Острый коронарный синдром

Актуальность темы. Почти 65% пациентов в Украине страдают и умирают как сердечно-сосудистые больные.Основной причиной смерти при ИБС является острый коронарный синдром(ОКС).Своевременная диагнос-тика и неотложная помощь при ОКС позволяют существенно понизить количество осложнений и смертность у данной категории пациентов.

Цель обучения.Научить студентов диагностике ОКС и проведению неотложной помощи ,а также тактике ведения и последовательности своевременных, дифференцированных, адекватных мероприятий.

Учебно-целевые задачи.

Студент должен знать:

1.Причины развития ОКС;

2.Факторы риска ИБС и ОКС;

3.Клинические формы и классификацию ОКС;

4.Клинические проявления ,типичные и атипичные варианты ОКС;

5.Важнейшие диагностические критерии ОКС ;

6.Электрокардиографические признаки ОКС и хронической коронарной недостаточности;

7. Последовательность мероприятий при ОКС, перечень и объем обязательных медицинских услуг;

8. Ведение больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в соответствии со стандартами.

Студент должен уметь:

1.Проводить клиническое обследование больных ОКС и дать оценку состояния при поступлении;

2.Составить план диагностических мероприятий ,направленных на уточнение диагноза и определение риска;

3.Дать оценку лабораторных исследований и данных ЭКГ при ОКС;

4.Составить план лечения при нестабильной стенокардии и при остром инфаркте миокарда;

5.Определять методы дальнейшей стратегии и реваскуляризации при ОКС;

6.Проводить профилактические мероприятия с целью предупреждения развития ОКС и улучшения прогноза течения ИБС.

Учебно-воспитательные задачи:

1.Научить принимать правильные, своевременные дифференциально-диагностические и лечебно-тактические решения при ОКС;

2.Выработать у студентов практические навыки самостоятельного ведения

больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда .

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – это острое нарушение коронарного кровотока чаще всего вследствие тромбоза коронарных артерий по причине дестабилизации атеросклеротической бляшки. Реже причинами могут быть спазм коронар-ных артерий или значительное сужение без спазмирования и тромботичес-кой окклюзии. ОКС – предварительный диагноз при первом контакте врача с пациентом и обусловлен необходимостью выбора лечебной тактики.

ОКС включает следующие варианты :

1. ОКС с подъемом сегмента ST :

1.1 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q ;

1.2 - острый инфаркт миокарда без зубца Q ;

2. ОКС без подъема сегмента ST :

2.1 - нестабильная стенокардия ;

2.2 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q ;

2.3 - острый инфаркт миокарда без зубца Q

Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда, степень и продолжительность которой недостаточна для развития острого некроза миокарда.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острый ишемический некроз любой массы миокарда .

ОИМ без подъема сегмента ST и без патологического зубца Q отличает-ся от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов ).

Нестабильная стенокардия (продолжительность до 28 суток) включает: впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, раннюю постинфарктную стенокардию.НС – это обострение ИБС,характеризующееся появлением или изменением характера боли, увеличением продолжительнос-ти и частоты приступов, уменьшением толерантности к физической нагрузке, увеличением количества принимаемых таблеток нитроглицерина.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Чаще всего проявляется ОКС классической ангинозной болью за грудиной, которая становится интенсивнее, необычной по характеру, более длительной и не купируется нитроглицерином .Приступы возникают чаще и сопровождаются чувством страха смерти .Продолжительную боль отмечают 80% пациентов, в то же время впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию – лишь 20 %.

Типичные варианты течения :

- длительная (более 20 мин ) ангинозная боль в покое ;

- возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии ( не ниже 3 Ф.К.) ;

- прогрессирование стенокардии и повышение её функционального класса (не ниже 3 Ф.К.).

Однако клиника ОКС разнообразна и кроме типичных вариантов встре-чаются и атипичные варианты течения ( чаще возникают у молодых – до 40 лет, у пожилых – старше 75 лет, у больных сахарным диабетом , у женщин ).

Атипичные варианты течения :

- сильная боль в эпигастрии;

- острое расстройство пищеварения ;

- пульсирующая боль в грудной клетке ;

- плевральная боль ;

- нарастающая одышка .

Основной целью физикального обследования ( при котором специфи-ческих изменений нет) является исключение экстракардиальных причин болевого синдрома.

Важнейшие диагностические методы ОКС : регистрация ЭКГ в 12 отведениях и биохимическое исследование кардиоспецифических ферментов крови ( тропонинов ).

Наиболее надежные индикаторы ОКС – изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ. Внезапная депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двух смеж-ных или более отведениях, возникающая на фоне выраженного, интенсивно-го, длительного болевого синдрома в грудной клетке, равно как и инверсия зубца T (более чем на 1 мм ), свидетельствуют о развитии ОКС. Сдвиги сег-мента ST и зубца T менее, чем на 1мм являются неспецифичными .Иногда во время ангинозных приступов появляются ЭКГ - признаки блокады ножек пучка Гиса. Однако, нормальная ЭКГ при наличии затяжного, необычного, тяжелого приступа стенокардии не исключает вероятности развития ОКС.

Биохимическими маркерами некроза миокарда являются сердечные тропонины T и I ,которые являются более специфичными и надежными, чем традиционные АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ.

Рекомендации по диагностике ОКС

- Диагноз базируется на комплексном анализе клиники, ЭКГ, уровня маркеров некроза;

- Регистрация ЭКГ необходима в первые 10 минут от момента контакта врача с пациентом и повторяется через 6 и 24 часа;

- Определение уровня тропонинов T и I необходимо в течение 60 минут при поступлении в стационар и повторяется через 6 и 12 часов при отрицательном результате;

- При нормальной ЭКГ и отрицательном тропониновом тесте перед выпиской из стационара показано проведение неинвазивных стресс-тестов.

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1.Антитромбоцитарные препараты : ацетилсалициловая кислота в начальной дозе 160 – 325 мг , затем по 75 – 100 мг в сутки; тиенопиридиновые производные : клопидогрель в начальной дозе 300 – 600 мг , затем по 75 мг в сутки.

2.Антикоагулянты : нефракционированный гепарин 60 – 70 МЕ/кг В/В болюсно (5000 МЕ максимально),затем 12-15 МЕ/кг/час В/В капельно (1000 МЕ в час максимально ) под контролем АЧТВ ( в 1,5 – 2 раза выше нормы ) или

Низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс п/к : - фондапаринукс 2,5 мг п/к 1раз в сутки ;

- эноксапарин 1мг/кг п/к каждые 12 часов ;

- дальтепарин 120 МЕ /кг каждые 12 часов ;

- надропарин 86 МЕ /кг каждые 12 часов ;

Длительность терапии 2 – 5 суток .

3.Антиишемическая терапия :

- блокаторы b – адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности ( атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол ) ;

- нитраты ( изосорбида динитрат , изосорбида мононитрат ) или при их непереносимости сиднонимины ( сиднофарм );

- блокаторы кальциевых каналов ( верапамил , дилтиазем ) при наличии противопоказаний к b – блокаторам или у больных со стенокардией Принцметала .

4.Статины : ловастатин ,симвастатин, аторвастатин, розувастатин .

5. Ингибиторы АПФ или при их непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

6.Ненаркотические и наркотические анальгетики при недостаточном эффекте нитратов короткого действия ;

7.Симптоматическая терапия ( антигипертензивная , антиаритмическая );

8.Хирургическая реваскуляризация миокарда (показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии ).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОКС

( Рекомендации Европейского Общества кардиологов )

1.Первый шаг: оценка при поступлении (детальный расспрос ,точное описание симптомов ,тщательное физикальное обследование, определение факторов риска ИБС, регистрация ЭКГ и сравнение с предыдущей, биохимическое исследование крови ).

2.Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска ( низкий ,умерен-ный ,высокий риск ) с помощью программы GRACE (в баллах) ;

Группа низкого риска коронарных событий и осложнений : пациенты - без повторной ангинозной боли, без симптомов СН , без патологических изменений на ЭКГ, без повышения уровня тропонинов.

Группа умеренного риска : пациенты с - повышенным уровнем тропонина , динамикой сегмента ST или зубца T на ЭКГ > 0,5 мм , сахарным диабетом , сниженной функцией почек , снижением ФВ ЛЖ < 40% , ранней постинфарктной стенокардией ,ранее проведенное перкутанное коронарное вмешательство ,ранее проведенное АКШ .

Группа высокого риска : пациенты с – рефрактерной ангинозной болью, повторяющейся болью и депрессией сегмента ST (несмотря на интенсивную терапию ), клиническими симптомами СН или гемодинами- ческой нестабильностью , угрожающей жэизни аритмией .

3.Третий шаг : определение дальнейшей стратегии

( инвазивной или неинвазивной )

Консервативная стратегия проводится пациентам низкого риска.

Ранняя инвазивная стратегия проводится пациентам умеренного риска ,они нуждаются в проведении ангиографии не позднее 72 часов от начала заболевания .Перед проведением ангиографии больным назначают блока-торы гликопротеиновых рецепторов (абсиксимаб,тирофибан,эптифибатид).

Ургентная инвазивная стратегия проводится пациентам высокого риска.

4.Четвертый шаг : определение методики реваскуляризации

(Ангиопластика и/или стентирование , аорто-коронарное шунтирование).

5.Пятый шаг : выписка и ведение больных после выписки.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

Термин ОКС был введен в клиническую практику в связи с необходи-мостью активных методов лечения по ранней реваскуляризации (тромболи-тическая терапия ) еще до верификации диагноза острый инфаркт миокарда (ОИМ). Было установлено, что характер экстренного вмешательства опре-деляется положением сегмента ST по отношению к изолинии на ЭКГ. При подъеме сегмента ST выше изолинии тромболитическая терапия эффективна и показана , а при отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна и не показана .Подъем сегмента ST - это проявление трансмуральной ишемии миокарда, которая возникает вследствие полной окклюзии одной из маги-стральных коронарных артерий и приводит к развитию ОИМ. Таким обра-зом, принципиальное отличие в тактике ведения больных ОКС с подъемом сегмента ST является применение тромболизиса с целью ранней реперфузии миокарда.

ОИМ – это острый коронарный синдром вследствие внезапного прекращения коронарного кровотока по причине дестабилизации атероскле-ротической бляшки и тромбоза коронарной артерии, приводящий к развитию ишемического некроза миокарда.