Смешанные дистрофии

О смешанных дистрофиях говорят в тех случаях, когда морфологические проявления нарушенного метаболизма выявляются как в паренхиме, так и в строме, стенке сосудов органов и тканей. Они возникают при нарушении сложных белков - хромопротеидов, нуклеопротеидов и липопротеидов, а также минералов.

Нарушения обмена хромопротеидов

Хромопротеиды - сложные белки, содержащие собственно белок и пигмент, так называемые эндогенные пигменты.

Различают три вида хромопротеидов согласно их происхождению:

1. гемоглобиногенные, ,

2. протеино генные,

3. липидогенные.

Гемоглобиногенные пигменты В норме из гемоглобина образуются:

• ферритин-железопротеид, содержащий до 23 % железа;

• гемосидерин - железосодержащий пигмент, аморфный, коричневого цвета, в норме образуется в небольших количествах;

• билирубин - основной желчный пигмент, железа не содержит, проходит три фазы развития:

1. Фазу непрямого билирубина - пропигмента, который образуется при распаде гемоглобина в клетках гисТио-фагоцитарной системы;

2. после захвата гепатоцитами переходит внутри печени в прямой билирубин (путем конъюгации с глюкуроновой кислотой) и активно направляется гепатоцитами в желчные капилляры;

3. выделяется вместе с желчью в желчные протоки и поступает через пузырный проток в желчный пузырь, а через печеночный и холедох - в двенадцатиперстную кишку. Частично прямой билирубин всасывается в кровь и выводится из организма через почки в виде уробилина, а частично - с калом в виде стеркобилина.

Избыточное накопление билирубина в тканях называется желтухой. При этом окрашиваются кожа, конъюнктивы, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы.

Различают три вида желтухи:

1. Надпечёночная (гемолитическая), возникающая при гемолизе вследствие интоксикации (действия гемолитических ядов), инфекций (сепсис, малярия, возвратный тиф), при изоиммунных (гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови) и аутоиммунных (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликтах.

2. Печёночная (паренхиматозная), возникающая вследствие поражения гепатоцитов при вирусном гепатите, циррозах печени, при медикаментозных поражениях печени и аутоинтоксикации, при наследственных пигментных гепатозах.

3. Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков, что затрудняет экскрецию и определяет регургитацию желчи. Эта желтуха развивается при наличии препятствий оттоку желчи из печени при желчнокаменной болезни, раке желчных путей, головки поджелудочной железы, метастазах рака в печень. Микроскопически в печени при механической желтухе видны расширенные желчные капилляры, вокруг которых могут возникать некрозы. Макроскопически печень зеленого цвета.

Гемосидерин

• Железосодержащий пигмент, аморфный, коричневого цвета, в норме образуется в небольших количествах;

• Часто образуется в очагах кровоизлияний при распаде эритроцитов. Это происходит внутри макрофагов при обязательном доступе кислорода.

• Микроскопически пигмент имеет вид зёрен коричневого цвета, а при реакции на железо - голубого (реакция получения берлинской лазури).

• В очагах кровоизлияний гемосидерин появляется через 24-48 часов после их возникновения, а по истечении недели превращается в пигмент гематоидин.

• Гематоидин образуется вне клеток, без доступа кислорода, и железа не содержит. В отличие от аморфного пигмента гемосидерина, гематодин имеет вид кристаллов ярко-жёлтого цвета.

• Макроскопически старые очаги кровоизлияний вначале меняют красный цвет на коричневый, а затем на жёлтый, благодаря вышеуказанным пигментам.

При внутрисосудистом распаде эритроцитов может возникать гемосидероз органов, относящихся к системе мононуклеарных фагоцитов, окрашивающихся в рыжеватый цвет (селезёнка, печень, лимфоузлы).

В условиях патологии, кроме кровяных пигментов гемосидерина и гематоидина, могут образовываться гематины и порфирины.

Гемапшны бывают трёх видов:

1. солянокислый гематин - гемин. Он возникает при желудочных кровотечениях из гемоглобина под влиянием соляной кислоты;

2. в гистологических препаратах при их фиксации в кислом формалине возникает формалиновый пигмент. Это артефакт;

3. гемомеланин - малярийный пигмент, вырабатываемый плазмодиями малярии. При накоплении в крови он подвергается фагоцитозу макрофагами селезёнки, лимфатических узлов, печени, придавая им дымчато-серый оттенок. Селезёнка достигает большой массы, развивается спленомегалия. При смерти от комы в расширенных капиллярах мозга отмечаются явления стаза и скопления пигмента, придающие коре мозга чёрный цвет.

Порфирины - предшественники гемоглобина, близки к билирубину. При их

накоплении происходят усиленная пигментация кожи, повышение её

светочувствительности к ультрафиолетовым лучам, что приводит к дерматиту.

Моча приобретает желто-красную окраску.

Протеиногенные пигменты

К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят:

1. меланин, окрашивающий кожу, радужку и волосы;

2. пигмент энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта;

3. адренохром, продукт окисления адреналина в мозговом веществе надпочечников.

Меланин

• Буро-чёрный пигмент.

• Синтез меланина происходит из тирозина в клетках меланинобразующей ткани - меланоцитах, имеющих нейроэктодермальное происхождение.

• Содержится в эпидермисе, дерме, радужке, сетчатке, мозговых оболочках.

• Процесс образования меланина стимулируется ультрафиолетовыми лучами (загар), адренокортикотропным гормоном гипофиза, половыми гормонами, но задерживается медиаторами парасимпатической системы.

• Содержание его в тканях зависит от индивидуальных и расовых особенностей. Нарушения обмена меланина выражаются в усиленном его образовании или исчезновении.

• При патологии надпочечников (аддисоновая болезнь или бронзовая болезнь) - тирозин, предшественник адреналина, превращается в меланин, придавая коже бронзовый оттенок.

• Местное скопление меланина наблюдается в меланоцитарных невусах. При их травме могут возникать меланомы - опухоли чёрного цвета. Они представляют собой наиболее злокачественные новообразования из известных опухолей.

• Очаговое отсутствие меланина в коже называется лейкодермой. Отсутствие меланина во всем организме - альбинизмом.

Липидогенные пигменты

К этим пигментам относятся липофусцин и липохром.

Липофусцин:

• Окрашивается Суданом, в небольшом количестве в виде золотистых зёрен содержится в некоторых нервных клетках, миокарде, печени.

• При атрофии органов придает им бурый цвет. Это так называемая бурая атрофия миокарда и печени.

• Наиболее часто встречается вторичный липофусциноз, наблюдаемый у пожилых лиц при кахексии или при наличии хронических заболеваний.

• Чрезмерное содержание липофусцина происходит и без истощения при повышенной нагрузке на некоторые ткани или при недостатке витамина Е.

• Липохром содержит предшественник витамина А - каротиноид. Этот пигмент придает жёлтую окраску жировой клетчатке, а также скоплениям холестерина и других липидов.

Нарушение обмена кальция

• Кальций всасывается в тонком кишечнике, что катализируется витамином Э, и выделяется слизистой толстого кишечника (90%), а также почками.

• Он утилизируется костями и мембранами нервно-мышечной ткани.

• Обмен регулируется гормоном паращитовидных желез (вымывание кальция из кости в кровь) и кальцитонином щитовидной железы (усиление отложения кальция в костях).

• Нарушение обмена кальция в тканях организма называют обызвествлением (синонимы: кальцификация, кальциноз, петрификация, известковая дистрофия).

• Его морфологическим проявлением является выпадение солей кальция из растворенного состояния и накопление их в клетках или в межклеточном веществе.

В зависимости от преобладания общих или местных факторов в развитии кальцификации различают три формы обызвествления:

1. Метастатическое обызвествление возникает при увеличении кальция или фосфора в крови (гиперкальциемя). При гиперкальциемии возникают множественные очаги петрификации, так называемые “известковые метастазы”. Они развиваются часто в стенках артерий, альвеолярных перегородках легких, в слизистой оболочке желудка, в миокарде левого желудочка, в почках.

2. Дистрофическое обызвествление (петрификация). Причина его в местных нарушениях кислотно-щелочного обмена. Петрификации подвергаются очаги некроза (казеозный некроз в гранулемах при туберкулезе и сифилисе), тромбы, гематомы, экссудат, погибшие паразиты, мертвый плод при замершей беременности.

3. Метаболическое обызвествление. В механизме его развития главное значение придают нестойкости буферных систем крови и тканевой жидкости.

Образование камней

• Кристаллизация солей, лежащая в основе образования камней, происходит на органической матрице - скоплении слизи или секрета.

• По форме камни могут быть круглыми, овальными, фестончатыми, многогранными, а также напоминающими кораллы (в лоханках почек).

• По строению различают слоистые и кристаллоидные.

• Наиболее часто образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчекаменной и мочекаменной болезней.

• Камни могут не иметь клинических проявлений и обнаруживаться случайно при патологоанатомическом вскрытии. Однако, они могут повлечь за собой и серьезные последствия. Например, при закупорке общего желчного протока развивается механическая желтуха, при обтурации мочеточника - гидронефоз. В результате давления камней на ткань образуются пролежни, что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей.

• Камни часто бывают причиной воспаления и кровотечений.

Камни мочевого пузыря и почек:

• ураты желтого цвета - соли мочевой кислоты;

• фосфаты белые - соли фосфорной кислоты;

• оксалаты - соли щавелевой кислоты, покрыты кровяным пигментом, так как имеют шиповатую поверхность и ранят слизистую оболочку во время прохождения по мочеточнику.

• карбонаты

• Камни желчного пузыря:

• Пигментные камни множественные, многогранные, слоистые, зеленого цвета;

• Холестериновые камни чаще одиночные, кристаллоидные, легкие, плавятся на огне.

НЕКРОЗ

Некроз - омертвение, гибель клеток и тканей, происходящее в живом организме, под воздействием болезнетворных факторов.

Этиологические виды некроза.

1. Травматический - возникает при действии физических (ранение, радиация, электричество, низкие и высокие температуры - отморожение и ожог) и химических (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты, лекарственные препараты, этиловый спирт) факторов.

2. Аллергический (иммунопатологические и аллергические реакции, феномен Артюса, инфекционно-аллергические заболевания: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит).

3. Трофоневротический - связан с нарушением микроциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях (пролежни, незаживающие язвы).

4. Токсический - возникает при действии бактериальной и другой природы (бактерии, вирусы, простейшие и др.).

5. Сосудистый (при нарушении кровоснабжения органа - инфаркт).

В зависимости от механизма действия патогенного фактора выделяют:

1. Прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматический, токсический);

2. Непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Морфологические признаки некроза

Некрозу предшествует период некробиоза, морфологическим субстратом которого являются дистрофические изменения.

Макроскопические признаки некроза могут проявляться по разному: они зависят от своеобразия органа, в котором возникает некроз, а также от характера повреждающего фактора. При некрозе изменяется блеск, цвет, консистенция поврежденной ткани или органа.

Микроскопические признаки некроза:

• изменения ядер клеток (что отличает некроз от дистрофий): кариопикноз - сморщивание ядра и конденсация хроматина; кариорексис - распад ядра на глыбки; кариолизис - растворение ядра;

• изменения цитоплазмы клеток с последующим плазмолизисом;

• изменения межклеточного вещества.

Реакция на некроз окружающих тканей проявляется в возникновении вокруг участка некроза демаркационного воспаления. Его целесообразность заключается в отграничении очага некроза, участии в рассасывании некротических масс с последующим замещением их соединительной тканью.

Клинико - морфологические формы некроза

1. Коагуляционный некроз (сухой,) характеризуется преобладанием в мертвых тканях процессов коагуляции, дегидратации и уплотнения. Некротизированные участки плотные, сухие, серо-желтого цвета (сосудистый, ишемический некроз). Примерами коагуляционного некроза могут служить творожистый, фибриноидный и восковидный некроз; особой разновидностью является некроз жировой ткани - жировой некроз.

• Творожистый (казеозный) некроз: участки некроза сухие, белесоватые крошащиеся. Развивается при туберкулезе, лепре, лимфогранулематозе.

• Фибриноидный некроз: встречается в межуточной ткани и стенках сосудов. Развивается при аллергических и аутоиммунных болезнях (например, ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гломерулонефрите), при злокачественной гипертензии.

• Восковидный (ценкеровский) некроз: возникает в скелетных мышцах. Развивается при острых инфекционных заболеваниях (брюшной и сыпной тиф, холера) и травмах.

• Жировой некроз: встречается при повреждении жировой клетчатки и при остром панкреатите.

2. Колликвационный некроз (влажный) характеризуется расплавлением некротизированной ткани, ее гидратацией. Встречается в тканях с большим содержанием воды. Например: серое размягчение головного мозга (ишемический инфаркт), при котором обнаруживается очаг дряблой консистенции неправильной формы серого цвета. В исходе влажного некроза, как правило, образуется киста.

3. Секвестр - участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей. Как правило, сопровождается развитием гнойного воспаления с образованием свищевых ходов, через которые фрагменты секвестра могут выходить. Возникает преимущественно в костях.

4. Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой и имеющих черную окраску в результате образования сернистого железа. Различают четыре морфологические разновидности гангрены: сухую, влажную, газовую и пролежни (табл.2).

« Сухая гангрена сопровождается мумификацией, хорошо выраженной зоной демаркационного воспаления. Часто возникает в нижних конечностях. Макроскопически определяются некротизированные ткани (чаще стопы), уменьшенные в объеме, сухие черного цвета с хорошо выраженной демаркационной зоной.

• Влажная гангрена развивается в тканях при присоединении бактериальной флоры. Ткань набухает, становится отечной, демаркационная зона не определяется. Возникает в кишечнике, легких, матке, конечностях. У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корью) детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щек, промежности, которую называют номой.

• Газовая гангрена возникает при инфицировании раны анаэробной флорой. Она характеризуется обширным некрозом ткани и образованием газов в результате ферментативной активности бактерий.

• Пролежни - разновидность гангрены, возникающей вследствие трофоневротических нарушений у ослабленных лежачих больных на участках тела, подвергающихся наибольшему давлению.

Таблица 2. Отличительные признаки двух основных форм гангрены.

ПРИЗНАКИ	СУХАЯ ГАНГРЕНА	ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА
Локализация	Преимущественно конечности	Ткани богатые влагой (кишечник, легкие, матка)
Механизм	Артериальная окклюзия	Значительно чаще обтурация вен, чем артериальная окклюзия
Макро	Ткань высыхает, уплот­няется, сморщивается, чаще серо-бурого или черного цвета	Ткань набухает, становится отечной, издает зловонный запах
Гниение	Ограниченно из-за неболь­шого кровоснабжения	Выраженно, из-за гиперемии органа
Демаркацион­ная зона	Четко определяется граница между здоровой и некротизированной тканью	Демаркационная линия четко не определяется
Бактерии	Вас1епа &П 1о зитуе	Большое количество
Прогноз	Обычно более благо­приятный, т.к. менее выражена септицемия	Как правило, неблагоприятный из-за выраженной токсемии

5. Инфаркт - некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый, ишемический некроз). Развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма артерий или функционального перенапряжения органа в условиях недостаточного кровоснабжения.

Форма инфаркта определяется ангиоархитектоникой и может быть конусовидной или неправильной.

Инфаркт имеет форму конуса, если закрывается просвет артерии магистрального типа. Основание конуса лежит под капсулой, а вершина обращена к воротам (селезенка, почка, легкое).

Инфаркт неправильной формы возникает при закупорке артерии рассыпного типа с обилием анастомозов (миокард, головной мозг).

По виду и цвету инфаркт может быть ишемический (белый), геморрагический (красный) и белый с геморрагическим венчиком.

• Ишемический (белый) инфаркт возникает обычно в участках недостаточного коллатерального кровоснабжения, что исключает поступление крови в область некроза.. Чаще возникает в головном мозге (неправильной формы очаг серого размягчения) и селезенке (очаг конусовидной формы, белого цвета, суховатый и плотный).

• Белый инфаркт с геморрагическим венчиком возникает тогда, когда спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется паретическим их расширением и развитием диапедезных кровоизлияний. Часто возникает в миокарде и почках. Макроскопически при инфаркте миокарда в стенке левого желудочка или межжелудочковой перегородки определяется очаг неправильной формы, дряблой консистенции, желтовато-белого цвета, окруженный зоной диапедезных кровоизлияний. Микроскопически в зоне инфаркта видны кардиомиоциты, лишенные ядер (кариолизис), с глыбчатым распадом цитоплазмы; по периферии некроза отмечается демаркационное воспаление в виде полнокровия сосудов и инфильтрации ткани полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами.

• Геморрагический (красный) инфаркт возникает обычно в условиях хронического венозного застоя и закрытия ветви легочной артерии. Кровь из бронхиальной артерии устремляется по анастомозам под большим давлением в область омертвения, при этом происходит разрыв капилляров и пропитывание омертвевшей ткани эритроцитами. Макроскопически инфаркт легкого конусовидной формы, темно-красного цвета, плотной консистенции. Микроскопически определяются разрыв межальвеолярных перегородок, отсутствие ядер в альвеолярном эпителии, диффузная инфильтрация эритроцитами, а в зоне демаркационного воспаления - лейкоцитарная инфильтрация. Сохранившаяся легочная ткань повышенной воздушности (эмфизема).

Исходы некроза

1. Регенерация - восстановление утраченной ткани.

2. Организация - замещение участка некроза соединительной тканью с

образованием рубца.

3. Гиалиноз - пропитывание участка некроза белком гиалином.

4. Инкапсуляция - отграничение участка некроза соединительнотканной

капсулой.

5. Петрификация - пропитывание участка некроза солями кальция.

6. Инкрустация - пропитывание участка некроза любыми другими

солями, кроме кальция.

7. Оссификация - замещение участка некроза костной тканью.

8. Образование кисты - образование полости на месте

колликвационного некроза.

9. Мумификация - высыхание участка некроза с последующей

самоампутацией.

10. Гнойное расплавление некротических масс, при этом возможно

развитие сепсиса.

Апоптоз

Апоптоз - генетически запрограмированная смерть клетки в живом организме, форма смерти, при которой устраняются отдельные клетки из живой ткани. Основная роль апоптоза в норме - установление нужного равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает стабильное состояние организма, в других - рост, в третьих - атрофию тканей и органов. Подавление механизмов смерти клеток путем апоптоза может привести к развитию опухолей.

Апоптоз встречается при следующих состояниях:

• Устранение клеток во время эмбриогенеза.

• Инволюция гормонально-зависимых органов после снижения действия соответствующего гормона у взрослых (отторжение эндометрия во время менструаций, атрофия яичников в менопаузе).

• Атрофия паренхиматозных органов при обструкции выводящих путей - поджелудочной железы, почек, околоушной железы.

• Образование телец Каунсильмена при вирусном гепатите.

Отличия некроза от апоптоза (табл.З):

• Апоптоз захватывает всегда только отдельные клетки или их группы.

• Образующиеся фрагменты клеток - апоптозные тела фагоцитируются близлежащими клетками - паренхиматозными и стромальными.

• Апоптоз не сопровождается развитием воспаления.

Таблица 3. Отличительные признаки апоптоза и некроза

ПРИЗНАКИ	АПОПТОЗ	НЕКРОЗ
1. Определение	Запрограммированная и скоординированная смерть клетки	Смерть клетки из-за 1 разрушения гидролитическими ферментами
2 Причина	Физиологические или патологические процессы	Гипоксия, токсины
3. Морфология	Нет воспалительной реакции	Всегда присутствует воспалительная реакция
	Гибель отдельной клетки	Г ибель многих клеток и клеточных ассоциаций
	Клетка сморщивается	В начальной стадии клетка набухшая
	На мембране цигоплазматические пузырьки	Разрыв и разрушение мембраны
	Апоптозные тельца	Поврежденные органеллы
	Конденсация хроматина	Разрушение ядра
	Макрофаги фагоцитируют апоптозные тельца	Макрофаги фагоцитируют клеточный детрит
4. Молекулярные изменения	Лизосомы и другие органеллы интактны	Разрушение лизосом с высвобождением гидролитических ферментов и онкосупрессорных генов