1. Предмет педиатрии, цели и задачи. Основные этапы развития и становления отечественной педиатрии. Периоды детского возраста. Связь периодов детства и возрастной патологии.

Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Целью педиатрии является обеспечение всем детям благоприятных условий для достижения заложенного в них природного потенциала развития, а в случае возникновения заболевания – сохранение и возвращение состояния здоровья.

Условно педиатрию можно подразделить:

Профилактическая педиатрия – это система мероприятий для предупреждения заболеваний и инвалидизации.

Клиническая педиатрия предполагает диагностику, лечение и этапную реабилитацию больного ребенка.

Социальная педиатрия нацелена на предупреждение патологии роста и развития ребенка.

Экологическая педиатрия – относительно новая развивающаяся наука, изучающая влияние на детский организм антропогенных экологических воздействий.

Педиатрия как самостоятельная дисциплина в России взникла в 19веке. Первой больницей была Николаевская больница в СПБ в 1834 г, позднее стала имени Филатова. Вторая в 1842 в Москве, тоже имени Филатова позднее. В 1844 в СПБ Елизаветинская больница, позже имени Пастера.

В 1869 была построега больница по спец программе имени принца Ольденбургского, ныне Раухфуса. К 20веку было 25 больниц. В 1876 больница имени Владимира.

Основоположник педиатрии в России - Хотовицкий Степан Фомич. Первое руководство - 1847, Педиатрика. Первый курс детских болезней был в 1836 году по физиологии, патологии и детским инфекциям.

В настоящее время практически во всем мире используют несколько видоизмененную схему возрастной периодизации Гундобина Н.П. (1906 год).

I. Период внутриутробного развития — антенатальный (280 дней или 40 недель).

1. Собственно зародышевый (1-я неделя, около 40 часов). – аномалии генов, хромосом, пороки развития, гипоплазии.

2. Фаза эмбрионального развития (следующие 7 – 8 недель). – эмбриопатии, уродства, т.к. происходит формирование органов и систем, плаценты – аномалии, нарушения плацентарного кровообращения.

3 Фаза фетального развития делится: - фетопатии, врожденные аномалии развития (открытый артериальный проток, кишечные свищи, расщелины губы и неба, крипторхизм, обратное расположение внутренних органов, дисплазия почек, микро-, гидроцефалия)

а) на ранний фетальный период (с 9-й по 28-ю неделю гестации);

б) на поздний фетальный период (с 28-1 по 40-ю неделю гестации).

II. Внеутробный этап развития – собственно детство.

1. Период новорожденности — неонатальный (28 дней):

а) ранний неонатальный (от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни);

б) поздний неонатальный (с 8-го по 28-й день жизни). – формируются 5 групп здоровья, стафилококковые и стрептококовые инфекции.

2. Период грудного возраста (1 мес. — 12 мес.). - нарушения фосфорно-кальциевого обмена, железодефицитные состояния, хронические расстройства питания, выраженные проявления аномалий конституции.

3. Период раннего детства (1–3 года). – травмы, острые вирусные и бактериальные инфекции, лимф.тк – тонзиллит, лимфаденит.

4. Дошкольный период (4–7 лет). – вирусные и бактериальные инфекции.

5. Младший школьный возраст (мальчики 8–12 лет, девочки 8–11 лет). – нарушения осанки, зрения, вирусные и бактериальные инфекции.

6. Период подростковый или препубертатный (мальчики 12–15 лет, девочки 11–15 лет). - нейро-эндокринные дисфункции, как препубертатное ожирение, юношеская гипертония, гипертиреоз, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, нервно-психические заболевания. Чаще встречаются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, туберкулез.

7. Период пубертатный или полового созревания (юноши 15–20 лет, девушки 13–19 лет. – те же что и в препубертате.

8. Период зрелого возраста.

2.Физическое развитие – определение. Основные законы роста детей. Изменение длины и массы в процессе роста и развития детей, изменение пропорций тела, типа телосложения в процессе роста. Факторы, определяющие рост детей (генетические, средовые, роль эндокринной и нервной системы и др.). Особенности физического развития подростков, возникающие под влиянием перестройки эндокринной системы. Понятие об акселерации и ретардации развития детей.

Под термином «физическое развитие» подразумевают динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности.

Оценка физического статуса ребенка включает в себя такие критерии, как рост и развитие. Понятие «рост» характеризует количественные показатели – увеличение массы, длины тела, объема органов. В свою очередь, под «развитием» понимают качественные показатели, то есть морфологические и функциональные изменения в организме, его органах и системах.

Законы роста:

• уменьшение скорости роста со временем

• неравномерность изменения скорости роста

• - период первой «полноты» или первого «округления» происходит с 1-го по 4-й годы жизни. Характеризуется преимущественными прибавками массы над длиной тела;

• - период первого «вытягивания» наблюдается с 5-го по 7-й годы жизни. Рост длины тела преобладает над массой;

• - период второй «полноты» или второго «округления» наступает с 8-го по 10-й годы жизни;

• - период второго «вытягивания» отмечается с 11 до 15 лет;

• - период очень замедленного роста – с 15 до 20 лет.

Изменение пропорций тела с возрастом или краниокаудальный градиент

Происходит уменьшение высоты головы, составляющей у плода 8 недель гестации 1/2 длины тела, в 20 недель – 1/3, у новорожденного и грудного ребенка 1/4, от 1 до 4 лет – 1/5, от 5 до 7 лет – 1/6, от 8 до 10 лет – 1/7, старше 10 лет – 1/8 длины тела. При относительном постоянстве длины туловища (40% длины тела) отмечается относительно превалирующий рост конечностей. В процессе роста смещается средняя точка тела, а также соотношение верхнего и нижнего сегментов тела.

Половая специфичность роста - мальчики выше, девочки раньше.

Динамика показателей массы и длины тела у детей первого года жизни

Возраст (в мес)	Прирост массы тела за мес (г)	Прибавка роста за мес (см)
1	600	3
2	800
3	800	2,5
4	750
5	Далее меньше на 50 г	2
6
7
8
9		1,5
10
11
12

На втором году жизни масса тела ребенка увеличивается в среднем на 2,5 кг, на 3-м – на 2 кг. С 3 до 10 лет вес тела ребенка в среднем ежегодно увеличивается на 2 кг, с 10 до 15 лет – на 3–4 кг.

Ориентировочно долженствующую массу тела можно рассчитать по формуле:

масса тела ребенка в возрасте 2—11 лет равна: 10,5 кг + 2 n, где n – возраст ребенка до 11 лет; 10,5 кг – средняя масса тела годовалого ребенка;

Для ориентировочного расчета длины тела у детей старше года можно использовать ряд формул:

1) ребенок в возрасте 4 лет имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, рост равен:

100 см – 8 (4 – n), где n – число лет.

Если возраст старше 4, рост ребенка равен:

100 + 6 (n – 4), где n – число лет;

2) рост ребенка от 2 до 15 лет определяется исходя из роста 8-летнего ребенка, равного 130 см.

Рост и развитие ребенка регулируются генетическими и нейроэндокринными факторами.

Инсулин, эпидермальный фактор роста, тироксин, гены, плацентарный лактоген, гормоны плаценты, маточный кровоток, тиреоидные гормоны, СТГ, адрогены.

В первые 5 проявляется наибольший ростовой эффект тиреоидных гормонов, способствующих остеогенезу и скелетному созреванию. После 2-х лет усиливается активность передней доли гипофиза, повышается выделение СТГ. В пубертатном периоде половые гормоны. Андрогены обладают анаболическим действием, ускоряют рост и усиливают развитие мышечной ткани. Эстрогены в физиологических дозах ускоряют рост в пубертатном периоде, а в больших количествах тормозят и прекращают линейный рост.

Из факторов, угнетающих процессы роста, следует отметить соматостатины, которые подавляют выработку гипоталамического рилизинг-гормона. Глюкокортикоиды также подавляют процессы роста посредством угнетения синтеза белка, а так же проблемы во время беременности.

Акселерация - ускорение роста, ретардация - отставание от норм.

3.Нервно-психическое развитие. Факторы, влияющие на нервно-психическое развитие ребенка (генетические, патология беременности и родов, заболевания, питание, условия внешней среды, воспитание). Показатели нервно-психического развития детей. Безусловные рефлексы и формирование условнорефлекторной деятельности ребенка. Закономерности формирования двигательной активности. Развитие эмоциональной сферы, форм общения. Формирование второй сигнальной системы. Этапы речевого развития (предречевое развитие, «сенсорная» речь, моторная речь).

НПР - процесс совершенствования интеллектуальных и двигательных умений ребенка, отражающий уровень био созревания, оценивается с рождения до 3 лет.

АФО: большой ГМ, с крупными бороздами и извилинами, мозжечок не ок, мало мелких борозд, тонкие МО. Богатое кровоснабжение, отсутствие диплоических вен -> накапливание токсинов, гидроцефалия. ГЭБ проницаемый -> быстрый отек мозга. СМ длинный, без утолщений шеи и поясницы, обуславливает всю безусловную рефлекторную деятельность ребенка первые 6 мес.

Нет миелина нервных волокон -> низкая скорость импульса, быстрая утомляемость коры, слабый тормоз, легко возникают судороги.

Контроль динамики: первый год ежемесячно, второй год раз в 3 месяца, третий год раз в 6 месяцев.

анализатор зрительный, слуховой, эмоции, общие движения, движения руки, речь активная, речепонимание, навыки и умения

сенсорное развитие, движения, игра, речь активная, речепонимаение, навыки и умения

сенсорн.р, движения, игра, речь активная, навыки

АЗ: новорожденные - нистагм, фотофобия. 10 - преходящая фиксация взора, ступенчатое слежение. 1 мес - фиксация на ярком предмете, повороты головы при слежении, 3 мес - зрит сосредоточение в вертикальном положении, 4 мес - узнает мать, 5-11 - отличает близких, 12 - отличает предметы. с 1.5-2 лет подбирает предметы похожего цвета, в 3 знает основные цвета, с 4 готов читать.

АС: новорожд. - реагирует на звук, 1 мес - отчетливое сосредоточение, 2-4 поворачивается к звуку, прислушивается, 5 узнает мать, интонации, 6-8 реагирует на имена, 9 танцует.

Э: новорожд отриц эмоции, 1 мес комплекс оживления, 3-6 эмоц реакции на игрушки, с 6 мес разные реакции на результаты действий, с года разные эмоции, в 3-4 управление эмоциями.

ДО: пики - 3-4 "комплекс оживления" 7-8 ползание,11-12 ходьба.

уровни - 1 таламопаллидарный, хаотичные нецелеаправленные движения, гипертония сгибателей, рудиментарные и позотонические рефлексы, 2 пирамидностриарный. 1мес пытается держать голову лежа на животе, 2 хорошо держит голову, 3 опора на предплечья лежа, 4 мес упирается ногами, 5 поворачивается со спины на живот, 6 поворачивается с живота на спину, 7 ползает, сидит, 8 садится, ложиться, встает, 9-10 ходит у опоры, 11-12 первые шаги.

3 теменнопремоторный - ДР:3 мес случайно наталкивается на игрушки, 4 поднимает и смотрит на руки, 5 хватает игрушки, 7-8 прицельно хватаает, 9-10 ножницеобр хватает, 12-13 клещами хватает.

Речь: сенсорная - понимание, моторная - активная. гуление - подг. этап. 2-3 мес гуление, с 5 длит гуление, с 6 лепет (слоги), 7-8 сенсорная речь, 8-10 повторение слогов, 11-12 первые слова (8-10 слов), 1.5 простые суждения, 3-5 хорошая речь, 5 окончательное формирование.

НИУ: 5 мес ест с ложки, 6 пьет из чашки, 9-10 придерживает чашку, 1.3-1.6 сам ест, 3 сам одевается.

4.Типы вскармливания детей первого года жизни. Естественное вскармливание: определение, его подвиды (кормление грудью матери, сцеженным молоком матери, донорским молоком). Основные положения декларации ВОЗ по поддержке грудного вскармливания.

Смешанное, естественное, искусственное.

• Естественное вскармливание – вскармливание ребенка материнским молоком.

• Смешанное – сочетание кормления грудным молоком (150-200 мл) с его искусственными заменителями.

• Искусственное – заменителями.

Преимущества ЕВ:

• Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ

• Высокая усвояемость пищевых веществ организмом ребенка

• Наличие широкого спектра БАВ и защитных факторов (ферменты, гормоны, Ig, лактоферрина, лейкоцитов и др.)

• Благоприятное влияние на микрофлору кишечника

• Стерильность

• Оптимальная температура

ВОЗ:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованиям младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.)

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы

5.Лактация. Фазы развития молочной железы. Регуляция лактогенеза и галактопоэза. Состав и биологически активные компоненты женского молока. Отличия молозива, переходного и зрелого женского молока. Значение и преимущества грудного вскармливания. Периоды естественного вскармливания: подготовительный, взаимной адаптации, основной, прикормов и отлучения от груди.

Процесс лактации можно подразделить на несколько стадий: маммогенез — развитие молочной железы, лактогенез — образование молока в секреторных клетках молочной железы после родов, лактопоэз — развитие и поддержание секреции молока.

Выработка достаточного количества молока зависит от выработки гормонов лактации — плацентраного лактогена, пролактина и окситоцина. Плацетарный лактоген человека секретируется в больших количествах плацентой на поздних стадиях беременности и принимает участие в подготовке грудных желез к продукции молока - лактации. Вскоре после рождения он исчезает из крови плода (и матери).

Пролактин, синтезируемый в гипофизе пептидный гормон, играет ключевую роль в инициации и поддержании как нормальной, так и неадекватной лактации. Содержание пролактина в плазме во время беременности увеличивается, на поздних стадиях и во время лактации пролактинсекретирующие клетки могут составлять 60-80% всех клеток гипофиза. Гормон пролактин считается гормоном материнства. В период грудного вскармливания он отвечает за процесс выработки молока. Молочко накапливается в альвеолах, а затем проделывает свой путь — по канальцам, молочным протокам, млечным синусам к малышу. Помогает ему продвигаться гормон окситоцин — он отвечает за рефлекс выделения молока.

Продолжительность лактации у женщины колеблется в норме от 5 до 24 месяцев, а продуцируемое количество колеблется от 600 до 1 300 мл в сутки. Максимальная секреция молока достигается к 6 - 12 дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в течение первых трех-шести месяцев послеродового периода. Если женщина после родов не кормит ребенка или не сцеживает молоко, лактация обычно прекращается спонтанно через 1-2 недели.

Процесс подготовки молочной железы к выработке молока называется лактогенезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины называется лактопоэзом. Опорожнение молочной железы представляет собой важный компонент лактации, поскольку застой секрета в альвеолах и протоках вызывают угнетение лактации.

Компоненты	Женское молоко	Коровье молоко
Белки, г Жиры, г Углеводы, г Соли, г	1,4-1,5 3,5-4,0 6,0-7,0 0,2-0,3	2,9-3,5 3,5-4,0 4,0-5,0 0,7-0,75

1. В молозиве и в женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций, вирусных заболеваний, бактериальным инфекциям.

2. В молозиве содержатся иммуноглобулины всех классов, особенно YgА (90 %). По мере лактации его содержание уменьшается, но суточное потребление остается высоким (3–4 г).

3. В первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50—100 мг/л), который активирует фагоцитоз, связывая в кишечнике ионизированное железо, блокирует новообразование бактериальной флоры.

4. В молозиве содержатся компоненты комплемента С3 (30 мг в день) и С4 (около 10 мг/день).

5. В женском молоке содержание лизоцима в 100–300 раз выше, чем в коровьем. Его действие заключается в повреждении оболочки бактерий, стимулировании образования амилазы слюны, повышении кислотности желудка.

6. В женском молоке содержится бифидус-фактор. Этот углевод способствует образованию бифидус-флоры, молочной и уксусной кислот, что препятствует росту стафилококка, сальмонелл, шигелл, эшерихий.

7. Женское молоко, особенно молозиво, в отличие от коровьего, содержит гормоны гипофиза, щитовидной железы.

8. В женском молоке содержится около 30 ферментов, участвующих в гидролизе, что обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

9. В женском молоке в 2 раза меньше белка, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных.

10. Женское молоко имеет меньшую зольность, чем коровье молоко.

11. В женском молоке содержатся и протеолитические ферменты.

12. Основным компонентом жира женского молока является триглицериды. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу. Состав жира женского молока также отличен от коровьего. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, это имеет большое значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления электрогенеза.

13. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в коровьем, причем в женском это b-лактоза, которая медленнее усваивается в тонкой кишке и обеспечивает рост грамположительной бактериальной флоры в толстой кишке.

14. Соотношение кальция и фосфора в женском молоке составляет 2–2,5: 1, в коровьем – 1: 1, что сказывается на их всасывании и усвоении.

15. Женское молоко богаче коровьего железом, медью, цинком, жирорастворимыми витаминами.

Вид молока	Белок	Сахар	Жир	Зола
Молозиво	5,8-2,2	4,1-7,6	2,8-4,1	0,31-0,48
Переходное молоко (с 4-5-го дня)	2,1-1,6	5,7-7,8	2,9-4,4	0,24-0,34
Зрелое молоко (со 2-3-й недели)	0,9-1,8	7,3-7,5	3,3-3,4	0,18-0,21

Основными периодами естественного вскармливания являются: подготовительный период, период взаимной адаптации, основной, прикормов и отлучения от груди.

Подготовительный период протекает во время беременности, когда в грудных железах происходят значительные изменения. Грудь увеличивается в размере, за счет разрастания долек, которые образуют молочные доли, а также млечных протоков. Нарастание веса каждой грудной железы в период беременности доходит примерно до 700 г, то есть объем увеличивается примерно на 200 мл. Грудь готовится к последующему производству молока.

С момента первого прикладывания малыша к материнской груди после рождения начинается период взаимной адаптации матери и ребенка. В этот период происходят изменения состава молока. Первые несколько дней грудь вырабатывает молозиво, затем оно сменяется переходным молоком и, наконец, приходит зрелое молоко. Все эти изменения происходят в течение месяца. Процесс разрастания грудных желез будет продолжаться еще 2 недели после рождения ребенка.

Основной период или зрелая лактация. В промежуток с 1 по 3 месяц грудь становится мягкой, сильных приливов молока практически не бывает, если только мама не отсрочила предстоящее кормление. Пришел период стабилизации, во время которого женщина не нуждается в дополнительных сцеживаниях, дабы не нарушить систему саморегуляции поступления молока. В этот период вырабатываемое количество молока в среднем составляет 750-850 мл в сутки.

С введением прикорма в питании малыша наступает следующий период вскармливания. Ребенок постепенно приучается к новым вкусовым ощушениям, но грудное молоко, по-прежнему, остается для него самой полезной пищей. Зрелая лактация примерно после двух лет кормления всегда заканчивается периодом инволюции. Молока становится меньше, так как потребность в нем уменьшается – ребенок начинает хорошо кушать со взрослого стола. Молочная железа уменьшается в размере, состав молока меняется, и по содержанию антител становится похожим на молозиво. Прекращение лактации в период ее инволюции проходит легко, без особых проблем ни для мамы, ни для подросшего малыша. Именно в этот период производится отлучение ребенка от груди. оптимальными сроками отлучения от груди считаются 1 год 3 месяца – 2 года 6 месяцев.

6. Режим и диета кормящей матери. Факторы становления и поддержки лактации: раннее прикладывание к груди матери; совместное пребывание матери и ребенка в палате; режим свободного вскармливания при наличии достаточного количества молока у матери, ночное кормление грудью матери.

Желательно, чтобы темпы похудения кормящей женщины были бы гораздо медленнее, чем темпы прироста массы во II–III триместрах беременности. Быстрое похудение может привести к преждевременному прекращению лактации, изменению качественного состава молока.

Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Оптимальное потребление жидкости кормящей женщиной составляет около 2 л в сутки, а достаточное мочеиспускание свидетельствуют об адекватном содержании жидкости выпитой в течение суток. Избыточное потребление молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!,

Полноценное питание кормящей матери обеспечивается ежедневным употреблением в пищу 180-200 г мяса, 50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, 400 - 500 г хлеба. Особенно важно не забывать о включении в рацион фруктов, овощей, свежей зелени, ягод, овощных и фруктовых соков, а также о соблюдении режима питания в течение дня.

Рациональное полноценное питание обязательно должно сочетаться с правильным режимом, что во многом обеспечивает достаточную лактацию. Для кормящей матери должна быть создана спокойная комфортная обстановка. Сон не менее 8 – 9 часов в сутки, полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, минимальная физическая работа.

Совершенно недопустимы курение и употребление спиртного!

Отдельного разговора заслуживают лекарственные препараты, которые иногда принимает кормящая мать. Некоторые из них, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол), антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности должна прекратить прием этих лекарств, а при невозможности отмены лечения, временно перейти на искусственное вскармливание не прекращая сцеживание молока, чтобы не нарушить лактацию. По окончании лечения необходимо вновь продолжить грудное вскармливание.

7.Сроки первого прикладывания ребенка к груди матери, техника кормления ребенка грудью. Прикорм: определение, цели назначения. Характеристика продуктов и блюд прикорма, сроки и правила введения. Правила отлучения от груди.

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных детей производится в первые полчаса после рождения, осуществляется контакт «кожа к коже», ребенка кладут на обнаженный живот матери, он «приползает» к груди и захватывает сосок в рот. Длительность первого кормления должна быть около 20 мин, молока в это время или нет или очень мало. В первый день после рождения мать кормит в постели, а на 3-4-й день уже сидя с упором ног на скамеечку высотой 20 - 30 см.

Прикорм - качественно новый вид питания, приучающий ребенка к густой пище.

Возникает необходимость введения в диету продуктов, более богатых минеральными веществами, углеводами, жирами, витаминами - крупы, овощи, мясо, яйцо и др. С прикормом ребенок получает густую пищу (в частности для правильного развития зубо-челюстного аппарата), новые компоненты пищи – полисахариды, клетчатку.

Фруктовые, а затем и овощные соки вводят детям с 5-6 мес. Начинают давать с 1-2 капель, постепенно увеличивая (в течение 2-3 нед) до 30,0-50,0 г; а к концу года – 80,0-100,0 г в 2-3 приема. Рекомендуются яблочный, черносмородинный, вишневый соки, настой из плодов шиповника, позднее – клюквенный, гранатовый, абрикосовый, сливовый и другие соки. Не рекомендуется давать детям виноградный сок из-за повышенного содержания в нем сахара. Дают после еды.

Прикорм вводят здоровым детям в 5-6 мес.

• первый прикорм можно вводить, когда ребенок переведен на 5-разовое кормление, т.к. для переваривания пищи в желудке необходим достаточный интервал времени (не менее 4 ч);

• первый прикорм лучше давать утром, во второе кормление;

• прикорм нельзя давать сразу в полном объеме, объем блюда необходимо увеличивать постепенно (в первый день дается 1 чайная ложка, на следующий день – 2 чайные ложки и т.д.; ребенок постепенно привыкает к новому виду пищи и примерно к 10-му дню уже получает 150,0-180,0 мл прикорма в кормление (любой новый вид пищи следует вводить постепенно!);

• при введении прикорма его дают в начале кормления и после этого докармливают грудью или молоком до необходимого объема питания, таким образом, молоко постепенно вытесняется густой пищей;

• блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании;

• при заболевании ребенка не рекомендуется начинать введение прикорма.

Первый прикорм. Это может быть овощное пюре или каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощное пюре следует вводить в виде первого прикорма здоровым детям, а также недоношенным, больным анемией, рахитом, экссудативно-катаральным диатезом. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, т. к. он содержит много крахмала и беден кальцием. Очень полезны детям морковь, репа, свекла, капуста, тыква, брюква, кабачки, томаты. С морковью поступают в организм каротин, соли калия; цветная капуста содержит железо, цинк, кобальт. В тыкве, капусте, кабачках содержится относительно меньшее количество углеводов, что важно учитывать при кормлении детей с излишней массой тела.

При необходимости коррекции питания за счет дополнительного введения белка в пюре можно добавить творог (кальцинированный или приготовленный из кефира), увеличивая его объем от 5,0 до 30,0 г.

Второй прикорм. Вводится через месяц после первого в 4-е кормление, чтобы между приемами густой пищи было 1 кормление грудью. Лучше давать непшеничные каши: рисовую, гречневую, овсяную. Вначале готовится 5% каша на овощном отваре пополам с молоком, через 2 нед заменяется на 7%, а затем через несколько дней 10% каша, которая варится уже на цельном молоке. С 7 мес каши необходимо чередовать. Крупы богаты минеральными веществами, витаминами группы В, растительным белком. Для приготовления каш можно использовать смесь различных круп, что повышает пищевую ценность блюда, но увеличивает риск аллергических реакций. С целью приготовления каш с сохраненными витаминами и уменьшенным количеством денатурированного белка вначале разваривают крупу в небольшом количестве воды, а затем добавляют цельное молоко и доваривают кашу до полной готовности. По показаниям кашу готовят на овощном отваре (при паратрофии, рахите, аллергии к коровьему молоку). В кашу полезно добавлять яичный желток (сваренный вкрутую яичный желток постепенно увеличивается с кончика чайной ложки до 1/2 желтка). Желток куриного яйца является источником железа, липидов, аминокислот. После каш дают фруктовые соки, доводя объем кормления до 200 г.

Мясное блюдо вводится детям с 7 -7,5 мес, начиная с 5,0 г, доводя за 1 нед до 20 г, а к концу года ребенок получает 70 г мяса, печени или рыбы в день. И, таким образом, к 7,5 месяцам в третье кормление ребенок начинает получать полноценный обед.

В последующем блюда прикорма следует разнообразить: мясной фарш, фрикадельки, паровые котлеты, различные свежие фрукты, ягоды, соки.

Около 7 мес ребенку в руки дают печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики желудочно-кишечного тракта, улучшает трофику десен, способствует прорезыванию зубов.

Третий прикорм (молочный) рекомендуется вводить здоровому ребенку с 8-месячного возраста. Им может служить кисло-молочный продукт (цельное молоко по желанию ребенка) и творог.

8.Смешанное и искусственное вскармливание: определения, показания к назначению. Гипогалактия, ее причины, формы (первичная, вторичная, ранняя, поздняя), степени. Меры профилактики гипогалактии, методы повышения лактации. Признаки недостаточности питания ребенка. Понятие о докорме, методы определения количества докорма.

Смешанное вскармливание когда ребенок получает докорм в виде смесей и грудное молоко в объеме более 1/5 от суточного.

Искусственное вскармливание - когда грудного молока нет вообще или меньше 1/5.

Гипогалактия - состояние х-ся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.

• Первичная - нейрогормональные нарушения,

• Вторичная – психологические, социальные, физиологические факторы.

• Ранняя - первые 10 дней,

• Поздняя - после первых 10 дней

Лактационный криз - временное уменьшение количества молока, обусловленное особенностями гормональной регуляции в организме лактирующих женщин

Продолжительность: 3-4 дня

Сроки лактационных кризов:

• 3-6 неделя лактации

• 3-4 месяц лактации

• 7-8 месяц лактации.

Для поддержания лактации:

1. раннее прикладывание к груди

2. кормление по требованию

3. совместное пребывание

4. профилактика лактостаза

5. первое кормление около 20 минут.

Для усиления: диета и режим матери, включая витамины, частое прикладывание, лактогенные напитки, физиотерапия, медикамент - нестероидные анаболики, массаж, обертывания

Признаки недокорма:

• - беспокойство ребенка

• - уплощенная весовая кривая

• - уменьшения количества писания и какания

Количество определяют так: взвешивают ребенка после кормления, узнают сколько он высасывает молока. Рассчитывают необходимое суточное количество, из него вычитают то, что ребенок высасывает.

9.Классификация молочных смесей для смешанного и искусственного вскармливания здоровых детей: адаптированные, неадаптированные, пресные, кислые, сухие, жидкие. Понятие о «начальных» и «последующих» формулах, их отличия. Лечебные смеси, принципы подбора.

Адаптированные (Нан, Нутрилон, Энфамил, Хипп - на коровьем молоке, Нэнни - на козьем, на соевом - Фрисосой). Меньше белка, обогащение сывороточными альбуминами; частичная или полная замена животного жира на растительные жиры для оптимизации уровня полиненасыщенных жирных кислот, особенно классов ω-3, ω-6, Повышение уровня углеводов за счёт дополнительного введения лактозы и других сахаров; снижение уровня натрия, калия, кальция, общей зольности и осмолярности, Обогащение комплексом минеральных солей, витаминов и микроэлементов; таурином, нуклеотидами, карнитином, инозитом и другими биологически активными соединениями, бифидогенными и защитными факторами.

Неадаптированные - кефир, биолакт.

Частично адаптированные - бифиллин.

Начальные смеси приближены к грудному молоку, для первых 6 месяцев - К «начальным» смесям относятся «Нутрилак 0-6», «Малютка-1», «Мамекс плюс», «Нутрилон 1», «Пре ХиПП», «ХиПП 1», «Хумана 1», Энфамил 1, Галлия 1 и др.

Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,8-2.2 в 100 мл), основу которого в большинстве продуктов составляет казеин в сочетании с сывороточными белками в соотношении 80 : 20 или 60 : 40, а также более высокое содержание железа, кальция, цинка. «Галлия 2», «Малютка с 6 месяцев», «Мамекс 2 плюс», «НАН 6-12 с бифидобактериями», «Нутрилон-2», «ХиПП 2», «Энфамил 2». Сывороточные протеины преобладают в составе белкового компонента таких смесей, как «Нутрилак 6-12» (Группа Нутритек, Россия), «Симилак формула плюс 2» (Эбботт Лэбораториз, США), «Сэмпер Бэби 2» (Сэмпер, Швеция), «Фрисомел» (Фризленд Нутришн, Голландия), «Хумана 2», «Хумана Фольгемильх 2» и «Хумана Фольгемильх 3» (Хумана, Германия). В состав смесей «Симилак формула плюс 2» (Эбботт Лэбораториз, США), «Фрисомел» (Фризленд Нутришн, Голландия) и «Энфамил 2» (Мид Джонсон, США)

Жидкие - Агуша, Тема.

Пресные - те что выше, кисломолочные с уточнением про это.

Есть пробиотические - с бифидобактериями(Нан2, нутрилак бифи) или кисломолочные (Агуша), и пребиотические - содержат лактулозу(послабляют, сэмпер бифидус) и олигосахариды - субстрат для флоры, нутрилон.

Профилактические и лечебные.

10.Способы расчета разового и суточного объема для детей первых 10 дней жизни. Объемный и калорийный методы расчета питания. Потребность детей первого года жизни в основных пищевых ингредиентах: белках, жирах, углеводах и калориях в зависимости от возраста. Клинические и антропометрические методы в оценке адекватности питания.

Формула Г. Финкельштейна: V сут = n х 70 (или 80),

где V – суточный объем молока, мл;

n – день жизни ребенка;

70 – коэффициент при массе тела при рождении меньше 3200 г;

80 – коэффициент при массе тела при рождении больше 3200 г.

Например, ребенок, родившийся с массой 3500 г, на 5-й день жизни должен получать в сутки молока в объеме: 5 х 80 = 400 мл.

Формула может быть использована до 7-8-го дня жизни.

Исходя из функциональной вместимости желудка: количество молока (мл) на 1 кормление V раз = 3 мл _* m тела (кг) _* n (где n - день жизни);

Формула Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой позволяет вычислить количество молока в сутки (мл) V сут = 2% _* m тела _* день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока, составляя 1/5 массы тела, обычно не превышает 700-750 мл.

«Объемный» способ по Гейбнер-Черни. Объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. В возрасте от 10 дней до 1,5 мес суточное количество пищи составляет 1/5 часть фактической массы тела; в возрасте 1,5-4 мес - 1/6; в возрасте 4-6 мес - 1/7; в возрасте старше 6 мес - 1/8 часть массы тела, к году – 1000-1200 мл.

Калорийный способ М.С. Маслова. Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть: в 1-ю четверть года - 120 ккал; во 2-ю четверть года - 115 ккал; в 3-ю четверть года -110 ккал; в 4-ю четверть года -100 ккал.

Например, ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу тела 5,5 кг, должен получать 120 ккал на 1 кг массы тела, т.е. 660 ккал в сутки (120 х 5,5= 660 ккал). Если 1000 мл молока содержит 700 ккал, то 660 ккал содержится в X:

На основании объемного и калорийного способов расчета можно ориентировочно определить количество молока, требуемого на 1 кг массы тела в сутки: в первые 6 нед жизни - 200 мл; от 6 нед до 4 мес - 170 мл; от 4 мес до 6 мес – 140-150 мл.

С возрастом потребность в белке возрастает (I полугодие 2,0-2,5 г/кг; II полугодие 3,0-3,5 г/кг). Потребность в количестве жира с возрастом уменьшается (I полугодие 6,0-6,5 г/кг; II полугодие 5,0-6,0 г/кг). Возрастная дозировка в углеводах колеблется от 10,0 до 15,0 г/кг, а калориях - 120,0-115,0 ккал/кг в I полугодие и 100,0-110,0 – во втором.