30.Неонатальный скрининг. Организация и правила проведения неонатального скрининга с учетом ранней выписки здоровых детей из акушерского стационара.

Неонатальный скрининг включает четыре этапа:

а) забор образцов крови;

б)лабораторные исследования образцов крови в лаборатории неонатального скрининга;

в) медико-генетическое консультирование;

г) диспансерное наблюдение.

Первый этап неонатального скрининга осуществляется путем забора образцов крови у новорожденных детей в государственных учреждениях здравоохранения Тверской области, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов (далее - учреждения родовспоможения) на 4 день. При ранней выписке - в дом условиях.

Проведение неонатального скрининга на наследственную патологию основано на определении дефектов ферментов, участвующих в обмене белков и углеводов, в сухом пятне крови на специальной фильтровальной бумаге (тест-бланке). Эти исследования проводят в медико-генетической консультации (центре), куда направляются образцы крови новорождённых одновременно на фенилкетонурию, врождённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземию, муковисцидоз. Обязательным условием точности диагностики является тщательная пропитка кровью пятна на тест-бланке. Забор образцов крови новорождённым в роддоме, в отделении выхаживания недоношенных или патологии новорождённых в детских больницах осуществляется специально подготовленной медсестрой. Кровь берут из пятки новорождённого через 3 ч после кормления: у доношенного ребёнка - на 4-й день жизни, у недоношенного - на 7-й день. Алгоритм действий медсестры при взятии образцов крови: - вымыть руки (гигиенический уровень), надеть перчатки; - вымыть пятку ребёнка; - протереть пятку стерильной салфеткой, смоченной 70% спиртом, промокнуть её сухой стерильной салфеткой; - проколоть пятку стерильным одноразовым скарификатором; - снять первую каплю крови стерильным сухим тампоном; - мягко надавить на пятку для получения второй капли крови; - приложить перпендикулярно тест-бланк к капле крови и пропитать его кровью насквозь; - аналогичным образом нанести на тест-бланк 6-8 капель, вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон. - высушить тест-бланк в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 ч без применения тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей; - упаковать тест-бланки в чистый конверт таким образом, чтобы пятна крови не соприкасались.

31.Эмбриональная (до 2-3 мес) и плацентарная фаза (с 3 мес) развития плода. Факторы, влияющие на развитие плода. Необходимость государственных мероприятий в области охраны материнства и детства.

Яйцо, образовавшееся после оплодотворения, перемещается из наружной трети маточной трубы к полости матки, через четыре дня после оплодотворения, в момент входа в матку, яйцо представляет собой шарик, состоящий из дюжины клеток. На одном из полюсов шарика клетки делятся и образуют бластомер или зародышевый диск, т.е. будущий эмбрион. Имплантация начинается на 6-7-ой день и заканчивается к 12-15 дню, что чрезвычайно важно для дальнейшего продолжения беременности. Формирующийся бластомер состоит из двух слоев клеток или зародышевых листков. Повреждения зиготы в течение первых 2 недель после оплодотворения называются бластопатиями. Бластопатии вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек и другие).

На третьей неделе образуется будущая плацента, формируется третий зародышевый листок. Каждый из трех листков дает начало специализированным тканям, из которых, в свою очередь, образуются клетки и органы. Например, из внутреннего листка (эндодермы) происходят органы пищеварения и дыхания, из наружного (эктодермы) – нервная система и органы чувств, а из среднего (мезодермы) сформируются скелет и мышцы.

На четвертой неделе начинаются процессы органогенеза, т.е. формируются органы будущего ребенка. Эмбрион плавает в амниотической жидкости и связан со стенками амниотической полости зародышевыми каналами – будущей пуповиной. Он приобретает форму овала с выростами, которые станут конечностями, и уже имеют зачатки органов. Так, первые сокращения сердца появляются к 23-му дню. В это же время формируется вторичная почка (мезонефрос) из первичной почки (пронефроса), образовавшейся еще в конце 3-ей недели жизни. Затем к концу первого месяца происходит развитие постоянной почки (метонефроса). В конце первого месяца эмбрион имеет длину 5 мм.

На втором месяце эмбрионального развития в сердце образуется четыре полости. Развивается желудок, кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки. Также образуются 20 генераций воздухоносных путей: от трахеи до терминальных бронхиол. Начинается образование зубов. Формируются пальцы, затем различные сегменты конечностей. Параллельно образуются мышцы и нервы, половые железы, костный мозг. Более четко проявляются черты лица: две маленькие щели – глаза, две канавки – уши, одно отверстие для носа и рта. В конце второго месяца эмбрион имеет размеры 3-4 см и вес 2-3 г.

Поражения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки до сформирования плаценты называются эмбриопатиями и проявляются пороками развития отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности.

Фаза фетального развития. На третьем месяце внутриутробного периода эмбрион превращается в плод. Голова выпрямляется и приобретает черты «человеческой». Лицо фактически сформировалось: глаза, находившиеся далеко по бокам головы, находятся теперь спереди, на лице, они прикрыты ресницами; обрисованы губы, уши похожи на щелки. Конечности становятся длиннее, особенно руки. Формируются первые кости. Его внутренние органы продолжают развиваться. В этот период регистрируются дыхательные движения плода. Частота дыхательных движений колеблется от 30 до 70 в минуту. Циклы дыхания длятся около 10 минут и чередуются с периодами апноэ, достигающими одного часа. В этом месяце уже можно определить следы АКТГ, что говорит о начале функционирования гипофиза. Начинают функционировать почки, они выделяют мочу с малым содержанием натрия, хлора и следами фосфатов. Вырабатываемая плодом моча является составной частью околоплодных вод, поэтому при маловодии проводят УЗИ плода для выявления возможных пороков почек. Плод имеет теперь длину 12 см от макушки до пяток и весит 65 г.

Плод начинает двигаться, но так слабо, что мать еще не обнаруживает этого. Движения его спонтанны, и не зависят ни от каких стимулов. При помощи УЗИ родители могут услышать сердцебиение своего будущего ребенка. Дифференцируются половые органы, и УЗИ позволяет определить пол ребенка. На основании измеренных размеров головы можно рассчитать с точностью до нескольких дней срок окончания беременности и дату родов.

На четвертом месяце руки полностью сформированы. Уже имеются рецепторы кожной чувствительности на пальцах рук. Развивается чувство осязания. Дотрагиваясь руками до своего рта, других частей тела плод демонстрирует защитную реакцию, отворачиваясь или отдаляясь от внешнего воздействия. В этот период начинает также функционировать вкусовой аппарат, и плод знакомится со вкусом амниотической жидкости, которую может глотать. Плод теперь может энтерально получать белок, глюкозу, воду, минеральные соли. В связи с этим увеличивается протеазная и дисахаридазная активность пищеварительных желез. Кожа еще прозрачна и через нее видны кровеносные сосуды. Появляются нежные волосы – lanugo. Нарастает сила мышц, движения делаются более активными. Происходит накопление коллоида в щитовидной железе. Размеры головы становятся более пропорциональными по отношении к туловищу. Теперь плод имеет длину около 20 см и весит уже 250 г.

На пятом месяце плод перемещается в амниотической жидкости, двигает руками. Прикасаясь рукой к чему-либо, он уже не отворачивается, как было раньше. Наоборот, дотронувшись до рта, он может открыть его и сунуть туда палец. Будущая мать начинает ощущать движения плода. Начинают функционировать сальные железы, отделяемое которых откладывается в виде сыровидной смазки (vernix caseosa). В кишечнике содержится меконий, что указывает на заглатывание плодом околоплодных вод и начало функционирования железистого аппарата желудочно-кишечного тракта. Его сердцебиение можно услышать просто приложенным к животу ухом или при помощи стетоскопа. К этому времени появляется функция коркового и мозгового слоя надпочечников, отчетливо регистрируется функция инсулярного аппарата поджелудочной железы. Повышающаяся гормональная активность необходима для правильного обмена в организме будущего ребенка. Начиная с этого периода, мозг плода увеличивается каждый месяц на 290 г. Длина тела на пятом месяце составляет 24 см.

На шестом месяце плод может жить вне тела матери, конечно, при создании особых условий выхаживания. В случае преждевременных родов ребенок может выжить, но без внешней помощи шансы его не велики. В утробе матери плод по-прежнему активно двигается, совершая от 20 до 60 движений за полчаса, но неодинаково в разное время суток. Теперь у него бывают периоды сна и бодрствования, он начинает реагировать на наружные звуки. Часто сосет палец, иногда икает. Изменяется лицо: появляются брови, отчетливо вырисовываются нос, ушные раковины становятся более заметными, появляется шея. В этот период происходит быстрое увеличение объема легких и площади поверхности для газообмена, появляются, так называемые, примитивные альвеолы. Длина плода теперь составляет 37 см и вес 1 кг.

На седьмом месяце плод постоянно сосет палец, этот рефлекторный жест сохраняется и после рождения. Продолжают развиваться органы чувств. Плод слышит, и это заметно при ультразвуковом исследовании: происходит двигательное оживление при громких звуках. Беспокоится или успокаивается, слыша голос матери, музыку. Дыхательные движения плода становятся более упорядоченными. В конце седьмого месяца масса плода составляет около 1,5 кг и длина – 42 см.

На восьмом месяце плоду уже тесно в матке, поэтому он двигается несколько меньше. Завершается подготовка к рождению, плод постепенно занимает положение головой вниз, ногами вверх. Кости продолжают расти в длину, и утолщаются. Под кожей откладывается тонкий слой жира. Плацента достигает больших размеров, т.к. плоду требуется все большее количество кислорода и питания. В этот период будущий ребенок весит 2,5 кг, и длина его достигает 47 см.

На девятом месяце плод продолжает прибавлять в массе. Он значительно меньше двигается (но при выраженной недостаточности кислорода, напротив, может быть беспокойным и чрезмерно подвижным). Кожа становится более гладкой. Кости черепа еще очень тонкие, в местах стыковки представлены эластичной хрящевой тканью, образуя, так называемые, роднички. К моменту рождения плод весит примерно 3 кг и имеет длину тела около 50 см.

Воздействие неблагоприятных факторов на плод может привести к фетопатии. Фетопатиями называются болезни плода, возникшие с 12-й недели внутриутробной жизни до начала родов. К ним относятся задержки внутриутробного развития, а также врожденные пороки развития:

Фетопатии могут проявляться такими врожденными заболеваниями, как гемолитическая болезнь новорожденных, гепатит, пневмония, миокардит, энцефалит. Фетопатия может быть причиной преждевременных родов, асфиксии при рождении. Фетопатии обусловливают нарушения адаптации ребенка в первые дни жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смерти. В последние годы приобрели актуальность диабетическая и алкогольная фетопатии.

32.Новорожденный ребенок, признаки доношенности. Характеристика неонатального периода. Пограничные состояния новорожденного, их клиническое значение. Факторы, предрасполагающие к нарушениям адаптации в неонатальном периоде.

Новорождённый, родившийся в сроки 38-42 недели, с массой тела 2501 и более граммов и длиной тела 46 и более сантиметров, имеющий ряд признаков морфологической и функциональной зрелости, считается доношенным. Основные признаки - срок беременности, масса и длина тела. Однако существует ряд дополнительных признаков, которые характеризуют степень зрелости новорожденного, то есть его способность к самостоятельному внеутробному существованию.

Длина (рост) зрелого доношениого плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48—53 см); вес 3200—3300 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше): Длина является более постоянной величиной по сравнению с весом и точнее отражает зрелость плода. Новорожденные, длина которых 45 см, учитываются как незрелые. Если длина новорожденного составляет от 45 до 47 см, то его зрелость или незрелость определяют на основании всех признаков, характерных для определения степени зрелости или незрелости. Заключение дают акушер и педиатр совместно. Если нет данных о росте, учитывают вес плода: новорожденный весом ниже

2500 г считается незрелым.

Другие признаки: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розовая, подкожный жир хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Доношенный ребенок имеет окружность головы больше окружности груди на 1—2 см; туловище длинее, чем ноги; ширина разведенных рук меньше, чем длина тела; руки длиннее ног.

Роды зрелым плодом считают родами в срок, а плод — доношенным; роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод — недоношенным.

Для определения зрелости у двойни надо руководствоваться признаками зрелости у более развитого плода и всей совокупностью признаков.

Период новорожденности – самый короткий и в то же время наиболее важный из всех периодов детского возраста. Он составляет первые 4 недели (или 28 дней) жизни.

В процессе родовой деятельности ребенок испытывает нарастающую гипоксию и большие физические нагрузки. После рождения он попадает в совершенно иную окружающую среду. Значительно более низкая температура (по сравнению с внутриматочной), воздействие гравитации, масса зрительных, слуховых, тактильных и других раздражителей, а также необходимость другого типа дыхания, кровообращения и получения питательных веществ влечет за собой перестройку во всех функциональных системах организма.

Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам и условиям внеутробного существования, называют переходными или пограничными, они возникают на границе внутри- и внеутробного периодов жизни. Они при определенных условиях могут приобретать патологические черты, приводя в дальнейшем к диспропорциям роста, являясь основой для формирования хронической иммунологической, неврологической, эндокринной, сердечно-сосудистой и другой патологии. Наиболее часто становление адаптации у детей затрудняется при патологическом течении беременности и родов, соматических заболеваниях, профессиональных вредностях, курении, алкоголизме, наркомании у матери, а также у недоношенных новорожденных и при дефектах ухода и вскармливания.

Необходимо отметить, что пограничные состояния могут проявляться как клинически, так и в виде лабораторных феноменов (транзиторная гипераммониемия, транзиторный ацидоз изменения в общем анализе крови и другие).

Выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных процессов:

- первые 30 минут жизни - острая респираторно-гемодинамическая адаптация;

- 1-6 час жизни - период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;

- 3-4-е сутки внеутробной жизни - напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ и лактотрофный тип питания.

Родовой катарсис (от греческого Katharsis – очищение). В первые секунды после рождения ребенок обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители. Отсутствует мышечный тонус, не вызываются сухожильные, глоточный и сосательный рефлексы, состояние напоминает летаргию. В настоящее время родовой катарсис расценивается как защитная реакция. Повышение в крови плода эндогенных опиатов (метионин - энкефалин, лейцин - энкефалин, a-, b- и g-эндорфины) ограждают его от болевых воздействий в процессе родового акта.

Синдром «только что родившегося ребенка». В родах надпочечниками и параганглиями ребенка синтезируется огромное количество катехоламинов. Катехоламиновый всплеск, а также обилие внешних и внутренних раздражителей, обусловливают массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, усиливает кровоток в жизненно важных органах, мобилизует запасы энергии из депо.

Транзиторная гипервентиляция 60+ как компенсация ацидоза. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40 - 50 дыхательных движений в одну минуту при закрытой голосовой щели, что облегчает поступление крови к сердцу. Нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, а также комплекс температурных, тактильных и других стимулов активируют ретикулярную формацию. Под действием нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр осуществляется первый вдох. Первое дыхательное движение после рождения и 4-8% всех дыханий у здоровых детей в последующие 3 часа происходят по типу «гасп», т.е. дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом.

Транзиторная полицитемия. В первые часы жизни все новорожденные имеют полицитемические показатели: гематокритное число составляет 0,55 ± 0,06, в то время как у взрослых 0,35 - 0,45. Патологическую полицитемию диагностируют у новорожденных детей при венозном гематокрите 0,65 и выше или гемоглобине 220 г/л и выше. Такие показатели обнаруживаются у 2-5 % доношенных и у 7-15% недоношенных детей. Основной причиной повышенного количества эритроцитов является активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции. Гиперфункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы наблюдается у всех детей в первые часы и дни жизни. В пуповинной крови очень высоки уровни материнских плацентарных гормонов: прогестерона, эстрадиола, эстриола, хорионического гонадотропина и др., а также гормонов, синтезируемых эндокринными железами плода: АКТГ, СТГ, окситоцина, вазопрессина, тестостерона, ренина, кальцитонина. Постепенное выведение фетальных, плацентарных и материнских гормонов обеспечивает и постепенность адаптационных процессов в неонатальном периоде.

Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников отмечается в период ранней адаптации. Частично глюкокортикоиды имеют материнское происхождение и отражают реакцию матери на родовой стресс. В первые дни жизни ребенка синтез глюкокортикоидов становится менее активным, достигая минимума на 3-5 сутки жизни, а на 2 неделе жизни уровень глюкокортикоидных гормонов не отличается от такового у взрослых. Со 2-3 часа жизни снижается синтез катехоламинов, но их уровень остается выше, чем у взрослых в течение первых 3 лет жизни ребенка.

В первые минуты жизни отмечается повышение уровня ТТГ. Содержание тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) значительно ниже, чем у матери. С конца первых суток жизни происходит нарастание в крови содержания Т3 и Т4 с параллельным снижением ТТГ. Основной причиной активации гипофиз-тиреоидной системы после рождения считают воздействие низкой температуры окружающей среды.

Половой криз (гормональный криз, генитальный криз, малый пубертат) наблюдается у 2/3 новорожденных, чаще у девочек. Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) чаще начинается на 3-4 день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума к 7-8 дню, затем степень нагрубания постепенно уменьшается. Иногда можно наблюдать выделение из железы вначале сероватого, а затем молочно-белого секрета, по своему составу приближающегося к молозиву матери. Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели появляются у 60 - 70% девочек в первые 3 дня жизни, затем постепенно исчезают. Кровотечение из влагалища или метроррагия отмечаются у 5-10% девочек на 5-8 день жизни, длительность вагинального кровотечения 1-2 дня, объем 0,5-1 мл.

Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм локализуются чаще на крыльях носа, переносице, реже – в области лба и подбородка; образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез и отмечаются приблизительно у 40% новорожденных, самостоятельно проходят через 1 - 2 недели. К проявлениям полового криза относятся также гиперпигментация кожи вокруг сосков, отек и гиперпигментация мошонки у мальчиков.

Транзиторная потеря первоначальной массы. Обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) отмечается на 3-4, реже 5 день жизни и составляет в норме от 3 до 10 %, в среднем 5-6 %. Восстановление первоначальной массы тела у большинства детей происходит к 6-7 дню жизни. Факторами, способствующими большой потере массы тела и запаздыванию сроков ее восстановления, являются недоношенность, родовая травма, затяжные роды, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате.

Транзиторное нарушение теплового баланса. Обусловлено несовершенством процессов терморегуляции. Особенностью терморегуляции новорожденных является более высокая теплоотдача по сравнению с теплопродукцией.

Транзиторная гипотермия. Температура окружающей среды, в которую попадает новорожденный на 12-15°С ниже, чем в утробе матери. В первые 30 минут после рождения температура кожного покрова дистальных отделов тела может снижаться на 0,3°С в минуту. Далее происходит подъем температуры и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия. Снижение температуры тела может более резкое у недоношенных детей, детей с асфиксией, родовой травмой. Для профилактики переохлаждения температуру воздуха в родильном зале поддерживают не ниже 24-25°С. Ребенка сразу после рождения необходимо обсушить стерильной теплой пеленкой и поместить под источник лучистого тепла.

Транзиторная гипертермия наблюдается на 3 - 5 день жизни и может достигать 38,5- 39,5°С. Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечается сухость кожи и слизистых. Возникновение транзиторной гипертермии связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и с катаболической направленностью обменных процессов. Для снижения температуры ребенка освобождают от пеленок и выпаивают 50-100 мл 5% раствора глюкозы.

Транзиторные нарушения функции почек. В первые 3 суток олигоурия, представляющая собой компенсаторно-приспособительную реакцию в ответ на потерю жидкости с дыханием и голодание. Считается, что олигоурия – это выделение мочи менее 15 мл/кг в сутки. Примерно у 10 % детей в первые сутки жизни отмечается анурия. Альбуминурия (протеинурия) в связи с повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев.

Мочекислый инфаркт отмечается приблизительно у третьей части доношенных детей в первую неделю жизни. При этом на пеленке можно обнаружить пятно желто-кирпичного цвета. В анализе мочи находят ураты, иногда лейкоциты, эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры. Все эти изменения приходят в норме к 10 дню жизни. Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой заключается в катаболической направленности обменных процессов и распаде большого количества клеток. Из нуклеиновых кислот ядер клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.

Транзиторный катар кишечника. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. В 1-2 сутки жизни у детей выделяется меконий – густая, вязкая масса оливкового цвета. Далее стул становится более частым, водянистым, негомогенным, с комочками и слизью. Каловые массы могут быть желто-зеленого или темно-зеленого цвета. При микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты, жирные кислоты. О выраженной катаральной реакции слизистой оболочки кишечника свидетельствуют большое количество слизи (муцина) и небольшое количество тканевого белка. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. У детей, находящихся на естественном вскармливании, в кале преобладают бифидумбактерии.

При несоблюдении санэпидрежима в родильном доме, позднем прикладывании к груди, искусственном вскармливании кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются не только первичной бактериальной флорой (бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитные стафилококки), но и условно - патогенными стафилококками, различными штаммами клебсиелл, протея, энтеробактерий, дрожжеподобными грибами рода Кандида. Наслоение вторичной инфекции приводит к тому, что дисбактериоз затягивается и может явиться основой для развития острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Физиологический катар кожи (простая эритема) – реактивная краснота, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В возрасте 3-5 суток на фоне угасания простой эритемы появляется физиологическое шелушение. Токсическая эритема отмечается у 20-30 % детей на 2-5 день жизни. Чаще на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, на груди появляются эритематозные плотноватые пятна с серо-желтыми папулами или пузырьками в центре. Они могут быть единичными или обильными. Иногда элементы покрывают все тело ребенка – так называемая, генерализованная форма токсической эритемы. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии.

Физиологическая желтуха, как симптом, наблюдается у 60 - 70% новорожденных. В то же время повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции отмечается у всех детей в раннем неонатальном периоде. 1) повышенным образованием билирубина вследствие:

- преобладания эритроцитов с фетальным (нестойким) гемоглобином;

- неэффективного эритропоэза;

- повышенного распада миоглобина, печеночного цитохрома и других неэритроцитарных источников гема.

2) пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:

- в снижении активности захвата непрямого билирубина гепатоцитами;

- в низкой способности к глюкуронированию из-за недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозоде-гидрогеназы;

- сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцитов.

3) повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь, связанного:

- с высокой активностью b-глюкуронидазы в стенке кишечника;

- с поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень;

- со стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

При физиологической желтухе субиктеричность кожных покровов на розовом фоне появляется на 2-3 день жизни, когда концентрация билирубина достигает уровня 51-60 мкмоль/л, исчезает через 1-3 дня.. В отличие от физиологической, патологические желтухи, требующие своевременного обследования и лечения, чаще развиваются у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости. Кроме того, к выраженной гипербилирубинемии предрасполагают синдромы плацентарной, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузии, сопровождающиеся полицитемией.

Транзиторный неонатальный иммунодефицит обусловлен стрессорным гормональным фоном в родах, прекращением трансплацентарного поступления гуморальных факторов защиты, массивной антигенной атакой сразу после рождения, физиологическим голоданием в первые дни жизни.

- в повышенном содержании малодифференцированных Т-лимфоцитов при нормальных показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G;

- низких концентрациях секреторных иммуноглобулинов классов А и М, а также фибронектина и g- интерферона;

- в повышенном количестве нейтрофилов в крови при снижении их способности к хемотаксису и фагоцитарной активности.

Длительность транзиторного иммунодефицита может быть различна, он наиболее выражен в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования в этом возрасте.