Хроническая дуоденальная непроходимость.

Хроническая дуоденальная непроходимость органического характера встречается нечасто и составляет 0,45-5,7%. Хр. непроходимость, вызванная сдавлением сосудами брыжейки тонкого кишечника, встречается в 0,09-0,5% случаев. К причинам, вызывающим органические нарушения проходимости ДПК, относятся сдавление последней не только сосудами брыжейки кишечника, но и сдавление связкой Трейтца в результате ее рубцового перерождения или кальцификации, деформация двенадцатиперстно-тощего изгиба вследствие врожденных анамалий и острого угла. Реже причиной хронического нарушения проходимости ДПК является тотальный рубцовый перидуоденит и атония ДПК.

Клинические проявления ХДН маскируются жалобами, связанными с заболеваниями других органов. Это зависит от тесной функциональной связи ДПК с окружающими ее органами гепатопанкреатобиллиарной области, что может навести на мысль о заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Уже в далеко зашедших стадиях появляется выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера. При декомпенсированной форме дуоденостаза в 45-65% случаев присоединяется обильная рвота желчью. В результате застоя в ДПК и хронической интоксикации появляются постоянные головные боли, слабость, сухость кожи, иногда аллергические реакции.

Наиболее ценным является рентгенологическое исследование ЖКТ, при этом определяется перерастянутость желудка, наличие в нем натощак жидкости, задержка эвакуации из желудка, задержка бария в ДПК более одной минуты. нарушение нормальных маятникообразных и перестальтических сокращений кишки, расширение ее просвета и дуоденогастральный рефлюкс. Дуоденография без гипотонии позволяет установить снижение сократительной способности ДПК, патологический характер перистальтических волн, замедленную скорость эвакуации из кишки. При ФГДС слизистая оболочка желудка и ДПК атрофичны, размеры резко увеличены, постоянным признаком является дуоденогастральный рефлюкс.

Дивертикулы дпк.

Встречаются в 2-3% случаев. Дивертикулы ДПК располагаются обычно на внутренней ее стенке, где мышечный каркас кишки ослаблен в результате перпендикулярно направленных и проходящих в этой области сосудов и протоков. Дивертикул, находящийся в непосредственной близости от БДС – парапапилярный и дивертику, в который впадает общий желчный проток, а иногда и проток поджелудочной железы – перипапилярный одинаково опасны своими осложнениями. При развитии воспалительного процесса – дивертикулита, помимо обычных “желудочных” жалоб, появляются боли, напоминающие картину холецистита или панкреатита. Последнее связано с нарушением оттока желчи, секрета поджелудочной железы в связи с отеком БДС. Часто повторяющиеся приступы приводят к рубцовым изменениям с сужением БДС. Помимо дивертикулита возможнытакие осложнения, как изъязвления, кровотечение, перфорация и малигнизация дивертикула. В диагностике дивертикула ведущее значение имеет рентгенологическое исследование и ФГДС.

Клинические проявления

Клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у больных, которые перенесли холецистэктомию, полиморфны. Они колеблются от незначительных болей, дискомфорта и диспепсических расстройств до яркой симптоматики в виде желтухи, лихорадки или наружного желчного свища. Однако и хроническое рецидивирующее течение, и две другие формы в виде обтурации желчных путей и наружного желчеистечения представляют различные проявления одного процесса, т.е. нарушение желчетока. Последнее приводит к желчной гипертензии.

Пиковский в эксперименте доказал, что для свободного прохождения суточного количества желчи (750 мл.), достаточно отверстия до 2 мм в диаметре. При расчете гидродинамики желчеистечения через суженный желчный проток Э.И.Гальперин в 1966 г. Обнаружил, что сужение просвета до 1 мм в диаметре не ведет к повышению давления в лежащих выше отделах, т.е. желчная гипертензия не развивается. Давление повышается только при почти полной закупорке протока. Желчная гипертензия может протекать по разному, в зависимости от причины, остроты и протяженности сужения: по типу или хронической перемежающейся, или острой обтурации, или хронической рецидивирующей обтурации с клинической картиной хронического рецидивирующего холангита.

Хроническая перемежающаяся обтурация желчных протоков чаще наблюдается у больных со свободно плавающими камнями желчных протоков, а также нередко у больных со стенозом БДС. ХПЖК после операции на желчных путях иногда длиться годами, особенно если острая обтурация протоков с яркими клиническими проявлениями развивается редко и бывает кратковременой. Лишь тщательно собирая анамнез, удается выяснить, что больной когда-то перенес резкий приступ болей в течении нескольких часов, после которого отмечено потемнение цвета мочи. Однако такое “бессимптомное” течение заболевания сопровождается изменениями печеночной ткани с перипортальной лимфоидно-клеточной инфильтрацией, с пролиферацией желчных протоков, различной степенью дистрофии гепатоцитов. Стертая клиническая картина заболевания часто является причиной длительного терапевтического лечения больного, которого рассматривают как больного с чисто функциональными расстройствами, что таит в себе опасность перехода этих изменений в необратимые дистрофические, вплоть до развития билиарного цирроза.

Острая обтурация желчных протоков чаще всего наступает при вклинении камня и сопровождается резким болевым приступом, нарастающей желтухой, лихорадкой. Холестаз приводит к перерастяжению желчных капилляров и очаговым некрозом печени в первые 1-2 недели развития обтурации. Наряду с этим происходит усиление лимфопродукции и расширение пространств Диссе (перисинусоидные пространства), расширение внутрипортального русла, перипортальный отек. Дальнейший подъем внутрипротокового давления ведет к угнетению секреции желчи гепатоцитами. Желтуха принимает характер смешанного типа. Развитие холангита связано с инфекцией и нарушением оттока желчи. Холангиогенный сепсис – тяжелейшее осложнение желчной гипертензии – проявляется в виде усиления желтухи, потрясающих ознобов с лихорадкой, коллаптоидных состояний. Смерть нередко наступает от септического шока, генерализация инфекции часто приводит к образованию внутрипеченочных абсцессов. В 28-24% случаев причиной смерти больных после операций по поводу механической желтухи является генерализация бактериальной инфекции.

Особую группу составляют больные с хроническим рецидивирующим холангитом после ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. Обострение процесса связано с регургитацией кишечного содержимого и постоянным инфицированием желчных протоков. Чаще всего регургитационнгый холангит развивается после наложения узкого холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза при стенозе БСД, при высоком внутрикишечном давлении (дуоденостаз, короткая выключенная петля).

Обычно больные испытывают незначительные боли распирающего характера в эпигастральной области, чувство вздутия, лихорадку с подъемами температуры до 37,2-37,5 градусов, познабливание, желтухи может и не быть или она незначительная. Постоянное присутствие инфицированной желчи приводит к отеку и набуханию слизистой оболочки общего желчного протока, функциональной желчной гипертензии и дистрофическим процессам в печени. Кажущееся клиническое благополучие у таких больных не должно успокаивать врача. Это та форма холангита, которая опасна развитием внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса.