1 Стадия двс- компенсированная

- образование внутрисосудистых агрегаций и формирование рыхлых микротромбов.

- блок микроциркуляции в органах.

- начало истощения свертывающих и противосвертывающих механизмов.

2 Стадия двс - субкомпенсированная

- гипокоагуляция и коагулопатия потребления.

- максимальное истощение противосвертывающих механизмов в частности антитромбина III, расходуемого на активацию тромбина и факторов свертывания.

3 стадия ДВС – активация вторичного фибринолиза.

4 стадия ДВС - полное несвертывание крови.

Клинические признаки ДВС

ДВС I- кровотечение либо отсутствует, либо не носит характер коагулопатии. Полноценный сгусток. Остановка кровотечения возможна хирургическим путем

ДВС II – Повышенная кровоточивость. Опер. поля ран, мест инъекций ( рыхлые, но спонтанно нелизирующие сгустки.)

ДВС III - На коже слизистых появляется обильная геморрагическая сыпь. Возможно спонтанное образование гематом.

ДВС IV– Профузное кровотечение даже, из неповрежденных слизистых.

Лабораторные диагностические признаки ДВС

Тромбоцитопения менее 100 000

Протромбиновый индекс менее 45%

Протромбиновое время более 20сек. (в норме 11-13 сек.)

Снижение активности фактора XIII и антитромбина III. Повышение антигепаринового фактора IV и гумор. факт. свертывания

Фибриноген менее 1г/л

Наличие в крови обрывков эритроцитов, рассечение движущихся эритроцитов образовавшимися нитями фибрина;

Основные принципы лечения ДВС:

- устранение основной причины синдрома - причины кровопотери.

- нормализацзии центральной и периферической гемодинамики

- восстановление гемокоагуляционных свойств

- ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови

- нормализация фибринолитической активности

Инфузионная терапия при ДВС-синдроме обязательно должна включать:

гемотрансфузию - используют только теплую донорскую кровь или свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток.

Сухую нативную, замороженную плазму, альбумин, низкомолекулярные декстраны

- антиаггреганты (трентал, курантил ) в стадии гиперкоагуляции

- протеолитические ферменты (контрикал, трасилол, гордокс) - в стадии гипокоагуляции.

Степень гемодилюции должна контролироваться показателями гематокрита, ОЦК и ОП, ЦВД, коагулограммой и почасовым диурезом.

Возместить утраченные компоненты крови Свежезамороженная плазма - (донатор плазминогена и антитромбина III содержит 200-250% нормы);

- при увеличенном протромбиновом времени - дает факторы свертывания крови и восполняет объем жидкости - доза: 2 ед. или 10 - 15 мл/кг • Тромбоциты — При количестве тромбоцитов < 20 000 или < 50 000 при продолжающемся кровотечении - Доза: 1 ед. / 10 кг веса тела — Криопреципитат - Содержание фибриногена выше, чем в цельной плазме - При тяжелой гипофибриногенемии (< 50 мг/дл) или при активном кровотечении с уровнем фибриногена < 100 мг/дл - Доза: 8 ед — Отмытая клеточная масса — Альбумин — Не вызывающие коагуляцию восполняющие утраченный объем жидкости • Подавление внутрисосудистого свертывания — Гепарин (необходимость использования оспаривается) - Может быть эффективным при слабой или умеренной форме ДВС - При тяжелых формах ДВС эффективность не определена

- концентраты тромбоцитов (гр. крови, резус донора и больного должны совпадать);

- замещение дефицита эритроцитов (эр.масса);

- Гепарин при ДВС-2. В/в 100,0 - 0,9% натрия хлорида. Скорость 40 капель в 1 мин. 2500-5000ед сут доза. Если через 15 мин кровотечение не усиливается, то продолжают капать. Если усиливается, то прекращают. Нельзя при ДВС 3-4. Нельзя если фибриноген ниже 1г/л тромбоцитопения 50 000, фибринолитическая активность до 1ч.

- местно ТАХАКОМБ, смесь аминокапроновая кислота 100 мл, сухой тромбин 125-500ед и диценон 250-1000мг эффективна только при комплексной терапии

Препараты консервативной гемостатической терапиипри кровопотере .

Транексам – транексамовая кислота – антифибринолитическое средство – специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, и т. д) Доза 1,0 - 1,5 х2-3 раза в день.

Диценон – повышает активность тромбоцитов. ( Доза 2,0 в./в, в/м).

Протамин сульфат – антагонист гепарина (1мл на 5000ЕД гепарина)

Аминокапроновая кислота – угнетает фибринолиз, блокируя активатора плазминогена.(5% -100,0 – 200,0 в/в

Этамзилат натрия гемостатическое, ангиопротективное действие – действует на тромбоцитарное звено гемостаза увеличивает скорость образования первичного тромба усиливает его ретракцию. (Доза 2,0 в/м)

Кальций хлорид – полифармакологическое действие восполняет дефицит ионов кальция. (Доза 10% - 10,0мл, 1% - 200,0)

Препараты местного применения

- Гемостатическая губка коллагеновая ( в виде губки)– местно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях для тампонады дефектов тканей и паренхиматозных органов, стимулирует регенерацию тканей.

- Тахакомб (колагеновая пластина с лиофилизированными компонентами фибринового клея и апротинина)– местное гемостатическое средство – при контакте с кровью активируются факторы содержащие в пластине. Пластина в течение 5 минут осуществляет все этапы свертывания крови. Тромбин превращает фибриноген в фибрин. Что приводит к стойкому образованию фибринного сгустка. Апротинин препятствует осуществлению фибринолиза, стимулирует агрегации тромбоцитов.

- Тромбин – гемостатическое средство для местного применения

Специализированная медицинская помощь. Среди поступающих контингентов раненых выделяют следующие группы:

1. Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2. Раненые с вторичным кровотечением.

3. Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4. Раненые с омертвевшими конечностями.

5. Остальные раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий.

Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненые с аневризмами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с ишемической артериальной и венозной недостаточностью направляются в тыловые госпитали МЗ

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводитъся под общим и местным обезболиванием. Для предупреждения интраоперационного кровотечения используют эластичный кровоостанавливающий жгут сосуды обнажаются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения. Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового или циркулярного шва по Карелю.

Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранениях длиной не более 1-1,5 см. в остальных случаях артерию при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрельных ранениях иссекаются только явно макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии, затем смочить концы сосуда гепарином. При плохом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищается от тромбов баллонным зондом.

Для восстановления сосуда рекомендуется применять тот вид циркулярного шва, которым хирург владеет лучше. Надежным и простым считается следующий способ. На сосуд накладываются два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Нитями тех же П-образных швов между ними накладываются обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывается мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе.

В случае более обширных дефектов производится аутопластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий сгустками, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока.

Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубка соответствующего диаметра сосуду после введения в просвет закрепляется резиновыми турникетами, которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции. При операциях на фоне угрожающей ишемии производится подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям:

- поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности;

- длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности;

- тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутрен­ней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжается инфузизнно-трансфузионная терапия, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтная терапия при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения, обычно, не проводится.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6-12 часов после операции. С 3-4 по 10 сутки эвакуация опасна, ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты.