Хирургическое лечение панкреонекроза. Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки):

1. симптомы разлитого перитонита,

2. невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости,

3. сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом,

4. неэффективность консервативной терапии.

Цель операции:

Устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

• При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют операции на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости;

• Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;

• В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной жеезы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Ее лучше выплнять на 5-7 сутки заболевания, когда четко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

• В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой остроо панкреатита необходимо определять парциальное давление кислорода в крови и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

Хронический панкреатит.

В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

Этиология.

1. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.

2. Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.

3. В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия, сужение Вирсунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.

Классификация.

Клинико-морфологические формы:

1. Хронический холецистопанкреатит.

2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

3. Индуративный панкреатит.

4. Псевдотуморозный панкреатит.

5. Калькулезный панкреатит.

6. Псевдокистозный панкреатит.

Осложнения:

1. Кисты поджелудочной железы.

2. Стеноз Вирсунгова протока.

3. Тромбоз селезеночной вены.

4. Портальная гипертензия.

5. Сахарный диабет.

Кисты и свищи поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы в клинической практике встречаются относительно редко, но в последние годы число их значительно возросло. В какой-то мере это связано как с ростом количества больных острым панкреатитом, так и с большей эффективностью консервативного лечения некротических форм его. Постнекротические кисты, по сводным данным В.В.Виноградова, составляют 53 – 76,8% от числа всех кист поджелудочной железы. А кисты поджелудочной железы при остром панкреатите развиваются, у 7% больных.

Псевдокиста ПЖ является мешковидным образованием, вначале наполненным остатками расплавленных некротизированных участков ткани, кровью и панкреатическим секретом. Вследствие процессов самопереваривания и резорбции содержимое со временем становится почти прозрачным и гомогенизируется. Псевдокисты окружены воспалительным валом, грануляционной тканью и стенками близлежащих органов. Постепенно все это образует плотную капсулу. В отличие от истинных кист псевдокисты не выстланы эпителием.

В результате острого некротического процесса может сформироваться одна или несколько псевдокист, исходящих из любого участка ПЖ, но чаще из головки.

Согласно статистическим данным, псевдокиста чаще образуется при алкагольном панкреатите, реже при панкреатитах другой этиологии. Они могут развиться также в результате травмы.

Наиболее признанной является классификация А.Н.Бакулева и В.В.Виноградова. В зависимости от механизма возникновения кисты бывают истинными (врожденные и ретенционные), ложными (поснекротические, посттравматические), неопластическими и паразитарными.

По степени сформированности выделяют 4 стадии развития псевдокист (Р.Г.Каргюлян, 1974).

1. стадия – (1,5 месяца) – киста не сформирована; показано консервативное лечение острого панкреатита.

2. стадия – (2-3 месяца) – стенка псевдокисты состоит их рыхлой грануляционной ткани, операция не показана.

3. стадия – (от 3 месяцев до 1 года) – стенка псевдокисты прочно и тесно сращена с окружающими тканями. Показано оперативное лечение – внутренне или наружное дренирование кисты.

4. стадия – (свыше 1 года) – отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. Показана операция – иссечение кисты, либо ее иссечение.

Кистой поджелудочной железы считается осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области сальниковой сумки, которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения ткани поджелудочной железы; сюда же относятся и паразитарные кисты.

Панкреатическая киста может быть одиночной и множественной. По анатомическому расположению и по направлению роста кисты встречаются многочисленные варианты. Наиболее часто в клинической практике наблюдаются три типа локализации кист:

1. Киста исходящая из головки железы, располагается в сальниковой сумке, смещает пилороантральный отдел желудка вверх и увеличивает разворот “подковы” двенадцатиперстной кишки.

2. Киста, исходящая из тела железы, располагается выше малой кривизны желудка, смещает его вниз или растет в направлении желудочно-толстокишечной связки, оттесняет желудок вверх, а поперечно-ободочную кишку вниз.

3. Киста, исходящая из хвоста железы, располагается между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом толстой кишки.

Классификация кист.

По этиологическому принципу:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита (у оперирвоанных и неоперирванных)

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

По клиническим признакам:

1. Острые формы (до 2-3 месяцев существования кисты)

2. Подострые формы (3-6 месяцев)

3. Хронические формы (от 6 месяцев до нескольких лет)

По тяжести течения:

1. Простые.

2. Осложненные (нагноение, перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулобразование, злокачественные перерождения и др.).

Первичные и рецидивирующие кисты.

Истиная киста – исходит из ткани панкреатической железы, выстлана изнутри эпителиальным покровом. Всегда расположена интрапанкреатически.

Ложная киста (псевдокиста) – не имеет эпителиальной выстилки и образована главным образом за счет тканей и органов, окружающих поджелудочную железу. Она интимно предлежит к органам полости малого сальника.

Ложные кисты преобладают у больных с панкреатитом. В свою очередь кисты опухолевого характера, в особенности кистоаденомы, по своему строению приближаются к истинным кистам. Наконец, при пороках развития поджелудочной железы, как правило обнаруживаются истинные кисты.

По данным литературы, размеры кист варьируют по содержанию жидкости в них от 50 мл до 6-8 л.

При воспалительных и травматических неинфицированных кистах жидкость обычно бывает мутной, серовато-желтого цвета, имеет включения жира, следы клеток железистого эпителия и др.

По литературным данным можно констатировать, что наиболее часты этиологическим фактором является деструктивный панкреатит. На втором месте стоит травма живота. Более редкими причинами кистообразования служат опухоли, паразитарные заболевания, а также пороки развития поджелудочной железы.