В Российской Федерации создана единой системы оказания неотложной меди цинской помощи пострадавшим с политравмами.

• Постановление Правительства Российской Федерации № 198 от 10 марта 2009 г «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований Федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях».

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №108Н от 11 марта 2009 г «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 10 марта 2009 г. №198».

• Распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан № 410-р от 07.04.2009 г «О закреплении зон ответственности при оказании скорой медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП на автодороге М-7 «Волга».

Общие принципы лечения пострадавших с травматической болезнью на этапах эвакуации.

Основные задачи лечения, с учетом этапов оказания медицинской помощи. проводимого, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации и до выведения из шока, могут быть сформулированы в следующей последовательности, определяемой срочностью отдельных мероприятий.

1) Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.

2. Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

3. Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или (при необходимости) параллельно с его восполнением, Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений кислотно-основного состояния, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза.

4. Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением анальгетиков или адекватной общей анестезии, выполнением проводниковых новокаиновых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела,

5. Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.

6. Устранение эндотоксикоза путем применения различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.

7. Адекватная коррекция коагулопатических нарушений.

8. Ранняя антибиотикотерапия, начинал с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, с открытыми переломами костей и с обширным повреждением мягких тканей.

9. Коррекция выявленных в динамике общесоматических расстройств, отражающих индивидуальные особенности общей реакции организма на тяжелую травму.

10. Коррекция иммунных расстройств

В связи с увеличением тяжести боевых повреждений, главная современная тенденция совершенствования медицинской помощи состоит в увеличении объема противошоковых мероприятий на передовых этапах медицинской эвакуации и сокращении сроков доставки раненых на тот этап эвакуации, где противошоковая помощь может быть оказана в полном объеме.

Противошоковый костюм Каштан (может быть использован подготовленными врачами на догоспитальном этапе)

цель использования:

предотвращение и купирование гиповолемического шока у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата и повреждениями органов живота путем создания управляемого циркулярного внешнего давления на нижнюю половину тела, а также для обеспечения вытяжения нижних конечностей тела с помощью дистракционной шины.

Механизм действия

- быстрая аутотрансфузия 1,5 литров крови;

- щадящая эффективная иммобилизация переломов костей таза и нижних конечностей с одновременным вытяжением сломанных конечностей;

- единственное средство борьбы с внутренними брюшными кровотечениями в условиях догоспитальной помощи;

- остановка кровотечений при ранениях и открытых переломах;

- возможность транспортировки пострадавших в тесных помещениях и проходах;

- доступность осмотра живота, не сбрасывая давления из тазово-абдомннальной камеры;

- возможность многократного применения;

Первая врачебная помощь: раненым, поступающим в состоянии шока, особенно при шоке II—Ш степени тяжести, необходимо проведение комплекса мероприятий, обес­печивающих устранение непосредственной жизненной угрозы и последующую транспортировку на следующий этап эвакуации. При наличии показаний осуществляются до­полнительные мероприятия по надежному устранению расстройств внешнего дыхания: интубация трахеи, кри-коконикотомия или трахеостомия, ингаляция кислорода с помощью табельных аппаратов, торакоцентез с клапан­ным устройством — при напряженном пневмотораксе. Осуществляется контроль жгута и при возможности — вре­менная остановка наружного кровотечения в ране. Исправляется транспортная иммобилизация с использованием стандартных средств. Повторно вводятся анальгезирующие препараты. При сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата показано выполнение проводниковых блокад с использованием местных анестетиков. Если имеются выраженные признаки острой кровопотери — показано осуществление инфузионной или инфузионно-трансфузионной терапии в объеме 500-1000 мл. При наличии соответствующих условий инфузионная терапия продолжается в ходе дальнейшей транспортировки. Всем раненым вводится столбнячный анатоксин, а по показаниям применяются антибиотики широкого спектра действия.

.

При оказании квалифицированной к специализирозанной медицинской помощи противошоковые мероприятия должны быть выполнены в полном объеме. На первое место при приеме потока пострадавших выходит внутрипунктовая сортировка основой котрой является наличие и степень выраженности у пациента угрожающих жизни состояний.Особенностью оказания квалифицированной медицинской помощи в полном обьеме, является , что купирование угрожающих жизни состояний ( протвошоковая терапия)должна быть выведена до конца … завершится выведением пациента из травматического шока

При оказании квалифицированной и специализировнной помощи пострадавшим является идеальная правильная организция работы противошоковых отделений и операционной приемно-сортировочного отделения.

Использутся бригадный метод диагностики и определение прежде всего угрожающих жизни синдромов(определение ведущего патологического процесса. )

Состав дежурной противошоковой бригады НИИ им. Дженелидзе

- Хирург общего профиля (ABTRH)

- Анестезиолог-реаниматолог противошокового зала

- Травматолог

- Две медсестры-анестезистки

-. .Две операционных медсестры

- Санитар

- Дежурный нейрохирург

- Дежурные специалисты: врач УЗИ,

- эндоскопист, эндовидеохирург, гинеколог, уролог, комбустиолог, токсиколог, рентгенолаборанты

- Ургентные специалисты: ЧЛ хирург, офтальмолог, ЛОР, лаборант кабинета КТ

Оснащение противошокового зала

- Операционные столы, щиты, бестеневые лампы

- Наркозные аппараты, средства мониторинга

- Рентгеновские аппараты, УЗИ, ЭКГ, эхоэнцефалоскоп

- Реанимационные средства

- Эндовидеохирургическая стойка

-. Операционные наборы:

- Хирургический малый

- Хирургический большой

- Травматологический

- Нейрохирургический

- Сосудистый

- Челюстнолицевой

Диагностика угрожающих жизни состояний и их ликвидация проводится непосредственно в противошоковой операционной не транспортируя пострадавших в другие отделения ., что крайне важно для тяжелых пациентов с травмой.

Раннее начало противошоковых мероприятий, бальная оценки тяжести состояний своевременное прогнозирование возможных осложнений главный аспект лечения пострадавших с травматической болезнью!

Принцип упреждающего лечения клинических расстройств;

- Выполнение неотложных оперативных вмешательств;

Цели оперативного вмешательства:

1.

Принципы хирургического лечения.- спасение жизни устранение угрожающих жизни последствий (кровотечения, асфиксии) Ранний остеосинтез – хирургическая реанимация

Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных на остановку продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов, а также - полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде.

Принципы обезболивания

I- блокада ноноцептивных рецепторов в очаге повреждения

II- снижение действия воспалительных медиаторов

III- блокада болевых импульсов на уровне передачи в ЦНС

IV- коррекция нарушений функции ЦНС

Опиоидные аналгетики (промедол, морфин 1-2мл) с учетом отрицательных факторов действия

- НПВП ( аналгин, диклофенак, ксефокам

- Для снижения побочных эффектов применять в сочетании антигистаминными седативными препаратами; натрий оксибутират 10 мл-20%;

- кетамин 2мг/кг действие в/в через 60 сек длится 15-20мин, в/м 3-4 мин. длится 30 - 40 мин; ингаляционные анестетики;

- Местное обезболивание (новокаиновые блокады) регионарные блокады

Восстановление функции системы кровообращения. Обязательным условием эффективности мероприятий интенсивной терапии является остановка наружного или внутреннего кровотечения, а также - устранение повреждения и тампонады сердца.

Последующее возмещение кровопотери осуществляется, исходя из следующих принципов:

Общие принципы инфузионно-трансфузионной терапии.

Задача первого уровня - до начала неотложной операции поддержать ОЦК и не допустить остановку «пустого» сердца;

Задача второго уровня - нормализация качественного состава крови путем переливания компонентов крови;

Задача третьего уровня - нормализация периферического кровообращения и восстановление газообмена на тканевом уровне

Задачи трансфузионной терапии

1.Восстановление центральной гемодинамики путем устранения несоответствия между снизившимся ОЦК и неизменившейся емкостью сосудистого русла. В качестве наполнителя сосудистого русла могут быть использованы: полиглюкин, консервированная нативная или сухая плазма.

2.Восстановление микроциркуляции путем нормализации реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал и.т.д.

3. Нормализация транскапиллярного обмена и восстановление потерь интерстициальной жидкости, которые имеют место в процессе аутогемодилюции. Для этого внутривенно вводят физиологический раствор поваренной соли, лучше сбалансированные растворы электролитов, содержащие буферные добавки (рингер-лактатный раствор, лактасол).

4. Восстановление кислородной функции крови. С этой целью следует переливать консервированную кровь, эритроцитарную массу малых (до 4 сут.) сроков хранения.