Препараты IV класса. Антагонисты кальция

Препараты этого класса блокируют медленные входящие ионные кальциевые каналы, чем обеспечивается их антиаритмическое действие. Однако подобный эффект доказан только для вера-памила и дилтиазема. К этому классу условно относят аденозин.

верапамил

При мерцательной аритмии способен снизить частоту желудочковых сокращений благодаря замедлению АВ проведения и увеличению эффективного рефракторного периода. Очень хорошо помогает при наджелудочковых тахикардиях, обусловленных преимущественно механизмами внутриузло-вого re-entry или круговым движением импульса, но при эктопической предсердной тахикардии дает эффект только в 2/g случаев. При в/в введении успешно купирует пароксизмы наджелудочковых тахикардий, возникающих по механизму re-entry.

У больных с трепетанием предсердий в/в введение верапамила может снизить частоту желудочковых сокращений, но редко приводит к восстановлению синусового ритма. При синдроме WPW препарат эффективен, если есть наджелудочковая тахикардия. При этом он действует лишь благодаря замедлению проведения в АВ узле, но не оказывает влияния на антероградное и ретроградное проведение в дополнительных путях (пучках), в связи с чем верапамил неэффективен при мерцании предсердий у больных с синдромом WPW.

ПОКАЗАНИЯ. Наджелудочковая тахикардия, в частности паро-ксизмальная АВ узловая по механизму re-entry, пароксизмальная из дополнительного пути проведения по механизму re-entry, пароксизмальная предсердная по механизму re-entry, мерцательная аритмия и трепетание предсердий (способствует снижению частоты желудочковых сокращений).

Вводят в/в медленно в течение более 2 минут под контролем ЭКГ и АД в начальной дозе 5-10 мг (0,075-0.15 мг/кг), поддерживающая - 10 мг (0,15 мг/кг) через 30 минут после первой. Ее можно повторить в зависимости от состояния больного. Пожилые более чувствительны к в/в введению верапамила.

• Профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Суточную дозу внутрь - 240-480 мг делят на 3-4 приема. Принимают во время еды или сразу после нее, запивая небольшим количеством воды.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, гипотония, кар-диогенный шок, выраженная брадикардия, АВ блокада, синдром WPW, острый инфаркт миокарда, беременность, лактация.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Верапамил потенцирует гипотонию у кардиологических больных, так как увеличивает концентрацию хинидина в крови при совместном применении. Дизопирамид можно назначать через 48 часов после окончания применения верапамила из-за их взаимодействия. Последний способствует увеличению концентрации дигоксина в сыворотке крови на 50-75%, что может привести к интоксикации, поэтому дозу дигоксина следует снизить на 1/2-1/3.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Диспептические расстройства, брадикардия, гипотония, сердечная недостаточность, заторможен-ность, утомляемость, гиперемия лица.

дилтиазем

Дилтиазем удлиняет время проведения и увеличивает как функциональный, так и эффективный рефракторные периоды АВ узла, но в меньшей степени, чем верапамил. Благодаря этому свойству дилтиазем восстанавливает синусовый ритм у больных с суправентрикулярной аритмией.

ПОКАЗАНИЯ. Купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии, в том числе у пациентов с механизмом re-entry по АВ узлу, профилактика мерцания предсердий при острой ишемии миокарда, при наджелудочковой или желудочковой аритмии у больных с гипертиреидозом.

Следует учитывать, что у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения и мерцательной аритмией дилтиазем может увеличить частоту желудочковых сокращений.

• Купирование пароксизмов аритмий. Назначают в/в в виде болюса 0,25 мг/кг. при необходимости повторное введение -0,35 мг/кг (около 25 мг) через 15 минут.

• Снижение частоты сокращения желудочков при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий. Можно начинать или продолжать длительной в/в инфузией после болюсного введения в течение до 24 часов, со скоростью постоянной инфузии 5-10 мг/ч.

• Предупреждение аритмий. Внутрь таблетки или капсулы (во время или после еды, запивая небольшим количеством воды) в дозе 270-360 мг/сут в виде монотерапии.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Гиперчувствительность, гипотония, кар-диогенный шок, АВ блокады II-III степеней, выраженная брадикардия, хроническая и острая сердечная недостаточность, тяжелая почечно-печеночная недостаточность. Действие дилтиазема потенцируется при комбинации с дигоксином.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Головная боль, головокружение, беспокойство, расстройство сна, гиперемия лица, чувство тяжести и боль в желудке, тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции -сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок.

аденозина фосфат

Эндогенный нуклеозид, подобный тому, который содержится во всех клетках организма. В сердце описаны 2 типа аденозиновых рецепторов: в кардиомиоцитах это рецепторы А 1, участвующие в замедлении синусового ритма и АВ проведения, в гладких мышцах сосудов рецепторы А 2 - через них аденозин вызывает дилатацию коронарных артерий.

Антиаритмический эффект аденозина фосфата проявляется только при определенных видах предсердных тахикардий, что, по-видимому, обусловлено специфическим механизмом его действия: прекращением предсердной аритмии, вызванной re-entry в синусовом узле или триггерной активностью, преходящим подавлением пред-сердной тахикардии, вызванной повышенным автоматизмом. Аденозина фосфат не оказывает антиаритмического действия на тахикардии, причина которых - внутрипредсердный механизм re-entry.

ПОКАЗАНИЯ. Купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии, в том числе у больных с синдромом WPW. При быстром в/в введении препарат начинает действовать приблизительно через 10 секунд.

Вводят в/в в виде болюса Змг в течение более 2 секунд, при отсутствии эффекта - дополнительно 6 мг через 1-2 минуты, в случае необходимости - еще 12 мг через 1-2 минуты. При отсутствии эффекта дальнейшее введение препарата нецелесообразно.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. АВ блокада II-III степеней, слабость сину-сового узла (за исключением больных с искусственным водителем ритма), повышенная чувствительность к аденозину.

Аденозина фосфат может вызвать синдром обкрадывания у больных инфарктом миокарда.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Дипиридамол потенцирует действие аденозина фосфата, а теофиллин и кофеин ослабляют. Те или иные антиаритмические препараты приводят к усилению антиаритмического эффекта аденозина фосфата. Кар-бамазепин усугубляет нарушения АВ проводимости.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Проаритмогенные явления, нарушения психики, преходящие неврологические изменения, желудочно-ки-шечные расстройства, боль в руках, спине, металлический привкус во рту.