Временное наружное отведение желчи

Особая роль временного наружного отведения желчи при заболеваниях желчных путей, осложненных поражением поджелудочной железы, определяется прежде всего характерным для большого числа случаев холангиогенного панкреатита повышением давления в просвете желчевыводящих протоков, инфицированием застойной желчи и неблагоприятным влиянием этих факторов как на состояние печени и поджелудочной железы, так и на исходы оперативных вмешательств. Развитие билиарной гипертензии в послеоперационном периоде может быть вторичным, обусловленным парезом желудочнокишечного тракта и, в частности, двенадцатиперстной кишки.

В связи с изложенным выше, в послеоперационном периоде опасность возникновения таких осложнений, как холангит, послеоперационный панкреатит, а также недостаточность швов протоков, является весьма реальной, что обосновывает применение временного наружного дренирования желчных путей, основными задачами которого являются отведение инфицированной желчи; снижение гидростатического давления в желчевыводящей системе с целью создания герметичности и условий для заживления ушитой раны протока или рассеченного БДС; предупреждение панкреатобилиарного рефлюкса и ферментативного холангита; предупреждение билиарнопанкреатического рефлюкса и послеоперационного панкреатита, а также послеоперационный контроль состояния оттока желчи, выявление возможного резидуального холедохолитиаза.

Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дренированию желчевыводящих путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, которым было произведено вскрытие просвета магистральных желчных протоков, но холедохотомия не завершилась формированием билиодигестивного анастомоза.

При выборе конкретного метода наружного дренирования общего желчного протока имеют значение такие факторы, как простота и безопасность введения и извлечения дренажной трубки, надежность ее фиксации, минимальная деформация протока, отсутствие опасности преждевременного отхождения, наконец, возможность надежного функционирования дренажа. Всем перечисленным требованиям в наибольшей мере отвечает Тобразный дренаж. Опыт показывает, что при использовании Тобразных дренажей, изготовленных из высококачественных пластмасс или резины, а также при соблюдении ряда технических правил и, в частности, расщепления поперечного колена трубки, опасность неудач и осложнений данного вида холангиостомии, включая преждевременное отхождение, случаи нефункционирования дренажа, разрывов дренажной трубки оказывается гораздо меньше, чем при применении дренажей других типов.

Способ дренирования желчных протоков по А. В. Вишневскому является наиболее простым и доступным, в этом дренаже, как и Тобразном, предусмотрена возможность оттока желчи как наружу, так и в дистальную часть протока и далее в кишку. Этому дренажу, однако, присущ ряд недостатков. Так, при низком слиянии долевых печеночных протоков конец дренажа обычно оказывается в одном из них, а не общем печеночном. При малом диаметре протоков на месте фиксации дренажа может возникать сужение их просвета, особенно при пользовании трубками большого диаметра, что в ряде случаев бывает источником формирования стриктур гепатикохоледоха. Наконец, указанный' дренаж обычно трудно удержать на месте в течение длительного времени, он склонен к спонтанному преждевременному отхождению.

С успехом может быть использован и дренаж холедоха через пузырный проток. Преимуществом этого вида дренирования является возможность зашить холедохотомическую рану и избежать деформации протока. Однако для введения дренажной трубки достаточного диаметра внутренний просвет пузырного протока должен быть не менее 3 мм. Использовать пузырный проток для введения дренажа часто не удается при повторных операциях после ранее перенесенной холецистэктомии, а также при вариантах низкого или спирального впадения

пузырного протока в гепатикохоледох. Наконец, недостатком данного дренажа является возможность смещения трубки в дистальном направлении, в результате чего дренаж превращается в транспапиллярный. Применение других разновидностей препапиллярных дренажей не имеет какихлибо преимуществ перед описанными выше.