17.Болезни среднего уха, острые и хронические воспаления. Острый и хронический отит. Катаральное воспаление среднего уха.

Воспалительные процессы в носоглотке, возникающие при на¬сморке, гриппе, ангине и других заболеваниях, могут распростра¬ниться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вслед¬ствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закрытие просвета слуховой трубы может возникнуть и при аденоидных раз¬ращениях в носоглотке. Закупорка слуховой трубы ведет к прекра¬щению поступления воздуха в бара¬банную полость. Находящийся в сред¬нем ухе воздух частично всасывается слизистой оболочкой так что давление в барабанной полости понижается, а барабанная пе¬репонка втягивается внутрь. Разрежение воздуха в бара¬банной полости приводит, кроме того, к пропотеванию кровяной плазмы из сосудов слизистой оболочки и к скоп¬лению этой жидкости в барабанной полости (секреторный отит). Эта жидкость иногда становится вяз¬кой, вследствие образования в ней большого количества белка, или приобретает геморрагический характер.

Между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости иногда образуются соединительнотканные перемычки.

В результате нарушения подвижности барабанной перепонки на¬ступает понижение слуха, появляется шум в ухе. Хроническое ката¬ральное воспаление среднего уха может развиваться при хронических воспалительных про-цессах в носоглотке и при аденоидах.

Катаральное воспаление среднего уха особенно часто наблюда¬ется у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Основную роль в его возникновении у детей играют аде¬ноидные разращения в носоглотке.

Продувание уха производится при помощи специального рези¬нового баллона. Воздух вдувается в слуховую трубу через соответ¬ствующую половину носовой полости. Продувание способствует восстановлению проходимости слуховой трубы и ведет к выравни¬ванию давления в среднем ухе.

В некоторых случаях (при наличии стойкого втяжения барабан¬ной перепонки) производится пневматический массаж барабанной перепонки: при помощи специального прибора вызывают разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего подвижность барабанной перепонки вос¬станавливается.

Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Чаще всего острый отит развивается при острых инфекционных болезнях — гриппе, ангине, кори, скарлатине и др. Симптомами острого воспаления среднего уха являются боль в ухе, понижение слуха; обычно повышенная температура. Боль объ¬ясняется скоплением в барабанной полости воспалительной жид-кости и давлением ее на барабанную перепонку. Воспалительный про¬цесс обычно захватывает также и барабанную перепонку, ткани ее разрыхляются, и под влиянием давления гноя наступает прободе¬ние барабанной перепонки. После прорыва жидкость, ско¬пившаяся в барабанной полости, получает свободный отток нару¬жу, и в связи с этим боли в ухе обычно сразу стихают, температура понижается. Выделения из уха бывают вначале жидкими, сукровичными, по¬том становятся слизистыми, тянутся при протирании уха в виде ни¬тей, затем приобретают гнойный характер и становятся густыми, иногда сливкообразными. Гной при остром отите запаха не имеет. При современных методах лечения наиболее часто острое воспа¬ление среднего уха излечивается. Продолжительность заболевания обычно не превышает трех-четырех недель. Острый средний отит у детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых, так как он весьма нередко осложняет все детские ин¬фекционные болезни (корь, скарлатина, коклюш, свинка, краснуха и др.). Заболеванию среднего уха у грудных детей способствует по¬стоянное лежание на спине, облегчающее затекание слизи и гноя из носа в носоглотку, а также наличие короткой и широкой слуховой трубы. В грудном возрасте отит возникает чаще всего при гриппе, другие же инфекции осложняются отитом обычно в дошкольном и раннем школьном возрасте. У дошкольников и младших школьников развитию воспаления среднего уха часто способствуют аденоидные разращения в носо¬глотке. У грудных детей острый отит может проходить незаметно для окружающих до появления течи из больного уха. Однако при вни-мательном наблюдении за поведением ребенка можно заметить не¬которые характерные признаки заболевания: ребенок становится беспокойным, плохо спит, во время сна вскрикивает, ворочает голо¬вой, иногда хватается ручонками за больное ухо. Иногда отмечается, что ребенок охотнее сосет грудь, соответствующую его здоровому уху. Температура у детей часто очень вы¬сокая — достигает 40° и выше. Нередко у детей при остром среднем отите наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек — рвота, судороги, запрокидывание головы. После прободения бара¬банной перепонки или парацентеза эти явления обычно проходят. Острое воспаление среднего уха — отит является очень серьезным заболеванием, поэтому при первых же его симптомах необходимо обращаться к специалисту. Хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический средний отит). Хронический отит. Стойкое отверстие в барабанной перепонке и гноетечение из уха, которое может периодически прекращаться и вновь возобновляться. Хронические отиты непременно сопровождает снижение слуха, которое усиливается при длительном существовании заболевания. сли воспалительный процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха (мезотимпанит), течение отита считают благоприятным. С переходом воспаления на костную ткань, появлением выделений с неприятным гнилостным запахом (эпитимпанит) течение отита становится неблагоприятным. В ряде случаев, после перенесённого острого отита и на фоне нарушения функции слуховой трубы, в барабанной полости остаётся экссудат (жидкость). Это может приводить к образованию рубцов и спаек, ограничению подвижности слуховых косточек, выраженному снижению слуха (адгезивный средний отит). Постоянное, хроническое нарушение функции слуховой трубы - это хронический тубоотит, который проявляется длительной заложенностью ушей.

18. Болезни внутреннего уха. Основные формы лабиринтита. Этиопатогенез? Осложнения и остаточные явления. Аномалии развития. Дефекты и повреждения внутреннего уха. К числу врожденных дефектов относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития отдельных его частей. В большинстве врожденных дефектов внутреннего уха отмечается недоразвитие кортиева органа, причем неразвившимся оказывается именно спе¬цифический концевой аппарат слухового нерва — волосковые клет¬ки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает и этого бугорка и основная мембрана оказывается совершен¬но гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа. В таких случаях может оказаться частично сохраненной слуховая функция и виде островков слуха. В возникновении врожденных дефектов развития слухового ор¬гана имеют значение всякого рода факторы, нарушающие нормаль¬ный ход развития зародыша. К таким факторам относится патоло¬гическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (ин¬токсикация, инфицирование, травмирование плода). Известную роль может играть и наследственное предрасположение. От врожденных дефектов развития следует отличать повреждения внутреннего уха, которые иногда происходят во время родово¬го акта. Такие повреждения могут явиться результатом сдавления головки плода узкими родовыми путями или последствием нало¬жения акушерских щипцов при патологических родах. Повреждения внутреннего уха наблюдаются иногда у маленьких детей при ушибах головы (падение с высоты); при этом наблюда¬ются кровоизлияния в лабиринт и смещения отдельных участков его содержимого. Иногда в этих случаях могут повреждаться одно¬временно также и среднее ухо, и слуховой нерв. Степень наруше¬ния слуховой функции при травмах внутреннего уха зависит от про¬тяженности повреждения и может варьировать от частичной поте¬ри слуха на одно ухо до полной двусторонней глухоты. Воспаление внутреннего уха (лабиринтит) возникаеттремя пу¬тями: 1) вследствие перехода воспалительного процесса из средне¬го уха; 2) вследствие распространения воспаления со стороны моз¬говых оболочек и 3) вследствие заноса инфекции током крови (при общих инфекционных заболеваниях). При гнойном воспалении среднего уха инфекция может проник¬нуть во внутреннее ухо через круглое или овальное окно в резуль¬тате повреждения их перепончатых образований. Со стороны мозговых оболочек инфекция проникает в лабиринт обычно через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Такой лабиринтит носит название менингогенного и наблюда¬ется чаще всего в раннем детском возрасте прй эпидемическом цереб¬роспинальном менингите. Следует отличать цереброспинальный менингит от менингита ушно¬го происхождения, или так называемого отогенного менингита. Пер¬вый является острым инфекционным заболеванием и дает частые ос¬ложнения в виде поражения внутреннего уха, а второй сам является осложнением гнойного воспаления среднего или внутреннего уха. В ре-зультате диффузного гнойного лабиринтита кортиев орган гибнет и улитка заполняется волокнистой соединительной тканью. При ограниченном лабиринтите гнойный процесс захватывает не всю улитку, а лишь часть ее, иногда только один завиток или да¬же часть завитка.В некоторых случаях при воспалении среднего уха и менингите в лабиринт проникают не сами микробы, а их токсины (яды). Раз¬вивающийся в этих случаях воспалительный процесс протекает без нагноения (серозный лабиринтит) и обычно не ведет к гибели нерв-ных элементов внутреннего уха. Поэтому после серозного лабиринтита полная глухота обычно не возникает, однако нередко наблюдается значительное пониже¬ние слуха вследствие образования рубцов и сращений во внутрен¬нем ухе. Диффузный гнойный лабиринтит приводит к полной глухоте; результатом ограниченного лабиринтита является частичная поте¬ря слуха. Поскольку погибшие нервные клетки кортиева органа не восстанавливаются, глухота оказывается стойкой. В тех случаях, когда при лабиринтите в воспалительный процесс вовлечена и вестибулярная часть внутреннего уха, кроме наруше¬ния слуховой функции отмечаются также симптомы поражения вестибулярного аппарата: головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия. Эти явления постепенно стихают. При серозном лаби¬ринтите вестибулярная ф-я восстанавли¬вается, а при гнойном —ф-я вестибулярного анализатора полностью выпадает, в связи с чем у больного остается надолго или навсегда неуверенность в ходьбе, небольшое нарушение равновесия.

19. Болезни проводникового отдела слухового анализатора. Невриты слухового нерва. Шумовые поражения. Воздушная контузия. Функциональные нарушения слуха. Центральные поражения слухового анализатора. Невриты слухового нерва. Это наименование носит несколько условный характер, так как в данную группу включает не только заболевания ствола слухового нерва, но и поражения нервных клеток, входящих в состав спирального нервного узла, а также некоторые патологические процессы в клетках кортиева органа. Биполярные нервные клетки спирального узла очень чувстви¬тельны ко всякого рода вредным влияниям. Они легко подвергают¬ся дегенерации (перерождению) при воздействии химических ядов, воздействии бак¬терийных ядов (токсинов), циркулирующих в крови при многих бо-лезнях. В результате интоксикации как химическими ядами, так и бакте¬рийными наступает гибель всех или части клеток спирального узла с последующим полным или частичным выпадением слуховой функ¬ции. Гибель биполярных нервных клеток спирального узла приво¬дит к глухоте. Процесс дегенерации иногда становится восходящим и распро¬страняется на центральные отростки биполярных клеток, т. е. на нервные волокна, составляющие самый ствол слухового нерва. За¬болевания ствола слухового нерва возникают также вследствие пе-рехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочку нерва при менингите. В результате вос-палительного процесса происходит гибель всех или части волокон слухового нерва и возникает полная или частичная потеря слуха. Проводящие слуховые пути в головном мозгу могут страдать при врожденных аномалиях и при различных заболеваниях и повреж¬дениях мозга. Во всех случаях такие поражения обычно не бывают изолированными. Из заболеваний здесь следует отметить кровоизлияния, опухо¬ли, воспалительные процессы в мозговой ткани (энцефалит) при раз¬личных инфекционных заболеваниях (менингит, сифилис и др.). Заболевания слуховой области коры головного мозга, так же как и заболевания проводящих путей, могут возникать при кровоизлия¬ниях, опухолях, энцефалитах. Односторонние поражения ведут к понижению слуха на оба уха, больше — на противоположное. Что касается двусторонних поражений проводящих путей и цен-трального конца слухового анализатора, то если они и могут иметь место, то практически число их вряд ли может быть сколько-нибудь значительным. В самом деле, трудно себе представить, чтобы какая- нибудь врожденная аномалия мозга или какое-либо заболевание мозговой ткани захватили изолированно и симметрично только слу-ховые области. Поэтому тяжелые степени стойкого нарушения слуха, обязанные своим происхождением врожденному или приоб¬ретенному поражению центральных отделов слухового анализато¬ра, если и встречаются, то обычно лишь при обширных поражениях головного мозга и сопровождаются такими глубокими нарушения¬ми других мозговых функций, что сама потеря слуха в общей кар¬тине поражения отодвигается на задний план. Шумовые поражения. При длительном воздействии шума раз¬виваются дегенеративные изменения в волосковых клетках кортиева органа. В результате наступает прогрессирующее ухудшение слуха, которое в некоторых случаях доходит до резкой степени. Такое длительное воздействие сильно¬го шума наблюдается в условиях некоторых производств. Вредное действие на орган слуха оказывает не только сильное звуковое раздражение, но и сотрясения пола, которые возникают в шумных цехах при работе движущихся механизмов; эти сотрясения переда¬ются на внутреннее ухо через тело и, вызывая перемещения жидкости лабиринта и основной мембраны, наслаиваются на звуковые ко¬лебания. Воздушная контузия. Воздушная контузия (слово «контузия» оз¬начает ушиб), возникающая при действии взрывной волны сопровож¬дается разнообразными изменениями в организме и вызывает, в част¬ности, ряд нарушений в слуховом анализаторе. Действие взрывной волны, т. е. внезапного резкого колебания атмосферного давления, обычно сочетается с влиянием сильного звукового раздражения, сопровождающего всякий взрыв. В результате наблюдаются разрывы бара¬банной перепонки, кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе, смеще¬ние и разрушения клеток кортиева органа. Результатом такого рода повреждений является стойкое поражение слуховой функции. Нару¬шение слуха может достигать различной степени в зависимости от ло¬кализации и протяженности повреждения. Функциональные нарушения слуха. При воздушной контузии, помимо стойких нарушений слуха, часто наблюдаются временные расстройства слуховой функ¬ции, сочетающиеся иногда с нарушениями речи. Эти расстройства наблюдаются обычно непосредственно после контузии, достигая не¬редко степени полной глухоты и полного отсутствия речи. Они по¬дучили название сурдомутизма. В большин¬стве случаев явления сурдомутизма быстро проходят под влияни¬ем растормаживающего лечения, а иногда и без всякого лечения. В отдельных случаях тормозной процесс принимает длительный, затяжной характер. К числу функциональных нарушений слуха относится также ис-терическая глухота, развивающаяся у людей со слабой нервной сис¬темой под влиянием сильных раздражителей (испуг, страх). Случаи истерической глухоты наблюдаются иногда и у детей. 20.Классификация и характеристика стойких нарушений слуха у детей. Причины: врожденные наследственные и ненаследственные заболевания. Приобретенные нарушения слуха, роль болезней периферического отдела слухового анализатора, общих и мозговых инфекционных заболеваний, токсических, химических веществ, травм мозга. Причины стойких нарушений слуха. Стойкие нарушения слуха у детей могут быть врожденными и приобретенными. Роль наследственного (генетического) фактора в качестве причины врожденных нарушений слуха в прежние годы несколько преувеличивалась. Однако этот фактор, несомненно, имеет некото¬рое значение, так как известно, что у глухих родителей дети с де¬фектом слуха рождаются чаще, чем у слышащих. Из других причин, обусловливающих врожденное нарушение слуха, следует отметить инфекционные заболевания у матери во вре¬мя беременности. Особое значение имеют вирусные инфекции (корь, грипп). Наиболее опасным для развивающегося зачатка слу¬хового органа является заболевание, возникающее у матери в пер¬вые три месяца беременности. Вредное воздействие на развивающийся орган слуха у плода могут оказать радиационное облучение, некоторые химические ве¬щества. Практическое значение в возникновении врожденных на¬рушений слуха имеет алкоголь, употребляемый матерью во время беременности, а из лекарственных веществ — антибиотики группы аминогликозидов, а также производные хинина. Возникающие при применении такого рода ототоксических препаратов нарушения слу¬ха, как правило, необратимы и поддаются лечению лишь в самом начале развития. Поэтому здесь особое значение приобретают пер¬вые симптомы (шум в ухе и снижение слуха). Нарушение развития слухового органа может возникнуть вслед¬ствие травмы плода, особенно в первые месяцы беременности, ко¬гда зачаток слухового анализатора оказывается особенно ранимым. Среди причин нарушения слуха у детей первое место занимают последствия острого воспаления среднего уха (острого среднего оти¬та). Поражение слуха в этих случаях обусловлено стойкими оста¬точными изменениями в среднем ухе, приводящими к нарушению нормальной подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. В некоторых случаях после острого среднего отита оста¬ется стойкое прободение барабанной перепонки и длительное гное¬течение из уха — хронический гнойный отит. Это заболевание со¬провождается обычно значительным понижением слуха. Частой причиной поражения слуха у детей являются заболевания носа и носоглотки и связанное с этими заболеваниями нарушение про¬ходимости евстахиевой трубы. В частности, большое значение в этио¬логии нарушения слуха имеют аденоидные разращения. В этиологии (от греч. aitia — причина), изучающей причины и условия болезни, в частности резко выраженных форм стойких на¬рушений слуха, важнейшую роль играют поражения внутреннего уха и ствола слухового нерва. Поражение ядер слухового нерва, его проводящих путей в головном мозгу, а также корковых слуховых центров как по частоте, так и по степени возникающих при них на¬рушений слуха имеют сравнительно меньшее значение. Внутреннее ухо часто вовлекается в воспалительный процесс за¬болеваний среднего уха. Причем возникающие во внутреннем ухе изменения, в отличие от обусловивших их заболеваний среднего уха, в большинстве случаев не поддаются лечению. Важную роль в возникновении стойких нарушений слуха игра¬ют острые инфекционные заболевания. Большинство инфекцион¬ных болезней, являющихся причиной поражения слуха, приходит¬ся на детский возраст. Поэтому роль таких заболеваний в этиоло¬гии нарушений слуха у детей особенно велика. Из инфекционных заболеваний, обусловливающих стойкие поражения слуха в детском возрасте, наибольшее значение имеют эпидемический цереброспи¬нальный менингит, корь, скарлатина, грипп, паротит (свинка). Одни инфекционные заболевания (менингит, вирусный грипп, паротит) вызывают поражение нервного аппарата слухового анализатора (кортиева органа или ствола слухового нерва), другие (корь, скар¬латина) — преимущественно воздействуют на среднее ухо, причем развивающийся при этом воспалительный процесс не только при¬водит к нарушению функции звукопроводящего аппарата среднего уха, но и может вызвать также заболевания внутреннего уха (сероз¬ный или гнойный лабиринтит) с частичной или полной гибелью ре-цепторных клеток кортиева органа. Гнойный лабиринтит возникает и менингеальным путем, т. е. путем распространения гнойного процесса со стороны мозговых оболочек на внутреннее ухо через оболочки слухового нерва. Такое распростра¬нение имеет место при эпидемическом цереброспинальном менингите. Нарушение слуха и обычно одновременно развивающееся рас-стройство функции вестибулярного аппарата при цереброспиналь¬ном менингите обусловливается воспалительным процессом во внутреннем ухе — гнойным лабиринтитом. Большинство авторов считают, что гнойный лабиринтит при менингите возникает в ре¬зультате распространения гнойной инфекции из мозговой оболочки через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Поражение внутреннего уха при эпидемическом цереброспиналь¬ном менингите наступает обычно в первые же дни болезни. Иногда уже в первые сутки выявляется полная глухота. Поражение слуха при менингите, как правило, двустороннее. Воспалительный процесс в лабиринте приводит к необратимым из¬менениям в нервной ткани периферического рецептора (к гибели во-лосковых клеток кортиева органа и клеток спирального нервного узла), в то время как процесс в мозговых оболочках может закончиться без всяких последствий для мозговой ткани и черепно-мозговых нервов.

При некоторых инфекциях возникают явления менингоэнцефалита с поражением ядер тех или иных нервов, в том числе слухово¬го, однако полное выпадение слуховой функции при таких пораже¬ниях наблюдается редко.

В последние годы стали наблюдаться случаи возникновения глу¬хоты после туберкулезного менингита. В последние годы, в связи с уменьшением роли других детских инфекционных заболеваний (менингита, скарлатины, кори), отно¬сительно повысилось значение вирусного гриппа. При гриппе не¬редко развивается тяжелое воспаление среднего уха, выделенное в самостоятельную форму (гриппозный отит). В части случаев вос¬палительный процесс при гриппозном отите распространяется на внутреннее ухо и слуховой нерв, что приводит к резкому пониже¬нию слуха, а иногда и глухоте. Гриппозная инфек¬ция является наиболее опасной в отношении влияния на слуховой орган в раннем возрасте, особенно у грудных детей.

Воспалении околоушной слюнной железы. (эпидемическом паротите, или свинке). Характерными особенностями заболевания слу¬хового органа при паротите являются его внезапность и полное выпа¬дение слуховой функции. Поражение обычно бывает односторонним. Однако в ряде случаев приходится наблюдать и полную двусторон¬нюю глухоту. По мнению большинства исследователей, в основе глу¬хоты при эпидемическом паротите лежит гибель рецепторного аппа-рата во внутреннем ухе (волосковых клеток кортиева органа). Заболевание сифилисом стало в настоящее время нередким яв¬лением. Причиной нарушения слуха при врож-денном сифилисе являются патологические изменения в нервном аппарате внутреннего уха или в стволе слухового нерва.

В возникновении стойких нарушений слуха известное значение имеет травма, в частности родовая. Сюда относятся повреждения слухового органа вследствие сдавления и деформации головки плода во время прохождения через узкие родовые пути, а также в резуль-тате наложения акушерских щипцов. Травматические нарушения слуха могут возникать и в более отдаленном постнатальном периоде (в грудном и преддошкольном возрасте) вследствие ушиба головы.

22..Полость рта. Преддверие, губы, щеки, челюстной аппарат, десны, зубы (молочные и постоянные), их смена. Прикус. Твердое и мягкое небо. Мышцы небной занавески, их функция, иннервация. Язык, его отделы. Собственные мышцы языка, их функция. Скелетные мышцы языка, их функция. Иннервация мышц языка, стато-кинетическое чувство языка. Рецепторы вкусового анализатора. Их значение в моторной деятельности языка. Подъязычная кость, ее значение в фиксации языка. Слюнные железы. Возрастные особенности полости рта у детей, возрастные особенности деятельности органов полости рта у детей. Формирование жевания, глотания в соответствии с изменениями формы питания и состава пищевого рациона. Губы представляют собой мышечный валик, образованный круговой мышцей рта. Они покрыты снаружи кожей, а со стороны преддверия рта - слизистой оболочкой. Переходя с губ на альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, слизистая оболочка плотно срастается с ними и образует здесь дёсны. вокруг ротового отверстия расположены многочисленные мышцы, обеспечивающие разнообразные движения губ. К верхней губе относятся: мышца, поднимающая верхнюю губу, малая скуловая мышца, большая скуловая мышца, санториниева мышца смеха, мышца, поднимающая угол рта. К нижней губе относятся: мышца, опускающая угол рта. Щёки, как и губы, являются мышечным образованием. Щёчная мышца, иначе называемая мышцей трубачей, покрыта снаружи кожей, а изнутри - слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки губ. Слизистая оболочка покрывает изнутри всю полость рта, за исключением зубов. Зубы располагаются в виде двух дуг (верхней и нижний) и укреплены в альвеолах (ячейках) верхней и нижней челюсти. В каждом зубе различают коронку, выступающую из челюстной ячейки, и корень, сидящий в ячейке; между коронкой и корнем имеется слегка суженное место - шейка зуба. По форме коронки зубы делятся на резцы, клыки, малые коренные и большие коренные. Резцы и клыки относятся к передним, или фронтальным, зубам, коренные - к задним. Передние зубы - однокоренные, задние - двух- или трехкоренные.

Зубы впервые появляются на 6-8-м месяце после рождения. Это так называемые временные, или молочные, зубы. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5-3 годам. К этому времени их оказывается 20: по 10 в каждой челюстной дуге (4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба). Смена молочных зубов на постоянные начинается на 7-м году и заканчивается к 13-14 годам, за исключением коренных зубов, так называемых коренных зубов мудрости, которые прорезываются на 18-20-м году, а иногда чуть позже. Постоянных зубов 32 (по 16 зубов в каждой челюстной дуге, в том числе 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных и 6 больших коренных). Взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях называется прикусом. При нормальном строении челюстей и зубной системы верхняя зубная дуга несколько больше нижней, так что при смыкании челюстей нижний передние зубы слегка прикрываются верхними, причем все зубы верхнего ряда соприкасаются со всеми зубами нижнего ряда. Такой прикус считается правильным. Твердое небо - костная стенка, отделяющая полость рта от носовой полости, является одновременно крышей полости рта и дном носовой полости. В передней (большой своей части) твердое небо образуется небными отростками верхнечелюстных костей, а в заднем отделе - горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, плотно сращена с надкостницей. По средней линии твердого неба представляет собой выпуклый кверху свод. Конфигурация небного свода у разных людей значительно варьирует. В поперечном сечении он может быть более высоким и узким или более плоским и широким; в продольном направлении небный свод может быть куполообразным, пологим или крутым. Мягкое небо служит продолжением твердого неба кзади; оно представляет собой мышечное образование, покрытой слизистой оболочкой. Задняя часть мягкого неба называется небной занавеской. При расслаблении небных мышц небная занавеска поднимается кверху и кзади. В середине небной занавески имеется удлиненной отросток - язычок. Язык - массивный мышечный орган. При сомкнутых челюстях он занимает почти всю ротовую полость. Передняя часть языка подвижна, задняя часть фиксирована и носит называние корня языка. Спинка языка условно делится на 3 части: переднюю, среднюю и заднюю. Это деление носит чисто функциональный характер, и никаких анатомических границ между указными тремя частями не имеется. При сокращении мышц языка на месте сращении образуется заметная канавка. Мышцы языка делятся на 2 группы. Мышцы одной группы начинаются от костного скелета и заканчиваются в том или ином месте внутренней поверхности слизистой оболочки языка. Мышцы другой группы обоими своими концами прикрепляются к различным участкам слизистой оболочки. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма отдельных частей языка. Все мышцы языка парные: К первой группе мышц языка относятся следующие: 1) подбородочно-языковая мышца; начинается на внутренней поверхности нижней челюсти; волокна её, расходясь веерообразно, идут вверх и назад и прикрепляются к спинке языка и его корня; назначение этой мышцы - выдвигать язык, вперед (высовывать язык изо рта); 2) подъязычно-язычная мышца; начинается от подъязычной кости, расположенной ниже языка и кзади от него; волокна этой мышцы идут в виде веера вверх и вперед, прикрепляясь к слизистой оболочке спинки языка; назначение - осаживать язык книзу; 3) шилоязычная мышца; начинается в виде тонкого пучка от шиловидного отростка, находящегося на основании черепа, идет вперед, входит в край языка и направляется к средней линии навстречу одноименной мышце противоположной стороны; эта мышца является антагонистом первой (подбородочно-язычной): она втягивает язык в полость рта. Во вторую группу мышц языка входят следующие: 1)верхняя продольная мышца языка, расположенная под слизистой оболочкой спинки языка; волокна её заканчиваются в слизистой оболочке спинки и кончика языка; при сокращении эта мышца укорачивает язык и загибает кончик его кверху; 2) нижняя продольная мышца языка, представляющая собой длинный узкий пучок, располагающийся под слизистой оболочкой нижней поверхности языка; сокращаясь, сгорбливает язык и загибает кончик книзу; 3) поперечная мышца языка, состоящая из нескольких пучков, которые, начавшись на перегородке языка, проходит через массу продольных волокон и прикрепляется к внутренней поверхности слизистой оболочки бокового края языка; назначение мышцы - уменьшать поперечный размер языка ( суживать его и заострять). В слизистой оболочке, покрывающей верхнюю поверхность языка, расположены так называемые вкусовые сосочки, являющиеся концевым аппаратом вкусового анализатора. У корня языка расположена язычная миндалина, нередко более развитая у детей. Дно полости рта образуется мышечно-перепончатой стенкой, которая идет от края нижней челюсти к подъязычной кости. Слизистая оболочка нижней поверхности языка, переходя на дно полости рта, образует на средней линии складку - уздечку языка. В некоторых случаях уздечка, оказываясь недостаточно эластичной, ограничивает движения языка. Двигательную иннервацию язык получает от подъязычного нерва (ХII пара), чувствительную - от тройничного, вкусовые волокна - от языкоглоточного ( IX пара ). В полости рта открываются выводные протоки слюнных желёз. Выводной проток околоушной железы ( стенонов проток ) открывается на внутренней поверхности щеки против второго верхнего коренного зуба; протоки подчелюстной ( вартонов проток) и подъязычной (бартолиниев проток) желёз - в слизистой оболочке дна ротовой полости около уздечки языка. Вкусовой анализатор. Вкусовые рецепторы заложены в сосочках языка. Они представляют собой вкусовые "почки". Чувствительные клетки в них окружены опорными и погружены в глубину. Небольшие углубления над ними заполнены слизью, в которую выстоят чувствительные волоски. Они воспринимают раздражение от веществ, имеющих к ним стереохимическое сродство. Нервные волокна, отходящие от почек, формируют вкусовые. Импульсы поступают в ядра одиночного пучка продолговатого мозга, отсюда нейроны передают импульсы в составе медиальной петли в ядра таламуса. Нейроны, заложенные здесь, передают импульсы в кору. Различают вкусовые ощущения следующих типов: сладкий, кислый,соленый, горький

Подъязычная кость залегает под мышцей языка, имеет форму подковы. С другими костями соединяется при помощи связок. Подъязычная кость состоит из тела, и больших и малых рогов. Тело кости имеет форму пластины, выпуклой спереди. От верхнего к нижнему краю утолщается. Боковые края тела соединяются с большими рогами при помощи суставных поверхностей либо волокнистого или гиалинового хряща. Большие рога тонкие и длинные с утолщениями на концах, отходят от тела кости по направлению наружу назад. Малые рога отходят от места соединения тела кости с большими рогами. Иногда могут оставаться хрящевыми. Их концы заключены в шило-подъязычную связку, которая иногда содержит одну или несколько маленьких косточек. К малому рогу подъязычной кости прикреплена хрящеглоточная часть (лат. pars chondropharyngea) среднего констриктора глотки (лат. constrictor pharyngis medius), а к большому рогу — рожково-глоточная часть (лат. pars ceratopharyngea) среднего констриктора. Слюнные железы. Различают малые и большие слюнные железы. Малые С. ж. (губные, щечные, молярные, язычные и небные) расположены в слизистой оболочке полости рта. По характеру выделяемого секрета малые С. ж. разделяют на серозные, слизистые и смешанные. К большим С. ж. относятся парные околоушные, поднижнечелюстные (подчелюстные) и подъязычные. Самыми крупными из них являются околоушные. Они состоят из двух частей: передней (поверхностной) и задней (глубокой). Поверхностная часть, расположенная в околоушно-жевательной области на ветви нижней челюсти и жевательной мышце, может образовывать два отростка, из которых верхний прилежит к хрящевому отделу наружного слухового прохода, а передний находится на наружной поверхности жевательной мышцы. Глубокая часть околоушной железы лежит в зачелюстной ямке и может формировать глоточный отросток, идущий к боковой стенке глотки, и нижний, направляющийся к поднижнечелюстной слюнной железе. Околоушная С. ж. покрыта фасциальной капсулой. Слюнные трубки долек, составляющих околоушную железу, образуют дольковые выводные протоки, сливающиеся в междольковые, а затем в общий околоушной проток. Последний проходит через щечную мышцу и открывается в слизистой оболочке щеки на уровне 2 верхнего моляра. В некоторых случаях над околоушным протоком располагается добавочная околоушная железа, проток которой сливается с основным. Околоушную железу снабжают кровью ветви поверхностной височной артерии. Венозная кровь собирается в занижнечелюстную вену. Лимфа оттекает в околоушные лимфатические узлы. Иннервацию осуществляют нервные волокна из ушно-височного нерва и симпатические волокна по ходу питающих железу артерий. Поднижнечелюстная С. ж. располагается в поднижнечелюстном клетчаточном пространстве в пределах поднижнечелюстного треугольника. Верхняя часть заднего края этой железы прилегает к околоушной железе, от которой она отделена фасциальной капсулой, образующей как бы фасциальный футляр поднижнечелюстной железы. Железа формирует передний отросток, который вклинивается между челюстно-подъязычной и подьязычно-язычной мышцами. Выводной проток железы, начинаясь от переднего отростка, открывается на подъязычном сосочке вместе с выводным протоком подъязычной железы Поднижнечелюстная железа снабжается кровью от лицевой артерии. По одноименным венам осуществляется венозный отток. Лимфа собирается в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Иннервируется железа из поднижнечелюстного нервного узла и симпатическими волокнами, проходящими по артериям. Подъязычная С. ж покрыта фасциальной капсулой и располагается в области подъязычной складки под слизистой оболочкой дна полости рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы. Иногда она имеет нижний отросток, который может достигать поднижнечелюстного треугольника. Железа имеет большой и малые подъязычные протоки, открывающиеся соответственно на подъязычном сосочке и по ходу подъязычной складки. Кровоснабжение осуществляется ветвями язычной и лицевой артерии. Венозная кровь собирается в подъязычную вену. Отток лимфы происходит в поднижнечелюстные лимфатические узлы. иннервация — за счет ветвей поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, а также верхнего шейного узла симпатического ствола. Основной функцией С. ж. является выделение секрета, который. смешиваясь в полости рта, образует слюну (Слюна), обладающую свойствами, благодаря которым она принимает участие в формировании пищевого комка, начальном переваривании пищи и других процессах. Имеются указания на инкреторную функцию С. ж. и их связь с железами внутренней секреции

. 23.Глотка. Зев, его стенки: небные дужки, мягкое небо, корень языка, глоточный лимфоидный аппарат. Три отдела глотки: носоглотка, ее строение, сообщения, значение в фонации; ротоглотка, гортаноглотка. Стенки глотки, мышцы глотки, их строение, функция, иннервация. Возрастные особенности зева и глотки у детей. Глотка представляет собой воронкообразную полость с мышечными стенками, начинающуюся сверху от основания черепа и переходящую внизу в пищевод. Глотка расположена впереди шейной части позвоночника. Задняя её стенка прикреплена к позвонкам, с боков её окружает рыхлая соединительная ткань, а спереди она сообщается с полостью носа, полостью рта и гортанью. Различают три отдела глотки: верхний, или носоглотку, средний, или ротоглотку, и нижний, гортаноглотку. Носоглотка ограничена сверху основанием черепа, заднюю стенку её составляет позвоночник. Передней стенки носоглотка не имеет и сообщается с полостью носа посредством хоан. Нижней границей носоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твёрдого нёба. При дыхании эта граница является условной, а при глотании мягкое нёбо отодвигается назад, прикасается своим задним краем к позвоночнику и отделяет носоглотку от средней части глотки. В боковых стенках носоглотки расположены глоточные отверстия евстахиевых труб. В куполе носоглотки, на месте перехода задней стенки в верхнюю, находятся носоглоточная миндалина, которая, разрастаясь, образует аденоидные разращения, или аденоиды, часто встречающиеся у детей. Стенки носоглотки выстланы слизистой оболочкой и покрытой мерцательным эпителием. Ротоглотка, служит продолжением носоглотки книзу. Нижней её границей является горизонтальная плоскость, проходящая через корень языка. Заднюю стенку образует позвоночник. Спереди средняя часть глотки сообщается с полостью рта посредством широкого отверстия, называемого зевом. Зев ограничен сверху мягким небом, снизу корнем языка, а с боков небными дужками. Небные дужки представляют собой складки слизистой оболочки, в которой заложены мышечные волокна. Имеются 2 небные дужки: передняя, или небноязычная, и задняя, иди небно-глоточная. Между этими дужками образуются ниши, в которых находятся небные миндалины (правые и левые). На задней стенке глотки в толще слизистой оболочки заложены скопления лимфоидной ткани в виде зерен, или гранул. Такие же скопления лимфоидной ткани имеются на боковых стенках глотки в виде тяжей или валиков (боковые валики глотки), а также вблизи устьев евстахиевых труб. Описанные выше 4 миндалины (язычная, носоглоточная и 2 небные) вместе со скоплениями лимфоидной ткани на стенках глотки образуют так называемый глоточный лимфоидный аппарат, или глоточное лимфоидное кольцо, играющее роль защитного барьера против инфекции, проникающей в организм через рот и нос. Гортаноглотка, воронкообразно суживается книзу и переходит в пищевод. Спереди граничит с гортанью. В верхнем отделе гортанной части глотки передней стенки нет (здесь находится вход в гортань), а в нижнем отделе передней стенкой служит задняя стенка гортани. Слизистая оболочка средней и нижней части глотки покрыта плоским эпителием. Стенки глотки содержат 2 группы мышц - круговых и продольных. Круговые образуют 3 сжимателя глотки - верхний, средний и нижний. Эти мышцы, сокращаясь волнообразно, одна за другой, обеспечивает глотательный акт, т.е. проталкивание пищевого комка в пищевод. Продольные мышцы глотки при своем сокращении поднимают глотку кверху. Иннервация глотки довольно сложная. Двигательные волокна получаются от третьей ветви тройничного нерва; от языкоглоточного и блуждающего нервов. В глотке скрещиваются 2 пути - дыхательный и пищеварительный. Роль «стрелок» на этом скрещивании играет мягкое небо и надгортанник.

24.Гортань, Хрящи гортани, связочный аппарат, ложные и истинные голосовые связки. Мышца гортани: внутренние (собственные) и наружные (скелетные), их функциональная характеристика. Функциональные группы внутренних (собственных) мышц гортани: регулирующие положение надгортанника, ширину голосовой щели, длину и натяжение, голосовых связок. Три основных отдела гортани, рефлексогенные зоны, их функция. Возрастные, особенности строения и функции гортани. Гортань. Гортань представляет собой широкую короткую трубку, состоящую из хрящей и мягких тканей. Она расположена в переднем отделе шеи. Сверху гортань переходит в гортанную часть глотки. Снизу она переходит в дыхательное горло (трахею). С боков гортани прилежат крупные шейные сосуды и нервы, сзади - нижняя часть глотки, переходящая в пищевод. Верхняя граница соответствует 3 шейному позвонку, нижняя - 6у. Остов гортани состоит из 9 хрящей – 3 непарных (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и 3парных (черпаловидных, санториниевых и врисбергиевых). Щитовидный хрящ (самым большим) состоит из 2 пластинок неправильно- 4хугольной формы, сходящихся спереди под углом. Перстневидный хрящ лежит под щитовидным. Надгортанник по форме напоминает язычок,служит как бы клапаном: опускаясь при глотательном движении кзади и книзу, он закрывает вход в гортань и предохраняет её полость от попадания пищи и слюны. Черпаловидные хрящи имеют приблизительную форму трёхгранных пирамид. Основание каждого хряща имеет 2 отростка: передне - внутренний, или голосовой, и заднее - наружный или мышечный. Голосовой отросток служит для прикрепления голосовой связки, мышечный отросток является местом прикрепления мышц гортани. Мышечный аппарат гортани состоит из наружных и внутренних мышц. Все мышцы гортани, кроме поперечной, парные. Наружные мышцы фиксируют гортань и обеспечивают перемещение её как целого вверх и вниз. Внутренние мышцы делятся на 3 группы: 1) мышцы, натягивающие голосовые связки; К первой группе относятся щиточерпаловидная или голосовая мышца, которая вместе с покрывающей её слизистой оболочкой образует истинные голосовые складки. Между ними образуется голосовая щель. К этой же группе принадлежит перстнещитовидная мышца, которая при сокращении наклоняет щитовидный хрящ и способствует натяжению голосовых складок. 2) мышцы, расширяющие голосовую щель входит только задняя перстне черпаловидная (задняя мышца), при сокращении она поворачивает черпаловидные хрящи вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки этих хрящей вместе с прикреплёнными к ним задними концами истинных голосовых складок расходятся в стороны и раскрывают голосовую щель. 3) мышцы, суживающие голосовую щель входят две мышцы. Одна из них - боковая перстне - черпаловидная мышца, которая при своём сокращении тянет мышечный отросток вперёд, а голосовой отросток при этом перемещается к средней линии и замыкает голосовую щель.

Вторая мышца этой группы - поперечная черпаловидная или поперечная мышца - единственная непарная мышца гортани. Она соединяет оба черпаловидных хряща и при своём сокращении сближает их между собой, способствуя замыканию голосовой щели. Длина голосовых складок у женщин равна в среднем 18-20мм, а у мужчин она колеблется от 20 до 24мм. Главными для образования голоса являются истинные голосовые связки - складки, колебания которых и вызывают появление звука. В спокойном состоянии голосовые связки образуют треугольное отверстие - голосовую щель, через которую свободно проходит воздух. Над истинными голосовыми связками располагаются так называемые ложные голосовые связки, а в пространстве между истинными и ложными голосовыми связками имеются углубления, слизистая которых увлажняет голосовые связки. В гортани выделяют 3 рефлексогенные зоны: 1) гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок; 2) передняя поверхность черпаловидных хрящей, пространство между их голосовыми отростками; 3) нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстневидного хряща). 1-я и 2-я рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную и защитную функции. 3-я зона вместе с рецепторами суставномышечного аппарата гортани обеспечивает голосовую функцию. У детей гортань короче, уже и располагается выше, чем у взрослых. Наиболее интенсивно гортань растет на 1-3 годах жизни и в период полового созревания – у мальчиков образуется кадык, удлиняются голосовые связки, гортань становится шире и длиннее чем у девочек, происходит ломка голоса. Слизистая оболочка воздухоносных путей более обильно снабжена кровеносными сосудами, нежна и ранима, содержит меньше слизистых желез предохраняющих ее от повреждений. Глотка у ребенка отличается меньшей длиной и большей шириной, а также низким расположением слуховой трубки. Особенности строения носоглотки приводят к тому, что заболевания верхних дыхательных путей у детей часто осложняются воспалением среднего уха. Также серьезно отражается на здоровье детей заболевание миндалевых желез расположенных в глотке. Тонзиллит - воспаление миндалин. Аденоиды являются одним из видов заболеваний миндалевых желез – увеличение третьего миндалика.

25.Трахея, бронхи, легкие, плевра, плевральная полость, грудная клетка, диафрагма. Строение, функция, возрастные особенности у детей. Трахея, бронхи и лёгкие. Трахея служит продолжением гортани книзу и представляет собой цилиндрическую трубку длиной (у взрослого) 11-13см. Она состоит из отдельных хрящевых колец числом от 16 до 20, соединённых между собой волокнистой тканью. Сзади, где хрящевые кольца замыкаются не полностью, стенка трахеи образуется мышечной перепонкой. Эта стенка прилежит к пищеводу. На уровне 5-го грудного позвонка трахея делится на 2 трубки- первичные или главные бронхи. Первичные бронхи направляются к лёгким и делятся на вторичные. Каждый из вторичных, войдя в лёгкое, начинает древовидно разветвляться, образуя третичные бронхи, а затем - более мелкие веточки. Стенки мелких бронхов также состоят из хрящей и мышечных волокон. Трахея и бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием. Конечные разветвления бронхов переходят в альвеолярные ходы, окружённые лёгочными пузырьками - альвеолами. Стенки альвеол состоят из упругой эластической ткани; в них заложена густая сеть кровеносных сосудов. Здесь вдыхаемый воздух отдаёт в кровь свой кислород и получает из крови углекислоту. Лёгочные пузырьки вместе с разветвлениями бронхов составляют ткань лёгких. Лёгкие расположены в правой и левой половинах грудной клетки, оставляя между собой промежуток, называемый средостением, в котором находятся сердце, аорта, пищевод. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое - из двух; каждая из долей разделена на несколько долек. Снаружи лёгкие покрыты гладкой серозной оболочкой – плеврой. Грудная клетка образуется позвоночником, ребрами и грудной костью. Она имеет приблизительно форму усеченного конуса. Промежутки между ребрами заполнены мышцами, расположенными в 2 слоя, - внутренними и наружными реберными мышцами. Грудная клетка выстлана изнутри, как и снаружи, тонкой серозной оболочкой - плеврой. Листки плевры увлажнены серозной жидкостью, которая играет роль смазки, уменьшающей трение. Между листками плевры образуются герметически замкнутое щелевидное пространство, называемое плевральной полостью. Фактически здесь никакой полости нет, так как в межплевральной щели существует отрицательное давление, и легкие всегда прижаты к стенкам грудной клетки. Диафрагма представляет собой массивную плоскую мышцу, которая отделяет грудную полость от полости живота. Она прикрепляется к нижним ребрам, позвоночнику и грудной кости. Диафрагма имеет куполообразную форму. При сокращении она становится более плоской, купол её несколько опускается, и объем грудной полости увеличивается. При возращении диафрагмы в спокойное состояние купол её вновь становится выпуклым, и объем грудной полости соответственно уменьшается. Трахея. Длина ее увеличивается в соответствии с ростом туловища, максимально ускоренный рост в 14 -16 лет. У детей легкие растут за счет увеличения объема альвеол (у новорожденных диаметр альвеол 0,07 мм, у взрослых достигает 0,2 мм). Усиленный рост легких происходит до трех лет. Число альвеол к 8 годам достигает числа их у взрослого человека. В возрасте от 3 до 7 лет темп роста легких сниженный. Особенно энергично альвеолы растут после 12 лет, объем легких к этому возрасту увеличивается в 10 раз по сравнению с новорожденным, а к концу периода полового созревания в 20 раз. Соответственно изменяется газообмен в легких, увеличение суммарной поверхности альвеол приводит к возрастанию диффузионных возможностей легких.

26. Дыхание, дыхательный цикл, его фазы,? физиологическая характеристика (частота, глубина, продолжительность, ритм). Соотносительность фаз в цикле дыхания у детей после рождения?. Емкость легких, понятие о дыхательном воздухе, дополнительном воздухе, остаточном воздухе. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), изменения ЖЕЛ с ростом ребенка, дыхание спокойное и форсированное, речевое дыхание, особенности фаза речевом дыхании (по времени и глубине), дыхательного цикла, переход с носового/дыхания на ротовое.? Частота дыхания. Подсчет частоты дыхания проводится по движению грудной или брюшной стенки незаметно для больного. Взяв больного за руку, можно сделать вид, что в данный момент вы подсчитываете частоту пульса, а на самом деле считать частоту дыхательных движений за одну минуту. Подсчет должен проводится в состоянии покоя, перед подсчетом больной не должен совершать физическую работу, есть или волноваться, потому что эти состояния увеличивают частоту дыханий. В норме частота дыхательных движений взрослого человека - 16-20 в минуту. Во сне частота дыханий уменьшается до 12-14 в минуту. Частота дыханий увеличивается при повышении температуры, при различных заболеваниях, особенно, при заболеваниях легочной и сердечной системы, при волнении пациента, после приема пищи. Резкое увеличение частоты дыханий у больных легочными и сердечными заболеваниями может свидетельствовать о развитии осложнений или утяжелении состояния больного и требует срочной консультации врача. Нельзя забывать, что и урежение частоты дыханий является патологическим признаком и требует консультации врача! Глубина дыхания. Определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии больного. У взрослого человека дыхательный объем в среднем составляет 500 мл. В зависимости от количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, глубина дыхания может увеличиваться (глубокое дыхание) или уменьшаться (поверхностное дыхание). Поверхностное дыхание часто сопровождается патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, напротив, часто сопровождается урежением частоты дыханий. Иногда редкое глубокое дыхание сопровождается громким шумом. Такое дыхание, характерное для тяжелой комы, называется по имени врача, описавшего его, - дыханием Куссмауля. Ритм дыхания. Дыхание здорового человека осуществляется ритмично, с равными промежутками времени между вдохами и выдохами, с одинаковой глубиной и продолжительностью вдоха и выдоха. Нарушение ритма дыхания свидетельствует о развитии серьезных осложнений и требует консультации врача. Нарушение дыхания в виде удлинения и затруднения фазы вдоха или выдоха называется одышкой и также требует врачебного осмотра для соответствующих назначений и рекомендаций. Важной характеристикой функционирования дыхательной системы является жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольшее количество воздуха, которое человек может выдохнуть после глубокого вдоха. ЖЕЛ меняется с возрастом, зависит от длины тела, степени развития грудной клетки и дыхательных мышц, пола. При спокойном дыхании за один вдох в легкие поступает около 500 см3 воздуха – дыхательный воздух. При максимальном вдохе после спокойного выдоха в легкие поступает в среднем на 1500 см3 воздуха больше чем при спокойном вдохе - дополнительный объем. При максимальном выдохе после обычного вдоха из легких может выйти на 1500 см3 воздуха больше, чем при обычном выдохе – резервный объем. Все эти три типа объема дыхательный, дополнительный, резервный вместе и составляют ЖЕЛ : 500 см3 +1500 см3 +1500 см3 = 3500 см3. После выдоха, даже самого глубокого, в легких остается около 100 см3 воздуха – остаточный воздух, он остается даже в легких трупа, дышавшего ребенка или взрослого человека. Воздух поступает в легкие с первым вдохом после рождения. ЖЕЛ определяется с помощью специального прибора – спирометра. Обычно ЖЕЛ больше у мужчин, чем у женщин. У тренированных людей ЖЕЛ больше, чем у нетренированных. У ребенка ЖЕЛ можно определить при его сознательном участии лишь после 4-5 лет. Дыхание при речи. Во время речи органы дыхания, продолжая выполнять свою основную биологическую функцию газообмена, осуществляют одновременно голосообразующую и артикуляриционную функции. Дыхание при речи, или так называемое речевое дыхание, по сравнению с обычным спокойным дыханием имеет существенные отличия, обусловленные особыми требованиями, предъявляемыми к дыхательному акту во время речи. Как известно, речь образуется в фазе выдоха. Для слитного произношения целых смысловых отрезков (фраз, синтагм), облегчающего восприятие связной речи, необходим удлиненный выдох. Вдох же, напротив, должен быть как можно более коротким, чтобы сократить обусловленные им паузы между отрезками речи. При обычном дыхании число дыхательных движений, т.е. циклов, составляет 16-20 в минуту, а на один цикл соответственно приходится 3-4 секунды. Во время речи число дыхательных движений уменьшается вдвое и составляет 8-10 в минуту. Следовательно, на каждый дыхательный цикл отводится вдвое больше времени. Эта вторая особенность речевого дыхания. Для того чтобы обеспечить длительный выдох, необходим больший, чем при обычном дыхании, запас воздуха. Объем выдыхаемого воздуха достигает при речи 1000-1500см3 вместо 500см3 при обычном дыхании. Увеличение объема воздуха, используемого при речи, достигается введением дополнительного воздуха посредством более глубокого вдоха, а также путем расходования части резервного воздуха. Необходимость быстрого и глубоко вдоха обуславливает третью особенность речевого дыхания, которая заключается в том, что вдох производится главным образом через рот, а не через нос, как при обычном дыхании, так как быстрому и глубокому вдоху через нос препятствует узость носовых ходов. Четвертой особенностью речевого дыхания является то, что выдох во время речи осуществляется при активном участии выдыхательных мышц. Это оказывается необходимым для того, чтобы, во-первых, обеспечить более глубокий выдох и, во-вторых, чтобы образовалось достаточное давление воздушной струи, без чего невозможна звучная речь. Особенности речевого дыхания представлены более наглядно в таблице: Нормальное речевое дыхание вырабатывается у ребенка одновременно с развитием речи. У детей, лишенных слуха и не обученных речи (глухонемых), нередко наблюдаются дефекты речевого дыхания: либо чрезмерное наполнение легких воздухом, либо, наоборот, недостаточно глубокий вдох, а также неэкономное расходование воздуха при речи.

27.Механизм голосообразования. Механизм шепота. Механизм фальцета. Голос и его характеристики: сила, высота, тембр. Понятие о диапазоне голоса и регистрах. Атака звука и ее виды. Мутация физиологическая и патологическая. Охрана голоса при мутации. Голосообразование (фонация).Механизм голосообразования. При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина - кпереди ( к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через широкую голосовую щель. При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые связки, несколько раздвигает их в сторону. В силу своей упругости, а также под действием мышц, суживающих голосовую щель, связки возвращаются в исходное, т.е. срединное положение, с тем, чтобы в силу продолжающего давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны, и т.д. Таким образом, при фонации происходят колебания голосовых связок. Эти колебания совершаются в поперечном, а не продольном направлении, т.е. связки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу. В результате колебания голосовых складок движение струи воздуха, текущей по трахее под давлением, превращается над голосовыми связками в колебания частиц воздуха. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимается слуховым органом как звук голоса.При каждом расхождении голосовых связок во время их колебаний при фонации прорывается очень небольшое количество воздуха. Поэтому давление поступающей в окружающей среду звуковой волны ничтожно по сравнению с давлением свободно выдыхаемой воздушной струи. Механизм шепота. Если во время звукопроизнесения смыкание голосовых складок происходит без участия поперечной черпаловидной мышцы, то голосовые складки смыкаются не на всем своем протяжении: в задней части между ними остается щель в форме маленького равностороннего треугольника, через которую проходит выдыхаемая струя воздуха. Голосовые складки при этом не колеблются, но трение струи воздуха о края треугольной щели вызывает шум, который воспринимается в виде шёпота. Следует отметить, что, в отличие от обычной голосовой речи, шепотное произнесение может осуществляться не только на входе, но и на выходе. Механизм фальцета. Фальцетом (от итал. falsetto -- фистула, тонкое звучание) называется неестественно высокий мужской голос. Механизм образования фальцета состоит в том, что голосовые связки колеблются не по всей своей толщине, а лишь тонкими краями, причем колебания совершаются не в поперечном, а в продольном направлении, т. е. вверх и вниз. При фальцетном звуке голосовые связки смыкаются не полностью и между ними остается веретенообразная щель. Сила голоса зависит в основном от амплитуды (размаха) колебаний голосовых связок, которая определяется величиной воздушного давления, т.е. силой выдоха. При большем наполнении легких воздухом и при большей интенсивности выдыхания получается и более громкий голос. Однако во всех случаях голос, возникающий в гортани, относительно слаб. Значительное влияние на силу голоса оказывают резонаторные полости надставной трубы (глотка, полость рта, носовая полость), которые являются усилителями голоса. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых связок, которая, в свою очередь, находится в зависимости от длины, толщины и напряжения голосовых связок. Чем длиннее голосовые связки, чем они толще и сем меньше напряжены, тем ниже звук голоса. Изменение высоты голоса обеспечивается работой мышечного аппарата гортани. Диапазон голоса. Голос человека может изменяться по высоте приблизительно в пределах двух октав. Для обычной разговорной речи достаточно 4-6 тонов. Диапазоны голоса, т.е. пределы возможных изменений голоса по высоте, у разных людей различны. Диапазон голоса у детей значительно меньше, чем у взрослых. С возрастом диапазон детского голоса увеличивается. Как у мальчиков, так и у девочек встречаются более высокие голоса (дискант), и более низкие (альт). Ограниченность диапазона детского голоса необходимо учитывать при подборе репертуара для исполнения детьми на уроках пения и во время детских самодеятельных выступлений.Регистры голоса. Ряд звуков, сходных по механизму образования и характеру звучания, наз. регистром. Различают три регистра голоса: грудной, головной, и смешанный (микст). При грудном регистре резонирует грудная клетка, стенки которой дают ясно ощутимую рукой вибрацию. Головной регистр характеризуется головным резонансом, который можно обнаружить в виде вибрации черепа, положив руку на темя. Смешанный голос (микст) богаче обертонами, чем фальцет, но беднее, чем грудной голос. Например, в пении используются все три регистра голоса, в разговорной же речи (у взрослых) - преимущественно микст. Мутация голоса. Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и голосовом аппарате. Для большинства молодых людей этот процесс протекает незаметно. Мутация связана с быстрым ростом гортани. Г/с у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек г/с удлиняются только на 3-5 мм. Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, г/с увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все это приводит к тому, что голос у мальчиков срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенная.

Атака звука - это начало и способ (характер) образования звука какого-либо инструмента или голоса человека. Существует три вида атаки звука в вокальной практике: 1.Твёрдая атака. Характерна для плотного смыкания голосовых связок до начала звукообразования и сильном их сопротивлении воздуху при извлечении звука. Звук при этом твёрдый, яркий, энергичный, резкий. В разговорной речи твёрдой атаке соответствует громкий разговор и крик. 2.Придыхательная атака. Возникает тогда, когда голосовые связки смыкаются на уже вытекающей струе воздуха и остаются неплотно сомкнуты в течение всего звукоизвлечения. При этом вместе с гласной слышится звук, похожий на "х". При придыхательной атаке происходит повышенный расход воздуха, зачастую неточны попадания на ноты, а также возникает потеря яркости звука. В разговорной речи придыхательной атаке соответствует приглушённый, доверительный разговор "по секрету". 3.Мягкая атака. Она занимает промежуточное положение между первыми двумя. Мягкая атака возникает при одновременном смыкании голосовых связок и начала выдоха. Этот вид атаки обеспечивает наилучшие вокальные возможности голосовым связкам, голос становится мягким, богатым обертонами и меньше устаёт. Охрана голоса при мутации. 1) необходимо делать голосовую гимнастику, которая необходима и защитит от заболеваний, связанных с перенапряжением гортани.

2) очень вредно находиться в задымленных и сырых помещениях, в холоде. Также вредят острая пища, газированные напитки, алкоголь, семечки, орехи и курение

28.Образование звуков речи (артикуляция). Пассивные и активные артикуляционные органы. Работа артикуляционных органов при образовании звуков речи. Классификация гласных и согласных звуков по способу и месту артикуляции и по участию голоса. Основные положения акустической теории речеобразования?. Схема преобразования голосового звука в речевом тракте?. Осциллограммы и спектрограммы разных звуков речи. Корковая и подкорковая регуляция голоса и речи?. Артикуляция. Особенность надставной трубы голосового аппарата человека состоит в том, что она не только усиливает голос и придает ему индивидуальную окраску (тембр), но и служит местом образования звуков речи.

Одни части надставной трубы (полость носа, твёрдое нёбо, задняя стенка глотки) неподвижны и наз. пассивными органами произношения. Другие части (нижняя челюсть, губы, язык, мягкое нёбо) - подвижны и наз. активными органами произношения. Разнообразные движения языка и губ изменяют форму полости рта, образуют в разных местах ротовой полости смычки или щели. Мягкое нёбо, поднимаясь и прижимаясь к задней стенке глотки, закрывает вход в нос, опускаясь - открывает его. Деятельность активных органов произношения, которая наз. артикуляцией, и обеспечивает образование звуков речи (фонем). Акустические особенности звуков речи, позволяющие отличать их друг от друга на слух, обусловлены особенностями их артикуляции. Артикуляция гласных. Общим для всех гласных звуков признаком, отличающим их артикуляцию от артикуляции всех согласных звуков, является отсутствие препятствий на пути выдыхаемого воздуха. Каждому гласному звуку соответствует особое расположение активных органов произношения - языка, губ, мягкого нёба. Благодаря этому один и тот же звук, возникший в гортани, приобретает в надставной трубе, в полости рта, характерную для того или иного гласного окраску. Форма полостей рта и глотки, для каждого гласного, зависит в основном от положения языка и губ. Отличительной особенностью артикуляции согласных является то, что при их образовании на пути выдыхаемой струи воздуха в надставной трубе возникают различного рода препятствия. Преодолевая эти препятствия, воздушная струя производит шумы, которые и определяют акустические особенности большинства согласных. В основе классификации согласных лежат следующие признаки: 1) участие шума и голоса 2) способ артикуляции 3) место артикуляции 4) отсутствие или наличие палатализации (твёрдость или мягкость). Звуки речи на осциллограмме. Гласные. С акустической точки зрения гласные представляют собой периодические колебания, вызванные действием голосовых связок и осложненные резонансными частотами речевого тракта. На осциллограмме гласные отображаются как последовательность более или менее одинаковых по рисунку участков, каждый из которых соответствует одному периоду основного тона. По общему виду осциллографической кривой можно судить об акустических особенностях гласных. Наиболее простой вид имеют кривые гласного [u], поскольку в его спектре содержатся преимущественно низкочастотные составляющие. Осциллографические кривые гласного [i], наоборот, имеет более сложную форму, поскольку на низкочастотные колебания, соответствующие F0 и FI, накладывается и высокочастотная составляющая (на осциллограмме — слабые по интенсивности колебания, имеющие вид «щеточки»). Наиболее сложный рисунок имеет осциллограмма гласного [A], что определяется особенностями его спектральных характеристик — огибающая этого гласного очень сложная, насыщена интенсивными и разнообразными по частоте составляющими, что очень хорошо видно на осциллограмме. Сонанты. На осциллограммах сонанты обычно выглядят очень похожими на гласные — периодическая кривая осложнена довольно большим количеством частотных составляющих. Однако амплитуда сонантов, как правило, меньше, чем амплитуда гласных, хотя это наблюдается далеко не всегда. Сходство осциллограмм гласных и сонантов иногда так велико, что по осциллограмме трудно определить, где кончается гласный и начинается сонант. Звонкие щелевые. На осциллограммах фиксируется периодическая кривая основного тона, осложненная высокочастотными составляющими шумовых источников. Самый сильный шум — у согласного [ž], самый слабый — у согласного [v]. Звонкие взрывные. Эти согласные имеют рисунок, состоящий из двух частей: во время артикуляции звонкой смычки регистрируются периодические колебания голосовых связок, а при раскрытии смычки и высокочастотные составляющие шумового источника. Глухие щелевые. На осциллограмме регистрируются только высокочастотные шумовые составляющие, при этом самые сильные — у согласных [š], [š'ù], самые слабые — у согласных [f], [f']. Глухие взрывные. Фазе глухой смычки соответствует нулевая линия на осциллограмме, а взрыв характеризуется высокочастотным коротким шумом, самым слабым для [p], [p'] и самым сильным и длительным для [k], [k'].

29. Развитие речи у ребенка. Анатомические и физиологические предпосылки развития речи. Крик, интонированный .крик, гуление как первые формы общения ребенка с окружающим миром, эмоции как необходимое условие развития предречевых реакций ребенка. Участие слухового, зрительного и двигательного анализаторов в формировании речи.? Особенности развития речевых реакций у детей различного возраста. Основные этапы развития произносительной стороны речи у ребенка. Первыми звуками ребенка являются крики, которые представ¬ляют собой безусловно-рефлекторную реакцию на действие силь¬ных раздражителей (внешних и внутренних), обычно отрицатель¬ного характера (холод, боль, голод и др.). Эти крики ребенок начина¬ет издавать тотчас после рождения на свет, и они служат основой для последующего развития звукопроизносительной речи. Уже в первых криках младенца можно различать подобие некоторых гласных и согласных звуков типа аа, уа, нээ и т.п.

К началу третьего месяца у ребенка появляется лепет, ранняя стадия которого представляет собой, в отличие от крика, реакцию на раздражители положительного характера. Чаще всего ребенок лепечет после еды. В лепете можно различить довольно разнооб¬разные звуковые комплексы: агу, убу, экхе и т.п. Эта ранняя стадия лепета не зависит от окружающей речевой среды. Дети разных на-родов в первые месяца лепечут одинаково; лепечут и глухие от рож¬дения дети.

Основой лепета служат врожденные двигательные координации, связанные с процессами сосания и глотания. Во время лепета у ре¬бенка устанавливается связь между кинестетическими раздражения¬ми от движений речевых органов и соответственными слуховыми раздражениями. Появляется тенденция к самоподражанию. Звуко¬вой состав лепета постепенно обогащается. В лепете встречаются уже многочисленные согласные, преимущественно двугубные, ти¬па п, б, м, переднеязычные типа т,д,н и заднеязычные типа к, г, х.

К самоподражанию вскоре присоединяется подражание речи ок¬ружающих. Ведущую роль в последующем развитии произноситель¬ных навыков у ребенка начинает играть слух, при помощи которого ребенок воспринимает речь окружающих и контролирует свое про¬изношение.

У глухих от рождения детей не развивается ни самоподражание, ни подражание речи окружающих. Появившийся у них ранний ле¬пет, не получая подкрепления со стороны слухового восприятия, по-степенно замирает.

В конце первого года жизни у ребенка появляются осмысленные звукосочетания. На основе подражания и в результате активного воздействия окружающих устанавливается связь между предмета¬ми и явлениями внешнего мира и звучанием обозначающих их слов, а также кинестетическими ощущениями, возникающими при про¬изнесении этих слов.

Наряду с лепетными словами типа .иг/-г/ (корова), но-но (лошадь), мяу (кошка), бах (упал) ребенок начинает произносить вполне пра¬вильно такие несложные в фонетическом отношении слова, как ба¬ба, мама, папа, дядя и т.п. Однако, расширяя постепенно свой сло¬варный запас, ребенок еще в течение ДОЛГОГО времени (до 4—5 лет) весьма несовершенно произносит большинство усвоенных им слов. МНОГИХ звуков ребенок еще не произносит или произносит их не¬правильно. Разные звуки усваиваются детьми в различные сроки. Гласные в общем появляются в речи раньше, чем согласные. Из со¬гласных взрывные появляются в речи раньше, чем согласные. Из согласных взрывные усваиваются раньше фрикативных, глухие — раньше звонких, мягкие — раньше твердых. Позже всех других по¬являются в речи шипящие (ш, ж, ч, щ) и вибранты (р и р”).

Речь детей раннего возраста (2—5 лет) изобилует дефектами про¬изношения. Характерными дефектами являются: 1) пропуски звуков и слогов («пять» вместо спать, «моко» вместо молоко)-, 2) замена одних звуков другими («ути» вмести уши, «тутла» вместо кукла);

1) перестановки звуков и слогов («талерка» вместо тарелка, «ля- боко» вместо яблоко, ядиги вместо ягоды)', 4) уподобление (ассими¬ляция) звуков («мамок» вместо замок).

1. Лучше других детьми воспроизводятся ударный и начальный слоги, так как их легче всего воспринимают на слух. Наряду с рас¬ширением словаря, усвоением грамматических норм и уточнением слухового восприятия происходит постепенное совершенствование произношения. Работа речевого аппарата становится все более тон¬кой и дифференцированной. К пяти-семи годам перечисленные вы¬ше дефекты произношения в большинстве случаев исчезают, и дети произносят все звуки речи правильно. Развитие речи в онтогенезе. Первый этап - подготовительный (с момента рождения ребенка до одного года).

Почему так называется данный этап? Потому что в это время происходит подготовка к овладению речью. В чем она заключается? С момента рождения у ребенка появляются голосовые реакции: крик и плач. Правда, они еще очень далеки от звуков человеческой речи. Однако и крик, и плач способствуют развитию тонких и разнообразных движений трех отделов речевого аппарата: дыхательного, голосового, артикуляционного.

Через две недели можно уже заметить, что ребенок начинает реагировать на голос говорящего - перестает плакать, прислушивается, когда к нему обращаются. К концу первого месяца его уже можно успокоить мелодичной песней (колыбельной). Далее он начинает поворачивать голову в сторону говорящего или следить за ним глазами. Вскоре малыш уже реагирует на интонацию: на ласковую - оживляется, на резкую - плачет.

Около 2 мес. появляется гуление и к началу 3-го мес. - лепет (агу-угу, тя-тя, ба-ба и т. п.). Лепет - это сочетание звуков, неопределенно артикулируемых.

С 5 мес. ребенок слышит звуки, видит у окружающих артикуляционные движения губ и пытается подражать. Многократное повторение какого-то определенного движения ведет к закреплению двигательного навыка.

С 6 мес. ребенок путем подражания произносит отдельные слоги (ма-ма-ма, ба-ба-ба, тя-тя-тя, па-па-па и др.).

В дальнейшем путем подражания ребенок перенимает постепенно все элементы звучащей речи: не только фонемы, но и тон, темп, ритм, мелодику и интонацию.

Во втором полугодии малыш воспринимает определенные звукосочетания и связывает их с предметами или действиями (тик-так, дай-дай, бух). Но в это время он еще реагирует на весь комплекс воздействия: ситуацию, интонацию и слова. Все это помогает образованию временных связей (запоминание слов и реакция на них).

В возрасте 7 - 9 мес. ребенок начинает повторять за взрослым все более и более разнообразные сочетания звуков.

С 10 - 11 мес. появляются реакции на сами слова (уже независимо от ситуации и интонации говорящего).

В это время особо важное значение приобретают условия, в которых формируется речь ребенка (правильная речь окружающих, подражание взрослым и др.).

К концу первого года жизни появляются первые слова.

Второй этап - преддошкольный (от одного года до 3 лет). С появлением у ребенка первых слов заканчивается подготовительный этап и начинается этап становления активной речи. В это время у ребенка появляется особое внимание к артикуляции окружающих. Он очень много и охотно повторяет за говорящим и сам произносит слова. При этом малыш путает звуки, переставляет их местами, искажает, опускает.

Первые слова ребенка носят обобщенно-смысловой характер. Одним и тем же словом или звукосочетанием он может обозначать и предмет, и просьбу, и чувства. Например, слово каша может означать в разные моменты вот каша; дай кашу; горячая каша. Или слово папа может означать пришел папа; нет папы; папа, подойди и т.п. Понять малыша можно только в ситуации, в которой или по поводу которой и происходит его общение со взрослым. Поэтому такая речь называется ситуационной. Ситуационную речь ребенок сопровождает жестами, мимикой.

С полутора лет слово приобретает обобщенный характер. Появляется возможность понимания словесного объяснения взрослого, усвоения знаний, накопления новых слов.

На протяжении 2-го и 3-го годов жизни у ребенка происходит значительное накопление словаря.

Следует отметить, что различные исследователи (как наши, отечественные, так и зарубежные) приводят разные количественные данные о росте словаря детей.

Приведем наиболее распространенные данные о бурном развитии словарного запаса детей в преддошкольном периоде: к 1 году 6 месяцам - 10-15 слов; к концу 2-го года - 300 слов (за 6 месяцев около 300 слов!); к 3 годам - около 1000 слов (т.е. за год около 700 слов!).

Значения слов становятся все более определенными. К началу 3-го года жизни у ребенка начинает формироваться грамматический строй речи. Сначала ребенок выражает свои желания, просьбы одним словом. Потом - примитивными фразами без согласования (“Мама, пить мамуле Тата” - Мама, дай Тате попить молока). Далее постепенно появляются элементы согласования и соподчинения слов в предложении.

К 2 годам дети практически овладевают навыками употребления форм единственного и множественного числа имен существительных, времени и лица глаголов, используют некоторые падежные окончания. В это время понимание речи взрослого значительно превосходит произносительные возможности.

Третий этап - дошкольный (от 3 до 7 лет). На дошкольном этапе у большинства детей еще отмечается неправильное звукопроизношение. Можно обнаружить дефекты произношения свистящих, шипящих, сонорных звуков “р” и “л”, реже - дефекты смягчения, озвончения и йотации.

На протяжении периода от 3 до 7 лет у ребенка все более развивается навык слухового контроля за собственным произношением, умение исправлять его в некоторых возможных случаях. Иными словами, формируется фонематическое восприятие.

В этот период продолжается быстрое увеличение словарного запаса. Активный словарь ребенка к 4-6 лет достигает 3000-4000 слов. Значения слов еще больше уточняются и во многом обогащаются. Но часто дети еще неверно понимают или используют слова, например по аналогии с назначением предметов говорят вместо поливать из лейки “леять”, вместо лопатка “копатка” и т.п. Вместе с тем такое явление свидетельствует о “чувстве языка”. Это значит, что у ребенка растет опыт речевого общения и на его основе формируется чувство языка, способность к словотворчеству.

К.Д.Ушинский придавал особое значение чувству языка, которое, по его словам, подсказывает ребенку место ударения в слове, грамматический оборот, способ сочетания слов в предложении.

Параллельно с развитием словаря идет и развитие грамматического строя речи. В дошкольный период дети овладевают связной речью. После трех лет происходит значительное усложнение содержания речи ребенка, увеличивается ее объем. Это ведет к усложнению структуры предложений. По определению А.Н.Гвоздева, к 3 годам у детей оказываются сформированными все основные грамматические категории.

Дети 4-го года жизни пользуются в речи простыми и сложными предложениями. Наиболее распространенная форма высказываний в этом возрасте - простое распространенное предложение (“Я куклу в такое красивое платье одела”; “Я стану большим сильным дядей”).

К 4 годам в норме ребенок должен дифференцировать все звуки, т.е. у него должно быть сформировано фонематическое восприятие. К этому же времени заканчивается формирование правильного звукопроизношения и ребенок говорит совсем чисто.

К 5 годам жизни дети относительно свободно пользуются структурой сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (“Потом, когда мы пошли домой, нам подарки дали: разные конфеты, яблоки, апельсины”; “Какой-нибудь умный и хитрый дяденька купил шарики, сделал свечки, подбросил на небо, и получился салют”).

Начиная с этого возраста, высказывания детей напоминают короткий рассказ. Во время бесед их ответы на вопросы включают в себя все большее и большее количество предложений.

В пятилетнем возрасте дети без дополнительных вопросов составляют пересказ сказки (рассказа) из 40-50 предложений, что свидетельствует об успехах в овладении одним из трудных видов речи - монологической речью.

В этот период значительно улучшается фонематическое восприятие: сначала ребенок начинает дифференцировать гласные и согласные звуки, далее - мягкие и твердые согласные и, наконец, - сонорные, шипящие и свистящие звуки.

На протяжении дошкольного периода постепенно формируется контекстная (отвлеченная, обобщенная, лишенная наглядной опоры) речь. Контекстная речь появляется сначала при пересказе ребенком сказок, рассказов, затем при описании каких-нибудь событий из его личного опыта, его собственных переживаний, впечатлений.

Четвертый этап - школьный (от 7 до 17 лет). Главная особенность развития речи у детей на данном этапе по сравнению с предыдущим - это ее сознательное усвоение. Дети овладевают звуковым анализом, усваивают грамматические правила построения высказываний.

Ведущая роль при этом принадлежит новому виду речи - письменной речи.

Итак, в школьном возрасте происходит целенаправленная перестройка речи ребенка - от восприятия и различения звуков до осознанного использования всех языковых средств.

Разумеется, указанные этапы не могут иметь строгих, четких границ. Каждый из них плавно переходит в последующий.

Для того чтобы процесс речевого развития детей протекал своевременно и правильно, необходимы определенные условия. Так, ребенок должен:

- быть психически и соматически (soma (греч.) – тело человека (организма)) здоровым;

- иметь нормальные умственные способности;

- иметь нормальный слух и зрение;

- обладать достаточной психической активностью;

- обладать потребностью в речевом общении;

- иметь полноценное речевое окружение.

Нормальное (своевременное и правильное) речевое развитие ребенка позволяет ему постоянно усваивать новые понятия, расширять запас знаний и представлений об окружающем. Таким образом, речь, ее развитие самым тесным образом связаны с развитием мышления.

30.Заболевания и дефекты развития носовой и ротовой полости. Повреждения неба, искривление носовой перегородки. Инородные тела. Острый и хронический насморк. Полипы носа. Гнусавость, ее виды. Дефекты строения губ, неба, языка. Аномалии прикуса. Устранение и помощь при дефектах развития зубо-челюстной системы.? Заболевание носовой полости. 1) Сужение и зарастание полости носа. Наблюдается врождённая узость носовых ходов в одной или в обеих половинах носовой полости. В других случаях врождённое сужение касается только входа в нос и заключается в частичном либо полном зарастании, или атрезии ноздрей. 2) Повреждение носа. В результате повреждения носовых костей может возникнуть деформация носа в виде смещения его в сторону. При повреждении носовой перегородки часто образуется подслизистое кровоизлияние (гематома), которая впоследствии превращается в абсцесс. 3) Инородные тела носа. Они приводят к закупорке одной, а иногда обеих половин носовой полости и нередко вызывают гнойное воспаление слизистой оболочки носа. Чаще инородные тела застревают в начальном отделе нижнего носового хода и легко удаляются врачом под контролем зрения. 4) Острый насморк. Может наблюдаться как самостоятельное заболевание или как одно из проявлений общего инфекционного заболевания (грипп, корь, скарлатина). Причиной возникновения чаще является проникновение в толщу слизистой оболочки болезнетворных микроорганизмов. Он возникает в результате простуды. Признаками острого насморка являются ощущение сухости и жжения в носу и в носоглотке, чихание, небольшое повышение температуры. Закладывание носа приводит к изменению тембра голоса, появляется гнусавость, нарушается обоняние. Воспалительный процесс может распространиться через евстахиеву трубу в среднее ухо. Лечение сводится к устранению закладывания носа посредством различных медикаментозных средств, а также к лечению основного заболевания, вызвавшего насморк. Озена - особое хроническое заболевание, сопровождающееся резкой атрофией слизистой оболочки носа и нижележащих дыхательных путей. При ней также атрофируется костный скелет раковин, так что носовые ходы становятся при озене ещё более широкими. В развитии заболевания большую роль играют факторы внешней среды, в частности материальные и бытовые условия. Лечение носит симптоматический характер и сводится к механическому удалению корок и увлажнению слизистой оболочки промыванием носа щелочными растворами и впусканием капель. Заболевание полости рта. Дефекты губ и нёба. Частыми аномалиями развития губ и нёба являются щелевые дефекты верхней губы и нёба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта. Бывают различные степени аномалии, более лёгкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Двусторонняя расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части - 2 боковые и одну среднюю. При расщелинах губы наблюдается также аномалии расположения и числа зубов. Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится полное его отсутствие (аглоссия). К врождённым дефектам развития относится также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Дефекты челюстей и зубов. Чаще проявляются в виде аномалий прикуса, которые имеют различные варианты: Прогнатия - Верхняя челюсть и верхняя зубная дуга сильно выдвинуты вперёд, нижние передние зубы расположены далеко позади верхних. Прогения характеризуется значительным развитием нижней челюсти. Передние зубы нижней челюсти расположены впереди зубов верхней челюсти. Открытый прикус характеризуется наличием свободного промежутка между зубами верхней и нижней челюстей при сомкнутом их положении. Нервно-мышечные нарушения. Нарушения нормальной подвижности губ и щёк наблюдаются в результате паралича лицевого нерва. Причина поражения лицевого нерва является воспаления среднего уха, так как лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной перепонки. Полипы носа. Полипы носа – это воспаление и разрастание слизистой оболочки носа и/или околоносовых пазух. Внешне они похожи на мелкие гроздья винограда, и у мужчин встречаются гораздо чаще, чем у женщин. Причиной возникновения полипов может быть инфекция или аллергия. Расти они начинают в верхней части полости носа, около решетчатой пазухи, по мере роста закрывая носовые проходы и вызывая обструкцию. Часто полипы разрастаются до таких размеров, что человек уже не может дышать носом. Полипы носа нередко встречаются у больных с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, хроническим синуситом и муковисцидозом. Блокируя отверстия околоносовых пазух, они могут способствовать возникновению в них воспалительных процессов. Иногда полипы являются причиной потери обоняния, восстановить которое не может даже их удаление хирургическим путем. Симптомы: 1.Насморк и чихание, возникающие вне связи с бытовыми условиями и протекающие как сезонно, так и круглогодично. Постоянная заложенность носа. Изменение вкуса, снижение обоняния. Слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. Головная боль.

31.Заболевания глотки, острое и хроническое воспаление глотки. Острое и хронические воспаление небных миндалин. Гипертрофия небных миндалин (гланды), гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды). Дыхательная гимнастика. Фиброма носоглотки. Заболевания глотки. Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого нёба и язычка; Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается и окружающая слизистая оболочка зева (нёбные дужки и мягкое нёбо). Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще стрептококком, реже стафилококком. Болезнь начинается с ощущения сухости, появляются боли при глотании, температура повышена. Лечение: постельный режим, полоскания горла, тепло на шею, медикаментозное лечение. Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием. В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура - 37,2-37,5). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной. Клинические проявления гипертрофии нёбных миндалин. Различают три степени увеличения нёбных миндалин; при этом учитывается, какую часть пространства между краем передней нёбной дужки и средней линией глотки занимает миндалина. Если миндалина занимает только треть этого пространства, мы можем говорить о гипертрофии I степени; в том случае, когда миндалина занимает две трети названного пространства, мы сталкиваемся с гипертрофией II степени; если же миндалина занимает все указанное пространство, то мы имеем дело с гипертрофией III степени (к сожалению, нередко встречаются дети, у которых увеличенные нёбные миндалины едва не соприкасаются друг с другом). Поскольку гипертрофированные нёбные миндалины занимают часть пространства в ротоглотке, они в той или иной мере мешают как нормальному дыханию, так и продвижению пищи. Страдает речь (особенно, если гипертрофия миндалин сочетается с наличием аденоидных разращений). При осмотре увеличенные миндалины бледно-розового или бледно-желтого цвета, поверхность их неровная. Налетов на миндалинах нет; в лакунах не содержится пробок. Если на миндалину надавить шпателем, обнаруживается, что она мягкая. Нёбные дужки не гиперемированы. Если миндалины очень большие и смыкаются друг с другом, ребенку трудно проглатывать пищу; он может есть только жидкие и полужидкие блюда.

Аденоиды – разрастание, увеличение глоточной миндалины, которое вызывает затруднение носового дыхания, нередко понижает слух; чаще бывает у детей 4-8 лет, но может наблюдаться как в более раннем, так и в более позднем возрасте.

Причины появления аденоидов: частые инфекционные заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), а также острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей.

Симптомы аденоидов.

Постоянная заложенность носа и выделения из него, гнусавость. Рот у больного приоткрыт, сон беспокойный, сопровождается храпом. Часто возникают головные боли. Наблюдается ослабление слуха, внимания и памяти. Дети отстают в учебе, физически ослаблены, иногда наблюдается ночное недержание мочи. Аденоиды могут воспаляться, закрывая при этом евстахиевы трубы и нарушая вентиляцию среднего уха (аденоидит), что ведет к появлению частых отитов (воспаление среднего уха). Симптомы аденоидов, увеличенные глоточные миндалины

Традиционные методы лечения аденоидов. Если речь идет о гипертрофии глоточной миндалины без ее воспаления, лечение заключается в хирургическом удалении миндалин. Дыхательная гимнастика. Повороты. Поворачивайте голову вправо-влево, резко, в темпе шагов. И одновременно с каждым поворотом - вдох носом. Короткий, как укол, шумный. 96 вдохов. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда? Слева? Справа?". Нюхайте воздух..

"Ушки". Покачивайте головой, как будто кому-то говорите: "Ай-яй-яй, как не стыдно!". Следите, чтобы тело не поворачивалось. Правой ухо идет к правому плечу, левое - к левому. Плечи неподвижны. Одновременно с каждым покачиванием - вдох.

"Малый маятник". Кивайте головой вперед-назад, вдох-вдох. Думайте: "Откуда пахнет гарью? Снизу? Сверху?".

"Кошка". Ноги на ширине плеч. Вспомните кошку, которая подкрадывается к воробью. Повторяйте ее движения - чуть-чуть приседая, поворачивайтесь то вправо, то влево. Тяжесть тела переносите то на правую ногу, то на левую. На ту, в которую сторону вы повернулись. И шумно нюхайте воздух справа, слева, в темпе шагов.

1. "Насос". Возьмите в руки свернутую газету или палочку, как рукоятку насоса, и думайте, что накачиваете шину автомобиля. Вдох - в крайней точке наклона. Кончился наклон - кончился вдох. Не тяните его, разгибаясь, и не разгибайтесь до конца. Шину надо быстро накачать и ехать дальше. Повторяйте вдохи одновременно с наклонами часто, ритмично и легко. Голову не поднимать. Смотреть вниз на воображаемый насос. Вдох, как укол, мгновенный. Из всех наших движений-вдохов это самое результативное. "Насос" особенно эффективен при заикании. Фиброма носоглотки. ФИБРОМА НОСОГЛОТКИ - наиболее частая опухоль носоглотки. Гистологически она относится к доброкачественным новообразованиям, однако безудержный рост с деструкцией окружающих тканей, в том числе костных, склонность к рецидивам после удаления, частые, иногда угрожающие жизни кровотечения дают основание клинически трактовать эту опухоль как злокачественную. Исходным местом фибромы чаще всего являются свод носоглотки и задняя стенка глотки, направление роста - в полость глотки, носа и его придаточных пазух, в глазницу, заскуловую область, реже в полость черепа. Опухоль возникает, как правило, у мальчиков в возрасте 10-13 лет. После 24-25 лет рост опухоли прекращается и она подвергается обратному развитию.

Симптомы, течение. Односторонняя заложенность носа, затем через 5-6 мес носовое дыхание выключается полностью с обеих сторон, появляется закрытая гнусавость. Может быть резкая анемия как результат повторных носовых кровотечений, характерных для данного заболевания. При распространенной опухоли в зависимости от направления ее роста могут возникнуть экзофтальм, выпячивание мягкого и твердого неба, деформация наружного носа и другие признаки. Прорастание опухоли в полость черепа грозит жизни больного.

Диагноз ставят с помощью передней и задней риноскопии, пальпации носоглотки. Распространенность процесса уточняют рентгенологическим методом, включая томографию. Дифференциальный диагноз проводят с аденоидами и злокачественными опухолями, в отличие от которых при фиброме носоглотки нет метастазов и изъязвлений. Лечение чаще хирургическое.

. 32. Заболевания гортани. Диафрагма гортани. Аномалии надгортанника. Инородные тела. Ларингиты, ложный круп, стенозы гортани. Узелки и фиброма голосовых складок. Папилломы гортани, опухоли. Заболевание гортани. Аномалии развития. Чаще всего отмечаются отклонения в строении надгортанника. Он может быть недоразвитым и даже совсем отсутствовать. Иногда надгортанник оказывается резко деформированным: расщепленным на несколько долей, свернутым в трубку. Существенного влияния на функцию голосо-речеобразования дефекты надгортанника обычно не оказывают. Острый ларингит. Острое воспаление слизистой оболочки гортани, или острый ларингит, развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой оболочки дыхательных путей при гриппе и так называемом сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновение воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение, а предрасполагающими факторами являются перенапряжение голоса и курение. Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда совсем беззвучным - афония. При осмотре гортани слизистая оболочка её представляется покрасневшей, набухшей, ложные голосовые связки утолщены, истинные голосовые связки при попытке произнесения звуков не смыкаются (отсюда хрипота и афония). Острый ларингит длится недолго и при правильном лечении проходит в течение 7-10 суток. Основное лечение - полный покой гортани. Больной в течении 5-7 суток не должен говорить, нужно исключить из пищи раздражающие вещества, а также все чрезмерно холодное и горячее; курение должно быть запрещено. Из лечебных процедур должно быть питье, тепло на шею, паровые ингаляции. Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте. Диафрагма гортани - соединитепьнотканная перепонка в гортани. Причина - образование рубцовой ткани в результате длительного ношения интубационной или трахеотомической трубки, воспалительного процесса (хондроперихондрит гортани), склеромы, реже врожденная аномалия. Симптомы, течение зависят от размеров диафрагмы; при значительной ее величине отмечается одышка, особенно при физической нагрузке, охриплость, при небольшой диафрагме жалобы могут отсутствовать. При осмотре гортани видна перепонка в области голосовой щели или в подскладочном пространстве. Лечение. Расширение просвета гортани с помощью бужей или бронхоскопических трубок. При отсутствии эффекта - эндо- или экстраларингеальное (через ларингофиссуру) иссечение диафрагмы. В гортани инородное тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит. В Морганиевом кармане инородное тело может держаться в образовавшейся язве, которая покрывается грануляциями и может зажить в виде соединительно-тканного рубца. Инородное тело может задержаться и в подскладковом отделе. В гортань оно попадает в том случае, когда ребенок, держа во рту какой-нибудь предмет, по неосторожности делает при этом вдох. Такие случаи весьма распространены, например, во время еды, при смехе, крике, плаче, иначе говоря, при всех формах форсированного дыхания. Маленькие мушки, комары иногда попадают в гортань при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдыхания. Ребенок может поперхнуться любым пищевым продуктом либо втянуть его в гортань и трахею при попытках заговорить или при внезапном испуге. Ложный круп - это вирусное заболевание верхних дыхательных путей. Инфекция вызывает воспаление, отек и увеличенную продукцию слизистого отделяемого в области трахеи в районе подскладочного пространства в области голосовых связок. Обычно заболевание проходит само, тем не менее 5 - 10% детей, все-таки, будут нуждаться в госпитализации. Поэтому не нужно заниматься самодеятельностью, всегда вызывайте скорую помощь. Наиболее часто круп или ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни, несколько реже - в грудном возрасте (6 - 12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда - в первые 4 месяца жизни. Подавляющим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования. Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи (из-за них то круп и возникает): малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы также играют свою роль: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия (тучность); родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ. Стеноз гортани представляет собой частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Если стеноз возникает в течение короткого времени и быстро приводит к развитию общей гипоксии в организме, то речь идёт об остром стенозе. Хронический стеноз гортани характеризуется медленным развитием симптомов и отличается стойкостью. Если сужение просвета гортани формируется постепенно и медленно организм до определённого предела сравнительно хорошо приспосабливается к уменьшенному поступлению воздуха. При развитии стеноза в течение короткого времени, наступает угрожающее для жизни состояние, при котором требуется принятие самых неотложных мер с целью восстановления нарушенного дыхания. Причины стеноза гортани. К стенозу гортани могут привести травмы инородными телами, ожоги пламенем или химическими веществами, в результате аллергического отека слизистой оболочки гортани. Кроме того, к сужению просвета гортани приводят гранулемы, которые могут образоваться в результате, например, интубации трахеи во время общей анестезии. Следует отметить, что довольно часто в неонаталогии, для спасения жизни недоношенных новорожденных или новорожденных с тяжелой патологией применяется длительное нахождение таких пациентов под аппаратом искусственного дыхания. Это в свою очередь и находит свое отражение в том, что у них часто встречается стеноз гортани вследствие длительной интубации. Проявления стеноза гортани. Недоношенные новорожденные часто испытывают проблемы с дыханием, в результате им проводятся неоднократные интубации. Это в свою очередь является способствующим фактором для развития стеноза гортани. Хронический стеноз гортани может быть обусловлен многочисленными заболеваниями: рубцовым сужением, опухолевым процессом, развитием инфекционной гранулёмы, нарушением иннервации гортани. Узелки голосовых складок (узелки певца) - доброкачественные новообразования фиброзной ткани на голосовых складках, сходные с полипами, но более плотные, которые не исчезают даже после того, как голосовые складки отдохнут.

Узелки голосовых складок образуются при хроническом перенапряжении голоса, например крике, плаче или напряженном пении. Симптомы - изменение и осиплость голоса. Из узелка иногда берут небольшой кусочек ткани и исследуют его под микроскопом, чтобы удостовериться, что это доброкачественная опухоль. У детей узелки голосовых складок обычно исчезают в результате фониатрической терапии. У взрослых их удаляют хирургическим путем. Единственный способ предотвратить формирование большего количества узелков состоит в прекращении перенапряжения голоса. Папиллома гортани - это доброкачественная опухоль, развитие которой вызвано неонкогенными типами папилломавируса, в некоторых случаях, чаще всего у взрослых, может угрожать жизни. Папилломатоз гортани может встречаться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей возрастом от 1 до 5 лет и у взрослых мужчин. Как проявляется заболевание. Как при единичных папилломах, так и при папилломатозе гортани (голосовых связок) нарушается дыхание и голосообразование. В результате прогрессирующего роста папиллом гортани (трахеи) появляется охриплость, афония и нарастающее сужение просвета дыхательных путей, вплоть до стеноза (приступов удушья). По мере прогрессирования заболевания к выше перечисленным симптомам присоединяются кашель и одышка. Наряду с этим у детей может формироваться хроническая легочная патология, дистрофия миокарда, паренхиматозных органов и др. нарушения. Следует отметить, что папилломы склонны к рецидивам и малигнизации. Лечение папиллом (папилломатоза) гортани. На сегодняшний день не существует единого международного стандарта лечения папиллом, но достоверно известно, что оно должно быть комплексным. В официальные руководства лечения папилломавирусных инфекций пока включены - электродиструкция, крио-лазер (криодестукция) и цитостатики. Даже эти методы не обладают 100% эффективностью! И могут сопровождаться рецидивами.

33. Нервно-мышечные нарушения голоса и речи. Центральные и проводниковые параличи и парезы лицевых, небных?, гортанных мышц и мыщц языка (бульбарный и псевдобульбарный параличи и парезы). Нарушения нормальной подвижности губ и щек наблюдаются обычно в результате паралича лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, так как лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин паралича лицевого нерва следует отметить механические повреждения и гриппозную инфекцию, в развитии которой большую роль играет охлаждение («простуда»). В некоторых случаях паралич лицевого нерва может являться одним из проявлений сложных органических поражений центральной нервной системы (например, кровоизлияния, опухоли). Паралич лицевого нерва, как правило, бывает односторонним. Лицо при этом становится асимметричным: на стороне, соответствующей пораженному нерву, не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щеки или издать свист не удаются, так как губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель. При параличе лицевого нерва отмечается нарушение произношения губных согласных и лабиализованных гласных. В большинстве случаев паралич лицевого нерва носит временный характер и при соответствующем лечении (электризация, медикаментозная терапия) подвижность полностью восстанавливается. Иногда паралич оказывается стойким, но и в этих случаях путем сочетания физиотерапии, лечебной физкультуры и логопедических упражнений удается достичь значительной компенсации. Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича подъязычного нерва. Причины такого паралича различны: травма, сдавление нерва опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания центральной нервной системы. Паралич подъязычного нерва чаще бывает односторонним. Язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на стороне поражения затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие наступающей мышечной атрофии. Расстройства речи выражены обычно нечетко, проявляются в форме нарушения произношения язычных согласных и устраняются логопедическими приемами.

ПАРАЛИЧ МЫШЦ ЛИЦА

.ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА проявляется параличом мимической мускулатуры (прозопоплегия). Периферический паралич лицевого нерва может развиваться изолированно или в сочетании с другими поражениями нервной системы. Изо¬лированный паралич в подавляющем числе случаев бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Односторонний паралич наиболее часто встре¬чется в виде так называемого паралича Белла. Паралич Белла - типичный туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва и в узком лицевом (фаллопиевом) канале, ведущей к ишемии нерва. Праалич лицевого нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите, гипертоническом кризе. Симптомы. Основное проявление заболевания - внезапно возникший пере¬кос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между десной и щекой при жевании. На стороне поражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раск¬рыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне пора-жения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно хорошо за¬метны при выполнении больным произвольных движений - нахмуривание бро¬вей, зажму ривание глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва в об¬ласти лицевого канала зачастую сопровождается нарушением вкуса на перед¬них 2/3 языка и гиперакузий, при высоком поражении нерва у входа в кост¬ный канал отсутствует слюноотделение. Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует про¬водить с его параличом центрального типа, при котором поражается лишь нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией. При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.

1. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспали¬тельных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей. Миопатические парезы или параличи обусловлены изменениями в мышцах гортани и наблюдаются при остром и хроническом ларингите, некоторых общих инфекционных заболеваниях (дифтерия, тиф, грипп, ту-беркулез), при кровоизлиянии в мышцы гортани в результате резкого пере¬напряжения голоса. Как правило, бывают двусторонними с поражением чаще всего голосовых мышц гортани. Невропатические парезы или параличи могут быть периферического или центрального происхождения. Центральные парезы или параличи чаще возникают при бульбарных табетических поражениях и истерии. Пе¬риферические парезы или параличи зависят от нарушения функции ветвей блуждающего нерва. Причиной нарушения функции этих нервов могут быть травмы, различные воспалительные, опухолевые и другие патологи¬ческие процессы в области шеи и грудной клетки. Бульбарный и псевдобульбарный паралич. Бульбарный и псевдобульбарный параличи — эти заболевания являются чаще всего следствием сосудистого поражения мозга и при атеросклерозе.

Головной мозг делится на три крупные части: полушария большого мозга, мозжечок и ствол мозга (часть мозга, соединяющая головной и спинной мозг). Ствол мозга состоит из скопления клеток (ядер), через которые большой мозг управляет мышцами лица и глаз, получает информацию от рецепторов и органов чувств (слуха, вкуса, равновесия, зрения). Часть ствола, в которой находятся нервы, управляющие глотанием, голосовыми связками, мышцами шеи, запрокидывающими голову, называется бульбарной. Управление ядрами в каждой половине ствола мозга осуществляется из двух полушарий одновременно, поэтому при инсульте в одном из них глотание и голос у больного не расстраиваются — здоровое полушарие успешно заменяет функции больного. При поражении клеток в стволе мозга функции нарушаются, так как клеткам большого мозга некому передать команды. Такой паралич называется бульбарным. Однако, иногда болезнь поражает оба полушария большого мозга (два инсульта, атрофия мозга в старческом возрасте, и т.п.), и тогда, при сохранности двигательных клеток в стволе, у больного развиваются нарушения, похожие на бульбарный паралич, или псевдобульбарный паралич. Симптомы и течение: У больных бульбарным параличом расстроено глотание, гнусавая речь, осиплость голоса. У больных с псевдобульбарным параличом жалобы аналогичные, но они всегда сочетаются с расстройствами типа «насильственного» плача или смеха: человек очень легко плачет (смеется) и никак не может остановиться. При псевдобульбарных параличах всегда выражены интеллектуальные расстройства. Распознавание: При остро возникающих расстройствах глотания (поперхиваниях) изменении голоса, гнусавости голоса необходимо срочно вызвать скорую помощь. Если подобные расстройства возникают у пожилых людей и развиваются медленно, то это не требует экстренной помощи, но под маской заболевания может протекать и опухоль мозга, поэтому показать неврологу не помешает.

34. Расстройства голосообразования. Хриплый голос? , фальцет?, патологическая мутация, фонастения, афония. Нарушения темпа речи. Изменения голоса и речи при ревматизме?. Мутационные расстройства: затянувшаяся мутация (смена голоса происходит напротяжении многих лет, сохраняется фальцет). Причина: нарушениекоординации работы голосовых складок и мышц гортани замаскированные расстройства (в мутационном периодехарактеризуются тем, что видимых признаков мутации в голосе еще нет, ночасто возникают труднообъяснимые приступы кашля. Часто встречаются умальчиков, поющих в хоре) преждевременная мутация (чаще у мальчиков, 10-11 лет -появляется грубое звучание голоса, неестественное для детей данноговозраста). Может быть обусловлено преждевременным наступлением половойзрелости или чрезмерной работой голосового аппарата (например,форсированное пение) запоздалая мутация (происходящая после наступления половой зрелости) поздняя мутация (голос длительно сохраняет детское звучаниедаже при нормальном строении гортани). Может быть связана с нарушениямифункций щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Вторичная мутация: наступает внезапно, в зрелом возрасте.Причины: нарушение работы желез внутренней секреции, перенапряжениеголоса, курение и т. п.

При афонии больной говорит шепотом

различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется

громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются

мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле

громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств

голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность

быстрого восстановления голоса. Фонастения - нарушение голоса

в ряде случаев, осо¬бенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимы¬ми объективными изменениями в голосовом

аппарате. Дан¬ное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у

лиц голосоречевых профессий.

Проявляется.

фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом

— усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда субъективных ощу¬щений.

Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину воз-никновения

фонастении. Одни исследователи считают при¬чиной психические травмы и

эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного го¬лосового

режима при воспалительных заболеваниях верх¬них дыхательных путей. Нарушения темпа речи. Тахилалия – патологически ускоренный темп речи (при этом вместо 10 – 12 звуков произносится 20 -30). Не сопровождается резкими искажениями звукопроизношения. Речь отличается неудержимой стремительностью. При торопливости могут проявляются расстройства речевого внимания, запинки, повторения, проглатывания, перестановки слогов, слов и т..д . Однако при проявления внимания к речи эти ошибки исчезают.

Брадилалия – неестественно замедленный темп речи, чтения и письма, монотонность голоса, длительные паузы между словами, растянутое произношение звуков. При устранении брадилалии логопедические приемы направлены на выработку более быстрых и четких речевых движений, темпа письма и чтения., правильного ритма. пауз, ударений. Рекомендуется также медикаментозная, психологическая помощь, выполнение упражнений на координацию, смену скорости и ритма движений, активизацию мыслительной деятельности (неречевое и речевое мышление, быстрое словесное оформление мысли), внимания, памяти, восприятия, переключений. 14.Профилактика и основные лечебные мероприятия при нарушениях голоса и речи у детей. Гигиена голоса и речи. Протезирование, шинирование и операции при анатомических дефектах речевых органов?. Лечение нарушений развития речи у детей. Для того чтобы помощь ребенку с отставанием в речевом развитии была результативной, необходимы комплексный подход и согласованная работа разных специалистов (врачей, логопедов, психологов, педагогов), а также активное участие родителей. Важно, чтобы эти совместные усилия были направлены на раннее выявление и своевременную коррекцию речевых нарушений у детей. Основными направлениями коррекционной работы при нарушениях развития речи у детей являются: логопедическая работа, психолого-педагогические коррекционные мероприятия, психотерапевтическая помощь ребенку и его семье, а также медикаментозное лечение. Логопедические и психолого-педагогические коррекционные мероприятия должны осуществляться длительно и систематически. Поэтому наряду с проведением логопедической и психолого-педагогической коррекции детям с рекомендуется назначать повторные курсы терапии препаратами ноотропного ряда. В заключение следует еще раз подчеркнуть необходимость раннего выявления, своевременной и комплексной диагностики и коррекции нарушений развития речи у детей, объединения усилий врачей, логопедов, педагогов и психологов.

Гигиена и профилактика голоса

1. Самое лучшее средство для сохранения профессионального звучания голоса — это зарядка, которая включает в себя дыхательную и артикуляционную гимнастику. Если каждое утро после дыхательных упражнений (10—15 мин) вы почитаете в течение 10 минут гекзаметр, соблюдая все правила дикции, дыхания и голоса, это позволит вам поддерживать голосовой аппарат и организм в целом в отличном рабочем состоянии; голосовой тренинг, как мы уже говорили, создает по-ложительные эмоции и настраивает на творческий процесс. 2. Не переутомляйте голосовой аппарат слишком большим количеством выступлений. Норма голосовой нагрузки для лекторов и педагогов не более четырех академических часов подряд в день. 3. Перед выступлением желательно выпить стакан теплого (но не горячего) чая или боржоми. Дайте мышцам отдохнуть, приведя их в расслабленное состояние («поза» и «маска» релаксации) или сделайте 5—10 медленных, спокойных вдохов и выдохов, после чего вновь настройтесь на рабочий лад. 4. Помните, что состояние и сила голоса непосредственно связаны со всеми физиологическими процессами, происходящими в организме. Поэтому еще раз подчеркнем обязательность соблюдения правильного образа жизни. Гимнастика, водные процедуры, сон по потребности, чередование труда и отдыха, правильное полноценное питание повышают защитные силы организма, благотворно влияют на голосовой аппарат. Пища должна быть разнообразной, богата витаминами, употребление острых приправ ограничить. От горячей пищи кровеносные сосуды глотки расширяются, от холодной — суживаются, и то и другое вредно сказывается на голосовых связках. 5. Закаливайте нервную систему, ибо нервно-психические травмы, переживания, страх непосредственно сказываются на голосе, он начинает срываться, теряется чистота, выносливость, интонационная подвижность. Заболевания верхних дыхательных путей, такие, как хронический насморк, воспаление носоглотки, зева, связок, непременно сказываются на голосе. Поэтому необходима профилактика. Кроме дыхательной гимнастики и физических упражнений постоянно следите за носоглоткой. При неприятных ощущениях горло можно полоскать настоем ромашки. Для этого 1—2 столовые ложки сухой ромашки заваривают стаканом крутого кипятка, настаивают около часа и процеживают. Этот же настой применяют и при ощущении сухости в носу, закапывая по 5—6 капель в каждую ноздрю. Помогает полоскание щелочным раствором: чайная ложка соды и соль на кончике ножа растворить в стакане воды комнатной температуры. Можно закапывать в рот или в нос по 5—6 капель персикового, абрикосового или оливкового масла. Для закаливания носоглотки полезны ежедневные полоскания холодной водой с постепенным понижением температуры от +20° до +12°. 6. Помните, что курение и употребление спиртных напитков отрицательно сказываются на голосе. Алкоголь приводит к расширению кровеносных сосудов, нарушая тем самым функции желез слизистой оболочки верхних дыхательный путей. Голосовые связки «сушатся», голос становится низким, хриплым, менее выносливым. Курение вызывает спазмы гладкой мускулатуры трахеи и бронхов, нарушается естественный процесс дыхания. Частый сухой кашель курильщиков постоянно травмирует голосовые связки, они теряют эластичность, в голосе появляется сипота, исчезает легкость и мягкость звучания. Шинирование при подвижности зубов.

При патологической подвижности зубов, которая может результатом патологии пародонта или травмы зуба в стоматологичечской практике применяют шинирование. Шины бывают съемными и несъемными.

- Съемные шины могут устанавливаться даже при отсутствии некоторых зубов, они создают хорошие условия для проведения ежедневных гигиенических процедур полости рта, проведения при необходимости лечения или удаления зубов. - Несъемные шины не приводят к перегрузке пародонта.

Показания для применения шинирующих конструкций любого типа : 1.Нарушение статики (подвижность) зубов 2.Выраженность патологических зубодесневых карманов и степень оголения корней 3.Деформация зубных рядов

К положительным эффектам шинирования относят: Шина значительно снижает подвижность зубов. Жесткость конструкции шины не дает зубам еще больше расшатываться, уменьшает вероятность дальнейшего увеличения амплитуды колебаний зубов и их выпадения. Эффективность лечения зубов с помощью шины зависит от количества зубов- чем больше зубов, тем больше эффект от шинирования. Шинирование равномерно перераспределяет нагрузку на оставшиеся зубы. Основная нагрузка при жевании идет на здоровые зубы, подвижные зубы будут менее подвержены воздействию на них. Чем больше устойчивых зубов будет включено в шину, тем более выраженной будет разгрузка подвижных зубов. Следовательно, если большинство зубов в полости рта имеет нарушение статики, то эффективность работы шины значительно снижается. Наилучшие результаты дает шинирование фронтальной группы зубов (резцы и клыки). Линейная конструкция шинирования подвижных жевательных зубов имеет меньшую устойчивость, поэтому шинирование производят симметрично с двух сторон. Такая конструкция значительно увеличивает шинирующий эффект.