Методы исследования

Объекты, изучаемые патоморфологом, можно разделить на три группы: трупный материал, субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и экспериментальный материал.

8. Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.

Трупный материал исследуют на анатомическом и гистологическом уровнях. Реже используются рентгенологические, микробиологические и биохимические методы.

Аутопсия - вскрытие умерших. Слово “аутопсия” означает в переводе “смотреть кого-либо”. Аутопсия позволяет познавать не только болезнь, но некоторые тайны жизни. Недаром на фронтоне секционного зала Сорбонны в Париже ещё в 14 веке было начертано: “Здесь место, где смерть позволяет познать жизнь”.

Основная цель аутопсии - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Другая цель вскрытия - взаимное обогащение научно практического опыта клиницистов и патоморфологов. Значение секционной работы патоморфолога состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патоморфологами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.

Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение её в полном объёме в настоящее время обходится очень дорого. Например, в США стоимость одной аутопсии с дополнительными исследованиями превышает одну тысячу долларов. Поэтому родственники умершего, страховые компании и другие лица и организации, вносящие деньги в госпитальную кассу, довольно редко соглашаются оплатить аутопсию, особенно если клинический диагноз не вызывает сомнений. Это стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в нашей стране.

2. Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объём в работе патоморфолога занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Понятно, что диагностическая роль патоморфолога здесь велика и его заключение нередко определяет как формулировку клинического диагноза, так и тактику дальнейшего лечения пациента.

Операционный и биопсийный материал подвергаются гистологическому исследованию с целью установления гистологического диагноза. Биопсия - прижизненное взятие ткани у больного с диагностической и прогностической

Целью.

Виды биопсий:

• Инцизионная;

• Пункционная;

• Аспирационная;

• Цито-биопсия или интраоперационная (материал для исследования берётся во время операциии для быстрого установления гистологического диагноза с целью определения дальнейшей тактики хирурга).

Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкториальные, то есть красящие, свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или тёмно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7 окрашивает различные компоненты клеток и тканей в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по Ван-Гизону (1.ТН. уап О^езоп), элективно, то есть избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся жёлтыми или зеленовато-жёлтыми. Метод Ван-Гизона позволяет обнаружить даже небольшое количество соединительной ткани, неразличимое при окраске гематоксилином и эозином. Помимо обозначенных, существует множество специальных окрасок предназначенных для выявления амилоида конго красным, фибрина по методике Маллори, креатинина и слизи по Крейбергу, извести по Коссе, железа по Перлсу, липидов Суданом III и Суданом чёрным, выявление базальных мембран, ретикулярных и незрелых коллагеновых волокон с помощью импрегнации серебром и многие другие.

Иногда, с целью быстрого получения гистологического диагноза, часто определяющего ход и объём операции, применяют технику срочной (ско) биопсии, позволяющей приготовить гистологический препарат за 15-30 минут, после чего патологоанатом, исследовав препарат, сообщает клиницисту свой диагноз.

Цитологическое исследование проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а так же по препаратам- отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцем). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамация, эксфолиация), например с шейки матки. Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал направляют в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых вытяжек и осадков в жидкостях.

В онкологической практике распространено получение пункгатов с помощью специальной длинной и тонкой иглы без мандрена, снабжённой косым срезом. Наиболее популярные окраски при исследовании цитологического материала азур- эозином (его тинкториальные свойсгва близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау (С.КРаратсоЬои). В настоящее время созданы системы массового анализа (скрининга) РарЫЕТ, выводящие одномоментно по 20 полей зрения и более с цитологических мазков на экран монитора компьютера и позволяющие изучить до 1000 полей зрения в одном препарате, что повышает результативность онкоцитологической диагностики на 30% по сравнению с обычной микроскопией мазков.

Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или её происхождение (гистогенез). Подобные трудности возникают и при установлении вида возбудителя инфекции. Между тем верификация здесь имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод, заключающийся в нанесении на гисто- или цитологические препараты растворов с помеченными флуорохромом или другим красителем антителами к искомым антигенам - опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и другим. При исследовании, если искомый антиген есть в изучаемых тканях или клетках, возникающий комплекс антиген-антитело в сочетании с маркером точно укажут локализацию последнего, его количество и помогут изучить некоторые свойства. В настоящее время этот метод становится ведущим в точной дисгностике опухолей, а его применение - обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса.

Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащённых патологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах Для прижизненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию - для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей и других патологических субстратов, и технику гибридизации т хИи (на гистологическом срезе) - для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения генома при его врождённых нарушениях; при диагностике опухолей Для распознавания вирусных онкогенов.

Исследование хромосом. Во многих современных патологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах проводят хромосомный

анализ позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врождённый или приобретённый характер. Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими, маркерными перестройками или аберрациями хромосом.

Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и поэтому применяется нечасто.

Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется электронная микроскопия - трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую применяют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных и других комплексов и прочее. Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изменения в момент изъятия ткани. Что было до этого и могло быть после - остаётся неизвестным. Исследование экспериментальной патологии с достаточным количеством лабораторных животных позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.

ФОРМУЛИРОВКА ПАТОЛОГО АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с определением непосредственной причины и механизма смерти, сопоставлением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причины недостатков в оказании медицинской помощи.

Патологоанатомический диагноз представляет собой медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфологически-функциональные проявления, выраженные в терминах, предусмотренных Международной классификацией болезней и причин смерти.

Правильно построенный патологоанатомический диагноз является показателем работы не только патологоанатомической службы, но и медицины в целом, поскольку позволяет:

• объективно установить характер, сущность и происхождение патологических процессов, состояний и заболеваний, определить их взаимосвязь, давность и последовательность возникновения, выраженность и особенности течения;

• определить причины и механизм смерти больного;

• осуществлять контроль за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

1. вести объективный учёт статистических показателей смертности населения;

• своевременно проводить противоэпидемические мероприятия;

• используя методы научного анализа и обобщения вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии и патоморфоза заболеваний, способствовать обучению врачей и совершенствованию их клинического мышления.

Патологоанатомический диагноз формулируется по нозологическому принципу, расширено в патогенетической последовательности с выделением следующих рубрик:

• основное заболевание;

• осложнение основного заболевания;

• реанимационные мероприятия;

• сопутствующие заболевания и их осложнения.

Основным заболеванием следует считать нозологическую форму, которая в соответствии с классификацией и номенклатурой заболеваний сама по себе или через свои осложнения привела больного к смерти.

Кроме того, в случае ятрогенной патологии медицинские действия могут быть эквивалентом нозологической формы (основного заболевания) такие как: хирургические вмешательства, диагностические и лечебные врачебно­медицинские манипуляции, которые обусловили летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений развившихся во время их проведения и явившихся непосредственной причиной смерти.

Если у больного, госпитализированного в связи с одним заболеванием, в стационаре развилось новое (как правило, острое) и уже оно само по себе или через свои осложнения привело больного к смерти, то это заболевание следует считать основным.

Если у больного было несколько этиопатогенетически связанных между собой заболеваний, или развивавшихся независимо одно от другого, но способствовавших посредством патофизиологических механизмов летальному исходу, они все указываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называется комбинированным. Комбинированное основное заболевание может быть представлено:

• двумя и более самостоятельными конкурирующими заболеваниями;

• двумя и более самостоятельными сочетанными заболеваниями;

• двумя заболеваниями, одно из которых развилось на фоне другого;

жизненно важных органах. Непосредственной причиной смерти может быть как основное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и прочие).

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов производится по основному заболеванию, по его осложнениям и по сопутствующему заболеванию.