических данных принимать во внимание результаты клинических, бактериологических, иммунно-цитохимических, серологических и др. исследований.

• Обнаруживаются при следующих заболеваниях:

а) туберкулез; б) сифилис; в) лепра; г) склерома.

• Туберкулезные гранулемы наблюдаются при милиарном туберкулезе легких и других органов.

Макроскопическая картина: в ткани легкого видны многочисленные бело- желтые бугорки величиной с просяное зерно.

Микроскопическая картина: видны многочисленные гранулемы, в центре которых - небольшой участок казеозного некроза, вокруг - вал из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса (в которых часто при окраске по Цилю - Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза). По периферии гранулемы виден вал из лимфоцитов. В туберкулезной гранулеме полностью отсутствуют сосуды.

В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат. Туберкулезную гранулему следует дифференцировать от гранулем при саркоидозе, гистоплазмозе и некоторых других, имеющих довольно похожую гистологическую картину.

• Сифилитическая гранулема (гумма), характерна для третичного периода сифилиса (возникающего после заражения через нескольких лет).

Макроскопическая картина: одиночные (солитарные) или множественные округлые образования серо-желтого или розово-серого цвета, до нескольких сантиметров в диаметре клеевидной консистенции локализуются в костях, коже, головном мозге, печени, почках и др.

Микроскопическая картина: в центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова - Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.

Исход: рубец, при наличии множественных гумм развивается грубая деформация органа.

Гуммозный инфильтрат — аналог гуммы, возникающий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеозного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.

Сифилитический мезаоутит чаще возникает в восходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы, недостаточности аортального клапана, стенозу устьев венечных артерий сердца.

Микроскопическая картина: гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распространяется по уаза уазогат, разрушает эластический каркас аорты; при окраске фукселином (выявляет эластические волокна) видны «плеши». На месте эластолиза разрастается соединительная ткань.

Макроскопическая картина: в пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких рубцовых втяжений, напоминает «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешковидная аневризма). К деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивным васкулитом уаза уазогит. Разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса). При распространении процесса на клапаны сердца возникает порок (недостаточность аортальных клапанов). При распространении инфильтрата на коронарные артерии может развиться инфаркт миокарда.

• Гранулема при проказе или лепре имеет разную структуру в

зависимости от формы болезни. Прежде всего гранулемы возникают в коже. Наиболее тяжелой и опасной в эпидемиологическом отношении является лепроматозная форма. При лепроматозной форме лепры гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары) - гигантские клетки, в вакуолизированной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю - Нильсену обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде сигарет в пачке.

• Склеромная гранулема. Воспалительный инфильтрат располагается в слизистой оболочке и коже преддверия полости носа, носоглотки, хоан, гортани, трахеи, мягкого и твердого неба. Инфильтрат

представляет собой грануляционную ткань с сосудами капиллярного типа, содержит лимфоциты, много плазматических клеток, фибробласты, а также характерные крупные пенистые (вакуоли- зированные) клетки Микулича, в которых находятся тела возбудителя. Гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиалинозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.

3. Воспалительные гиперпластические разрастания в виде полипов и остроконечных кондилом.

• Представляют собой хроническое продуктивное воспаление слизистых оболочек в форме грибовидных и сосочковых выростов грануляционной ткани, покрытых эпителием.

• Полипы локализуются в желудке, толстом кишечнике, матке.

• Остроконечные кондиломы возникают на границе призматического и плоского эпителия, в тех местах кожного покрова, которые подвергаются хроническому раздражению экссудатом (вокруг естественных отверстий - заднепроходного, влагалища).

• Кондиломы представляют собой ворсинчатые разрастания стромы, покрытые плоским эпителием, тяжи которого могут глубоко погружаться в подлежащую ткань. Это объясняется тем, что в условиях хронического воспаления пролиферируют не только клетки соединительной ткани, образующей строму полипа или кондиломы, но и камбиальные клетки эпителия.

• Эти эпителиальные разрастания рассматриваются как воспалительные; в них сохраняются коррелятивные связи между эпителием и стромой, что отличает их от опухолевого роста.

• Тем не менее, в ряде случаев на фоне таких разрастаний могут возникать злокачественные опухоли - рак. Процесс озлокачествления (малигнизации) полипов наблюдается в гортани, кишечнике, желудке, шейке матки.