Тема 14. Огнестрельные и закрытые повреждения

конечностей и суставов.

В современных военных конфликтах боевые повреждения опорно-двигатель­ной системы достигают 70—75 % от всего числа санитарных потерь.

В связи с широким ведением минной вой­ны возросло число ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигло 40 % и более.

Боевые повреждения опорно-двигательной системы могут быть изолирован­ными, множественными, сочетанными, комбинированными и протекать на фоне инфекционных заболеваний.

К изолированным относятся повреждения кости и других анатомических структур одного сегмента опорно-двига­тельного аппарата.

Множественные огнестрельные ранения обозначает одновременное повреждение нескольких сегментов той же или других конечно­стей.

Одновре­менные повреждения других анатомических структур — сосудов, нервов или суставов, термин многокомпонентное огнестрельное ранение.

К сочетанным относятся огнестрельные повреждения, сопровождающиеся ранением других органов и полостей (череп, грудная клетка, брюшная полость, органы таза и т. д.).

Комбинированные поражения конечностей предполагают одновременное воздействие различных поражающих факторов (термическое, химическое оружие, излучение СВЧ, радиационное излучение и т. д.).

Особую тяжесть представляет сочетание повреждений опорно-двигательного аппарата и инфекционных заболеваний, таких как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др. — миксты, взаимно отягощая репара­ционный процесс, значительно ухудшает состояние раненого.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением только мягких тканей и краевыми переломами костей.

Обширными счи­таются значительные по площади и многокомпонентные повреждения, при ле­чении которых конечность сохранена как орган, но после лечения возникает ог­раничение ее функции.

Разрушения и отрывы сегментов изначально предпола­гают значительные функциональные нарушения вследствие утраты конечности как органа.

Степень тяжести повреждения опорно-двигательной системы при воздейст­вии факторов осколочно-взрывного оружия определяется его мощностью и на­правлением взрыва, степенью контакта раненого с боеприпасами

Осколочно-взрывные ранения, возникающие в результате подрывов сопровождаются непосредственным разрушением анатомических структур сегмента или его отрывом, сильным за­грязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы, груди, живота, промеж­ности и половых органов.

Клиника диагностика повреждений конечностей

Как огнестрельные так и механические повреждения опорно-двигательного аппарата подразделяются на ра­нения и повреждения мягких тканей и переломы костей. Повреждения мягких тканей подразделяются:

гематомы,

разрывы мышц

су­хожилий,

сосудов

ушибы,

Классификация переломов.

Переломы костей могут быть огнестрельными, открытыми неогнестрельными и закры­тыми.

Виды переломов

а — поперечный

б — косой;

в — винтообразный;

г — продольный;

д — оскольчатый;

е — раз­дробленный;

ж — краевой;

з — дырчатый.

Переломы подразделяются на неполные и полные.

К непол­ным относят дырчатые переломы, когда при огнестрельных ранениях пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые или бороздчатые перело­мы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов

- мотыльковые переломы — возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра пере­лома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

- косые и поперечные переломы чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

- многооскольчатые переломы — характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;

- первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ранящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.

Пере­ломы бывают крупнооскольчатым или мелкооскольчатым.

Открытые переломы по времени и механизму возникновения раны подразделя­ются на:

- первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

- вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые переломы — это переломы, не сообщающиеся с внешней средой. Они могут быть единичными и множественными.

Осложнения переломов наружным или внутренним кро­вотечением, шоком, жировой или тромбоэмболией.

При огнестрель­ных ранениях конечностей. В 3—4 % случаев происходит повреждение магистральных сосудов, в 10—16 % — нервных стволов.

Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков:

при переломах бедренной кости кровопотеря дос­тигает не менее 1500—2000 мл,

костей голени — 600—1000 мл,

плечевой кости — 400—800 мл,

костей предплечья — 200—400 мл.

Кровопотеря и болевая аффе­рентная импульсация из зоны повреждения обусловливают развитие травмати­ческого шока.

Неадекватная иммобилизация, недостаточная инфузионная терапия и обезболивание, способ­ствуют развитию в течение 3—7 сут после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

Признаки переломов:

- абсолютные признаки: наличие костных отлом­ков в ране;

- ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

- патологическая подвижность на протяжении диафиза;

- костная крепитация;

- уко­рочение или деформация конечности;

- нарушение целости кости, определяемое рентгенологическим обследованием.

- относительными признаками являются нарушение функции конечности и ха­рактерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пу­левое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, сле­пое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, степень сопутствующих повреждений мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, ос­ложнения общего и местного характера.

В комплексной диагностике ведущее значение имеет раннее рентгенологическое исследование (полипозиционное с захватом смежных суставов поврежденного сегмента).

При комплексной оценке состояния поврежденной конечности на этапе ока­зания специализированной помощи показано УЗИ области по­вреждения, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, реовазографию, исследование электропроводимости периферических нервов, компьютерную то­мографию и др. по показаниям

При оказании помощи на этапах эвакуации и лечении раненых с переломами костей необходимо решать следующие задачи:

- остановку кровотечения,

- при необходимо­сти восполнение кровопотери,

- профилактику и лечение шока, жировой или тромбоэмболии, инфекционных осложнений,

- восстановление анатомического строения и функций конечности.

Общие принципы оказания мед. помощи на этапах медицинской эвакуации.

Характер и объем помощи на передовых этапах эвакуации раненых с повре­ждением опорно-двигательной системы должны быть в первую очередь направ­лены на временную остановку кровотечения, профилактику и лечение травма­тического шока. Для этого проводят адекватное обезболивание, иммобилизацию и раннюю инфузионную терапию.