Определение степени тяжести ферментативной интоксикации при остром панкреатите (р.С. Савельев, 1997 г.)

Степень тяжести	Легкая (1-2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу	Средняя (2-3 балла) соответствует круппоочаговому панкреонекрозу	Тяжелая (4-5 баллов) соответст-вует субтоталъпому и тотальному панкреонекрозу
Частота пульса	<100	100-120	>120
Артериальное давление	>120	100-120	<100
Частота дыхания	16-20	21-26	>26
Диурез (л/сутки)	1-1,5	0,5-1,0	<0,5
Госпитализация	Хирургическое отделение	Палаты реанимации и интенсивной терапии

Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе (ТФС)

Признаки	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Пульс в минуту	>190	150-189	80-149		69-79		55-69	40-54	<40
САД	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Вазопрессоры								Да
Температура тела	>41	39-40,9		38-39	36-38	34-35	32-33	30-31	<30
чд	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ивл								Да
Диурез л/сут			>5	3,5-4,9	0,7-3,4			0,2-0,4	<0,2
Сознание						Эйфория		Сопор	Кома
Отделяемое по назогастральному зонду			Нет		До 0,5	0,5-1		> 1

0-3 - легкая степень (отечный панкреатит) 4-7 - средняя степень тяжести

8-11 - тяжелая степень .

12 и более - крайне тяжелая степень

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

Общие принципы лечения

- Хирургический (лапаротомия устранение причины);

- Коррекция нарушений гомеостаза;

- Снижение секреции (сандостатин, октреатид, 5 фторурацил)

- Нейтрализация ферментов ингибиторы протеаз ( контрикал 80-100000 ед., гордокс 300-400000 ед. , апротекс 500000ед.)

- Антибактериальная терапия;

- Иммунокоррекция;

- Терапия органных нарушений;

- Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ)

При общем тяжелом состоянии больного и диагнозе повреждение поджелудочной железы необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). При тяжелом состоянии пострадавшего эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Задача также осложняется тем, что у пострадавших с сочетанной травмой живота  приходиться проводить оперативные вмешательства не только на органах полости живота, в том числе и поджелудочной железе, но и на органах грудной полости, черепе и конечностях.

Характер операций при повреждениях П.Ж.

Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза – патогномоничный синдром повреждения поджелудочной железы – находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов, но они выявляются не всегда. Во время операции в брюшной полости часто обнаруживается кровь, кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). На возможность повреждения поджелудочной железы  указывают сквозные ранения (передней и задней стенок) желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки, травма ножки селезенки, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота. Для того, чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне.

Повреждения 1ст. - 2ст. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область повреждения поджелудочной железы. Иногда это является единственно реальным выходом из положения., особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. Кровотечение из небольших поверхностных ран под­желудочной железы останавливают прошиванием шов железы, герметизация железы Тахакомбом. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сум­ки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно под се­лезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней под­мышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудочно-ободочную связку.

При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки.

При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы 3ст - 4ст наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться только наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном на панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать проток нерассасывающейся лигатурой. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не показана, так как сшить фиброзную капсулу чрезмерно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся.

При травме поджелудочной железы и особенно при уже развившемся панкреатите надо обязательно раскрывать забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков железы. К месту повреждения железы и обнаженной забрюшинной клетчатке следует подводить дренажи и тампоны. Только при этих условиях удается избежать развития тяжелых форм парапанкреатита и летальных исходов. При размозжении хвоста или тела железы, а также при полных поперечных разрывах ее даже с сохранением целости основных стволов селезеночных сосудов предпочтительной должна быть левосторонняя резекция поджелудочной железы. Другими вариантами операции при полных поперечных разрывах является сшивание главного панкреатического протока на дренаже или вшивание дистальной части железы в тонкую кишку. Сшивание главного протока поджелудочной железы идет на дренаже, который выводится через большой сосочек, а затем наружу или через общий желчный проток, или через гастростому. Вшивание дистального отдела железы в тонкую кишку осуществляется по типу или конец в конец или конец в бок. Проксимальный конец ушивается после перевязки панкреатического протока. Таким образом может осуществляться каудальная панкреатоеюностомия.

Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов  на поврежденную часть железы при ее неполных разрывах.

Главное при оперативном лечении травмы поджелудочной железы – это рациональное дренирование места повреждения.

Если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы и желчных путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов протоков и др.), обязательно проводится наружное дренирование желчных путей.

Исходы оперативного лечения травмы поджелудочной железы зависят от характера повреждения ее и других органов брюшной и грудной полости, а также других областей тела. По данным различных авторов летальность при травме поджелудочной железы составляет 13-43 %. Летальные исходы в основном наблюдаются в группе пострадавших с множественной травмой и сочетанной травмой.

Значительная летальность в группе с множественной и сочетанной травмой обусловлена повреждением не поджелудочной железы, а других жизненно важных органов (сердце, легкие, головной мозг и др.), а также  массивной кровопотерей.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Лечение больного проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

В первые 3-4 дня запрещают есть и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму, плазмозаменители. Поводится весь комлекс базисной противопанкреатической терапии.

Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом.

С  4-5 дня начинают кормить через рот, при разрешивсемся парезе кишечника постепенно расширяя диету за счет углеводов.

Симптоматическое лечение терапия и коррекция органных нарушений проводятся от их дисфункции в звисимости от тяжести развившегося панкреатитам.

Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 6-8 сутки в .

Принципы лечения нетяжелого острого панкреатита.

голод;

• зондирование и аспирация желудочного содержимого;

• инфузионная терапия (солевые растворы, глюкоза) не менее 2,5-3,0 литров под контролем диуреза; , .....-. = .

• анальгетики (НПВП); -спазмолитики;

• Н2-блокаторы;

• ингибиторы протеолитических ферментов - апротинины (Гордокс, Контрикал, апротекс ) при высокой сохраняющейся гиперферментемии (разовая доза 500 000 тыс. в/в и далее 50 000 через час); . .^;-

• Октреотид 100 мкг х 3 раза в сутки подкожно;

Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость.

а) пефлоксан (абактал) 400 мг 2 раза в сутки в/в капельно;

б) ципрофлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки в/в капельно; -. >.-

в) офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки в/в капельно в комбинации с метронидазолом 500 мг (100 мл) 3 раза в сутки в/в капельно.

Интенсивная терапии тяжелого панкреатита.

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия Специализированное лечение:

1. Голод, дренирование желудка.

2. Катетеризация центральной вены и мочевого пузыря.

3) Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.

4) Обезболивание:

• эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час);

• нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки).

5) Антисекреторная терапия:

• препараты выбора - Октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в;

• препараты резерва 5 - фторурацил (5% -5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в.

6) Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии): - контрикал не менее 50 000 ед./сут;

- гордоке не менее 500 000 ед./сут.

7) Профилактика гнойных осложнений:

- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в;

- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/суль- бактам, цефепим, имипенем, меропенем.

8) Детоксикация:

- экстракорпоральные методы детоксикации: серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии не менее 1 л);

-низкопоточная ультрадиафильтрапия при: сохраняющейся олигурии менее 500 мл/сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л, скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин, увеличении уровня креатинина.

- процесс детоксикации при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывного дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами.

Видеолапароскопия при пакреатите

Лапароскопия показана:

• пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗИ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

• при необходимости дифференцировки диагноза с другими забо­ леваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.).

К признакам ОП относятся:

- наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

- наличие стеатонекрозов;

б) выявление признаков тяжелого панкреатита:

- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый);

• распространенные очаги стеатонекрозов; ,

• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

Верификация серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

• лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (пока­ зана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);

- холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

• нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

• после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Помимо острого панкреатита травма поджелудочной железы сопровождается целым рядом осложнений, локализованных в пределах полости живота и определяющих ее исходы. Основными осложнениями являются гнойно-воспалительные процессы: инфицированный панкреонекроз, разлитой гнойный перитонит, ограниченный перитонит, межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы, воспалительный инфильтрат в зоне железы без абсцедирования.

Не меньшее значение имеют и ложные кисты поджелудочной железы, свищи желудочно-кишечного тракта, в частности, панкреатические свищи, а также тяжелые кровотечения из области железы.

Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита

Для гнойных осложнений характерно прогрессирование клинических и лабораторных признаков острого воспаления, повышением концентрации прокальцитонина в крови. При компьютерной томографии и УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение числа и размеров жидкостных образований, появление девитализированных тканей (секвестров) и/или- наличие пузырьков газа. О септическом воспалении свидетельствуют и положительные результаты бактериоскопии и бактериологического посева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии.

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита.

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вме- шательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Операция включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некро-секвестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, при этом целесообразно использовать миниинвазивные методы (пункция и дренирование под УЗИ и КТ - наведением;

динамическая лапароскопия).

Первая операция по поводу гнойно-некротического парапанкреатита начинается с верхне-срединной лапаротомии и широкого вскрытия  сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Тщательное обследование забрюшинной клетчатки по периметру поджелудочной железы позволит установить локализацию гнойно-некротических очагов.

В случаях значительных патологических изменений в области хвоста или головки железы следует обязательно обследовать и зоны боковых каналов живота, где также могут оказаться гнойно-некротические очаги.

После первого сеанса некрсеквестрэктомии гнойной полости вокруг железы и сальниковая  сумка промываются растворами антисептиков  или антибиотиков и широко тампонируются с подведением к ним нескольких тампонов и резиновых трубок. В послеоперационном периоде через трубки проводится активная аспирация гнойного содержимого. Второй и последующие сеансы некрсеквестрэктомии выполняются через каждые 6-7 дней.

Нередки яжелые аррозионные кровотечения. Они возникают из основных стволов селезеночных сосудов и не поддаются консервативной терапии: их удается ликвидировать только при левосторонней резекции поджелудочной железы с одновременным удалением селезенки.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца);

• системная антибиотикотерапия (выбор антибактериального пре­ парата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений;

• иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей;

• при тяжелом сепсисе заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

• при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

• при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической кро­ ви - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 -1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).