Противірусні препарати

Противірусних препаратів, що мають клінічно доведену ефективність, існує набагато менше, ніж антибіотиків. Виходячи з особливостей переважного використання, противірусні препарати можна розділити на кілька груп: протигерпетичні, протицитомегаловірусні, протигрипозні і такі, що мають розширений спектр активності (табл. 13).

Група антиретровірусних препаратів, що застосовуються при ВІЛ-інфекції, є дуже великою і різноманітною, тому розглядається в окремому розділі.

Віруси, як і бактерії, можуть набувати резистентності до противірусних хіміопрепаратів.

Таблиця 13

Класифікація противірусних препаратів*

Група		Препарати
Протигерпетичні		Ацикловір
		Валацикловір
		Пенцикловір
		Фамцикловір
Протицитомегаловірусні		Ганцикловір
		Фоскарнет
Протигрипозні	Блокатори М2-каналів	Амантадин
		Ремантадин
	Інгібітори нейрамінідази	Занамівір
		Озельтамівір
З розширеним спектром активності		Рибавірин
		Ламівудин
		Інтерферони

* Крім антиретровірусних препаратів.

Протигерпетичні препарати

У цю групу входять ацикловір, валацикловір, пенцикловір і фамцікловір.

Ацикловір

Зовіракс, Віролекс

Спектр активності

Найбільш чутливі віруси простого герпесу (Herpes simplex) типу I і II.

Вірус Varicella-Zoster в 10 разів менш чутливий.

Малочутливий цитомегаловірус.

Існують ацикловірорезистентні штами вірусів герпесу, поширеність яких при помірному імунодефіциті може досягати 6-8 %, а у пацієнтів, що довгостроково одержували імуносупресивну терапію, і у хворих на СНІД – до 17 %.

Механізм дії

Є родоначальником групи інгібіторів вірусної ДНК-полімерази. Противірусну дію виявляє активний метаболіт ацикловіру – ацикловір трифосфат, який утворюється в клітинах, уражених вірусами герпесу. Інгібуючи вірусну ДНК-полімеразу, ацикловір трифосфат блокує синтез вірусної ДНК. У здорових клітинах концентрації ацикловіру трифосфату в 40-100 разів нижче, ніж у клітинах, уражених вірусами, тому цитотоксичність препарату мінімальна.

Показання

Інфекції, викликані H. simplex:           

генітальний герпес;           

слизовошкірний герпес;

герпетичний енцефаліт; неонатальний герпес.     

Інфекції, викликані вірусом Varicella-Zoster:           

оперізуючий лишай;           

вітряна віспа;           

пневмонія;           

енцефаліт.

Попередження При місцевому застосуванні ацикловір менш ефективний, ніж при системному, не попереджає розвиток рецидивів, тому не використовується при рецидивуючому перебігу інфекції. Крем для застосування на шкірі (5 %) не можна використовувати при ураженні очей. Внутрішньовенне введення препарату повинно здійснюватися повільно, не менше 1 год. При нирковій недостатності режими дозування повинні коректуватися.

Валацикловір

Валтрекс

Являє собою валіновий ефір ацикловіру, призначений для прийому всередину. У процесі всмоктування в ШКТ і в печінці перетворюється в ацикловір.

Відмінності від ацикловіру:     

Має більш високу біодоступність (більше 50 %);     

У пацієнтів з імуносупресією іноді викликає тромботичні мікроангіопатії.

Показання

Інфекції, викликані H. simplex: генітальний герпес, слизовошкірний герпес. Оперізуючий лишай (H. zoster) у пацієнтів зі збереженим імунітетом. Профілактика цитомегаловірусної інфекції після трансплантації нирок.

Пенцикловір

Вектавір

За хімічною структурою та спектром активності близький до ацикловіру. У клітинах, уражених вірусом, активується, перетворюючись на пенцикловір трифосфат, і порушує синтез вірусної ДНК.

Відмінності від ацикловіру:     

Активний відносно деяких ацикловірорезистентних штамів вірусів;

Більш ефективний на пізніх стадіях Herpes labialis (папула, везикуліт);     Має більш тривалий внутрішньоклітинний Т_1/2 (7-20 год), що забезпечує більш стійкий противірусний ефект;     

Застосовується тільки місцево.

Показання Герпетичні ураження шкіри і слизових, викликані H. simplex, у пацієнтів зі збереженим імунітетом.

Фамцикловір

Фамвір

За структурою близький до ацикловіру, являє собою проліки.

Показання Інфекції, викликані H. simplex: генітальний герпес, слизовошкірний герпес. Оперізуючий лишай (H. zoster) у пацієнтів зі збереженим імунітетом.

ПРОТИЦИТОМЕГАЛОВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ

Група включає два препарати – ганцикловір та фоскарнет. Останній активний не тільки проти цитомегаловірусу, а й проти герпетичних вірусів, резистентних до ацикловіру.

Ганцикловір

Цімевен

У порівнянні з ацикловіром і його аналогами значно більш токсичний. Механізм дії У клітинах, уражених цитомегаловірусом або вірусами герпесу, перетворюється на активну форму – ганцикловір трифосфат, який інгібує вірусну ДНК-полімеразу.

Спектр активності

Цитомегаловірус (активність у 10-50 разів вище, ніж у ацикловіру), віруси герпесу.

Існують штами, стійкі до ганцикловіру, причому зазначено формування резистентності у процесі лікування.

Показання Цитомегаловірусна інфекція: ретиніт; пневмонія; ураження травного тракту. Профілактика цитомегаловірусної інфекції після трансплантації печінки, нирки, легені, серця, кісткового мозку.

Фоскарнет

Фоскавір Відрізняється за структурою від ацикловіру та ганцикловіру. Має досить високу токсичність.

Спектр активності

Головне клінічне значення полягає у дії на цитомегаловірус і ацикловірорезистентні штами вірусів герпесу. Резистентні до фоскарнету штами цитомегаловірусу зустрічаються менш ніж у 5 % пацієнтів.

Показання Цитомегаловірусна інфекція: ретиніт, ураження легень, шлунково-кишкового тракту (при неефективності ганцикловіру або наявності протипоказань до нього). При персистуючому або рецидивуючому ретиніті можливе поєднання з ганцикловіром. H. simplex інфекції, резистентні до ацикловіру. Інфекції Varicella-Zoster, резистентні до ацикловіру.

Механізм дії

Утворює неактивні комплекси з ДНК-полімеразою вірусів герпесу, цитомегаловірусу.

Протипоказання Вагітність. Новонароджені.

ПРОТИГРИПОЗНІ ПРЕПАРАТИ

У цю групу входять блокатори М₂-каналів – амантадин і ремантадин, активні проти вірусу грипу типу А, а також інгібітори вірусної нейрамінідази – занамівір і озельтамівір, що діють на віруси грипу типів А і В.

Використання для лікування і профілактики грипу таких противірусних засобів, як арбідол, дибазол, оксолінова мазь, теброфен, флореналь, інтерферон у вигляді носових крапель, з точки зору доказової медицини, не має достатніх наукових підстав, оскільки їхня ефективність не підтверджена в рандомізованих клінічних дослідженнях.

Амантадин

Мідантан

Перший протигрипозний препарат з доведеною клінічною ефективністю. У країнах СНД як противірусний засіб не використовується. Іноді застосовується при хворобі Паркінсона, оскільки має дофамінергічну активність.

Римантадин

Ремантадин

Російський протигрипозний препарат, розроблений на основі амантадину.

Спектр активності

Вірус грипу типу А, причому активність у 5-10 разів вище, ніж у амантадину.

Механізм дії

Противірусний ефект реалізується шляхом блокування особливих іонних каналів (М₂) вірусу, що супроводжується порушенням його здатності проникати в клітини. У процесі застосування римантадину віруси здатні виробляти резистентність до препарату, частота якої до 5 дня лікування може досягати 30 %.

Показання Лікування грипу, викликаного вірусом типу А. Профілактика грипу, якщо епідемія викликана вірусом типу А (табл. 14). Профілактичний прийом необхідний тільки тим особам, яким не проводилася протигрипозна вакцинація, або якщо з моменту вакцинації пройшло менше 2 тижнів. Ефективність становить 70-90 %.

Таблиця 14

Показання до профілактичного застосування римантадину (Рекомендації Центрів з контролю над захворюваннями, США, 1997)

Члени сім'ї хворого на грип.

Особи, тісно контактують з хворим на грип.

Особи, які належать до груп високого ризику по важкому перебігу грипу: Літні старше 65 років; Пацієнти з хронічною бронхолегеневою, серцево-судинною або нирковою патологією;     Пацієнти з цукровим діабетом;      Пацієнти з імуносупресією;      Пацієнти з гемоглобінопатії.

Діти від 6 місяців до 18 років, які тривало отримують аспірин (високий ризик розвитку синдрому Рея).

Медичний персонал.

Занамівір

Реленца

Перший представник інгібіторів вірусної нейрамінідази – нового класу протигрипозних препаратів. Застосовується для лікування грипу, викликаного вірусами типів А і В.

Спектр активності Віруси грипу типів А і В.

Механізм дії

Інгібуючи нейрамінідазу – один з ключових ферментів, відповідальних за реплікацію вірусів грипу, занамівір гальмує їх поширення в організмі. Крім того, він зменшує продукцію цитокінів (інтерлейкіну-1, фактора некрозу пухлини), перешкоджаючи розвитку місцевої запальної реакції і послаблюючи системні прояви вірусної інфекції (лихоманка та ін.)

Показання Лікування грипу, викликаного вірусами А і В.

Озельтамівір

Таміфлю

За хімічною структурою і дією схожий з занамівіром. Призначений для прийому всередину.

Показання Лікування і профілактика грипу А і В.

ПРОТИВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ З РОЗШИРЕНИМ СПЕКТРОМ АКТИВНОСТІ

Рибавірин

Віразол, Ребетол

Має широкий спектр активності відносно багатьох ДНК-і РНК-вірусів і високу токсичність. Механізм противірусної дії до кінця не з'ясований.

Спектр активності

Клінічне значення має активність проти респіраторно-синцитіального вірусу, а також вірусів, що викликають лихоманку Ласса, геморагічну лихоманку з нирковим синдромом і гепатит С (у комбінації з інтерфероном-альфа).

Показання Інфекції, викликані РСВ (серологічно підтверджені): важкий бронхіоліт і пневмонія у новонароджених та дітей раннього віку, що відносяться до групи ризику (вроджені вади серця, імунодефіцит, бронхолегенева дисплазія), а також асоційовані з важким муковісцидозом або легеневою гіпертензією. Лихоманка Ласса. Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом. Гепатит С (у поєднанні з інтерфероном-альфа або пегінтерфероном альфа).

Протипоказання

Абсолютні Вагітність. Термінальна ниркова недостатність. Анемія. Гемоглобінопатії. Важка серцева недостатність.

Відносні Неконтрольована гіпертензія. Похилий вік.

Попередження Через його тератогенну дію протипоказаний при вагітності і становить небезпеку у разі вагітності у медперсоналу.

Всім жінкам, які отримують рибавірин (і в тому випадку, якщо їх партнери отримують його), слід оберігатися від вагітності під час всього курсу терапії, а також протягом 4 місяців після закінчення лікування. Тест на вагітність необхідно повторювати щомісяця, а також протягом 4 місяців після закінчення лікування. Якщо в цей період виникає вагітність, необхідно попередити пацієнтку про високий ризик тератогенного ефекту.

З метою «захисту» медперсоналу інгаляційне введення рибавірину допускається тільки з використанням спеціального небулайзера.

Перед застосуванням рибавірину необхідне обов'язкове серологічне підтвердження наявності РСВ-інфекції, а також визначення HCV РНК методом полімеразної ланцюгової реакції (у пацієнтів з гепатитом С).

Ламівудин

Зеффікс, Епівір ТріТіСі

Активний проти ретровірусів і вірусу гепатиту В.

Показання Хронічний гепатит В.

Механізм дії

У клітинах, уражених вірусом, активується, перетворюючись на ламівудину трифосфат, який інгібує ДНК-полімеразу вірусу гепатиту В і зворотну транскриптазу ВІЛ. Відмічені випадки розвитку резистентності вірусу гепатиту В.

Попередження При монотерапії може досить швидко розвиватися резистентність до ламівудину як вірусу гепатиту В, так і ВІЛ, якщо має місце подвійне інфікування.