Препараты II класса. Бета-адреноблокаторы

Повышенная активность симпатической нервной системы нередко становится важным звеном в возникновении аритмий. Блокада симпатических нейромедиаторов способна уменьшать количество нарушений сердечного ритма или полностью устранять некоторые аритмии.

Бета-адреноблокаторы угнетают автоматическую активность, прежде всего клеток синусового узла, что проявляется урежением ритма сердца. В обычных дозах эти препараты не оказывают значимого влияния на скорость деполяризации (фаза 0), на процессы реполяризации, то есть на длительность потенциала действия и рефракторных периодов здоровых клеток системы Гиса - Пурки-нье, миокарда предсердий и желудочков, что объясняет их низкую антиаритмическую эффективность при предсердных и желудочко-вых аритмиях за исключением случаев, когда нарушения ритма сердца обусловлены повышенной симпатической активностью (острая ишемия миокарда, врожденные адренергически зависимые синдромы удлинения интервала QT).

пропранолол

Ослабляя влияние симпатической импульсации на бета-адренорецепторы сердца, уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и величину сердечного выброса.

При приеме внутрь максимальная концентрация достигается через 1-1,5 часа и составляет 50-150 мг/мл. При гепатоцеллюляр-ной недостаточности необходима коррекция дозы. Длительное применение может способствовать накоплению фармакологически активных метаболитов, особенно у пожилых больных.

ПОКАЗАНИЯ. Купирование и коррекция наджелудочковых аритмий, желудочковой тахикардии, аритмий, связанных с передозировкой сердечных гликозидов.

Внутрь назначают по 10-40 мг 3-4 раза в день. постепенно повышая дозу. В/в введение - при затруднении приема лекарства внутрь или с целью достижения быстрого эффекта. В вену вводят 1-3 мг со скоростью не более 1 мг/мин. при необходимости повторно - через 2 минуты и затем через 4 часа.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Резкая брадикардия, АВ блокада II-III степеней, неконтролируемая сердечная недостаточность, бронхо-спазм, перемежающаяся хромота.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Сочетание С ве-рапамилом или дилтиаземом может вызвать брадикардию, АВ блокаду, нарушение функций левого желудочка. Пропафенон увеличивает концентрацию и период полувыведения пропранолола. В сочетании с фенитоином повышается риск кардиодепрессии. Фе-нотиазин увеличивает концентрацию пропранолола в крови.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Бронхоспазм, сердечная недостаточность, блокада сердца, синдром отмены (обострение ИБС, гипертонический криз), нарушение периферического кровообращения, психоневрологические расстройства, половая слабость.

Препараты III класса. Блокаторы калиевых каналов

Основной их антиаритмический эффект связан с неконкурентным торможением альфа- и бета-адренергической активности. Эти средства обладают также некоторыми свойствами антиаритмических препаратов I класса (I А и I С подклассов).

амиодарон

Имеет сходство с антагонистом кальция верапамилом, чем и объясняется его способность вызывать брадикардию и замедлять проводимость по АВ узлу.

Этот препарат - сильное антифибрилляторное средство. Придлительном приеме более чем в половине случаев предупреждает фибрилля-цию желудочков и желудочковую тахикардию. Прекращение его приема ухудшает прогноз жизни больных с такими тяжелыми аритмиями.

По некоторым данным, амиодарон эффективен приблизительно у 60% пациентов, невосприимчивых к другой антиаритмической терапии при повторных желудочковых тахикардиях и фибрилляци-ях желудочков.

Препарат уменьшает ЧСС, увеличивает интервалы PR и QT почти на 10%, вызывает появление волны U и изменяет зубец Т.

Амиодарон удлиняет рефракторный период не только в АВ узле и в системе Гиса - Пуркинье, но также и в дополнительном проводящем пучке, чем объясняется его антиаритмический эффект при синдроме WPW. При пароксизмах мерцательной аритмии предупреждает экстрасистолию, инициирующую пароксизм, или значительно удлиняет рефракторный период в предсердиях.

Для этого препарата характерно медленное начало действия при приеме внутрь, что обусловливает необходимость назначения достаточно большой нагрузочной дозы. В/в введение в ургентных случаях при жизненно угрожаемых аритмиях не всегда дает быстрый эффект.

При приеме внутрь абсорбируется 30-50% препарата. Максимум концентрации в крови - спустя 3-7 часов, а стационарная -через 4 месяца. Т1/2 - 26-107 дней. Накапливается в тканях. Имеет сложный метаболизм. Начало терапевтического действия при приеме внутрь - через 2-3 дня, максимальный эффект - через 2-3 месяца, после в/в введения - спустя несколько часов. Его продолжительность колеблется от нескольких недель до месяцев. После прекращения приема препарата антиаритмический эффект может сохраняться в течение недель и месяцев, что необходимо учитывать при его повторном назначении.

ПОКАЗАНИЯ. Предупреждение угрожающих жизни тахиарит-мий, повторной остановки сердца, повторных пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий, пароксизмов наджелудочковой тахикардии, в том числе при синдроме WPW.

Широко используют для лечения больных с вариантной (вазо-спастической) стенокардией, осложненной тяжелыми желудоч-ковыми аритмиями.

• Угрожающие жизни тахиаритмии. Внутрь назначают в 2 этапа. Нагрузочная доза - 800-1600 мг {в 2-4 приема в течение суток) в продолжение 1-3 недель или дольше. После достижения эффекта суточную дозу снижают до 400-800 мг(в 2 приема) в течение 1-3 недель, а затем и до подерживающеи - 400 мг (в I -2 приема) и даже 200 мг раз в день в течение курса лечения.

• Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Внутрь нагрузочная доза - 600 мг/сут в течение 8-15 дней, поддерживающая -100-200 мг/сут. Обычно действие проявляется через 5-10дней. а эффективность - 74-96%, при синдроме WPW-до 100%. После отмены препарата эффект сохраняется 30-150 дней.

• Пароксизмы мерцания и трепетания предсердий. Нагрузочная доза внутрь - 600-800 мг/сут в течение 2-4 недель, поддерживающая -300-400 мг/сут с постепенным снижением на 200 мг/сут через каждые 15-30 дней. Начало действия - через 10-20 дней, эффективность -до 87-96%. После отмены препарата эффект сохраняется 15-90 дней.

• Потенциально опасные желудочковые аритмии (частые, парные желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды желудочковой тахикардии), при ИБС и кардиомиопатиях. Нагрузочная доза внутрь - от 600-800 мг/сут(при инфаркте миокарда -до 1000 мг/сут). Длительность лечения при инфаркте миокарда - до 3 недель, при кар-диомиопатиях -до 1-2 месяцев. После установления правильного ритма поддерживающая доза - 300-600 мг/сут. Максимальная эффективность в 1-й месяц - до 50%. После отмены амиодарона правильный ритм сохраняется до 1-1,5 месяца.

• Частые пароксизмы желудочковой тахикардии или повторные эпизоды фибрилляции желудочков. Средняя нагрузочная доза внутрь - 1000 мг/сут в течение 15-30 дней (реже - до 2000 мг), поддерживающая - 700 мг/сут (от 600 до 800 мг/сут). Начало терапевтического действия - через 5-30 дней. Максимальная эффективность (по данным литературы) - до 80%. После отмены стойкий эффект сохраняется 10-30 дней.

• Перед электрической кардиоверсией при мерцании или трепетании предсердий. Нагрузочная доза внутрь до кардиоверсии -600 мг/сут в течение 4 недель, после кардиоверсии с восстановлением синусового ритма поддерживающая доза - в среднем 200 мг/сут.

• Экстренная терапия. В/в введение амиодарона: начальная нагрузочная доза - 300-450 мг медленно в течение 30 секунд - 3 минут, затем поддерживающая инфузия - 300 мг за 20 минут - 2 часа. Инфузию - 600-1200 мг можно повторить через сутки, затем переходить на прием внутрь в поддерживающей дозе из расчета 5 мг/кг в течение 8-15 дней, далее - по 200 мг раз в день.

При приеме амиодарона в течение недели надо делать 2-дневные перерывы.

Больные с аневризмой левого желудочка или низкой фракцией выброса часто резистентны к этому препарату. Лечение становится эффективным только после аневризмэктомии и улучшения гемодинамики.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, АВ блокада сердца II и III степени с фракцией выброса менее 40% (высок риск внезапной смерти), обмороки, гиперчувствительность, гипокалиемия, особенно при сочетании с удлинением интервала QT (опасность проаритмического эффекта). Нельзя назначать беременным, кормящим матерям.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. Амиодарон взаимодействует с дигоксином, увеличивая его концентрацию на 70%, поэтому дозу последнего следует уменьшить на 1/g и при дальнейшем совместном применении его концентрацию надо мониторировать. Амидарон потенцирует действие антикоагулянтов - их дозу нужно снизить на 1/3-1/2.

Совместное применение амиодарона с антиаритмическими препаратами (за исключением лидокаина), в частности с хиниди-ном, прокаинамидом, фенитоином, приводит к увеличению их стационарной концентрации на 33%, из-за чего дозу этих препаратов снижают на 1/3 и более.

Сочетание с верапамилом, бета-адреноблокаторами может способствовать усилению брадикардии, остановке синусового узла и АВ блокаде. Взаимодействие отмечается в ряде случаев не только во время приема амиодарона, но и через несколько месяцев после его отмены.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Опасные для жизни поражения легких -пневмониты (интерстициальные/альвеолярные) возникают у 10-17% больных с желудочковой аритмией, принимавших препарат в дозе 400 мг/сут, а вместе с бессимптомно протекающими изменениями типа липофосфолипидоза отмечаются приблизительно у половины пациентов. Летальность достигает 10% в результате развития фиброза легких. При раннем обнаружении поражения легких осложнения могут подвергаться обратному развитию, если применяют симптоматические средства и стероидные препараты.

В 2-5% случаев наблюдается проаритмический эффект. Аритмия (пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с удлинением интервала QT и обморочными со-стояниями) возникает относительно редко - обычно в случаях комбинированного применения антиаритмических препаратов и при гипокалиемии. Возможны стойкая желудочковая тахикардия, резистентность к электрической кардиоверсии. Не исключены нарушение проводимости, гипотония и сердечная недостаточность.

Изменения со стороны глаз - микроотложения в виде промелани-на и липофусцина в эпителий роговицы уже с 10-го дня лечения или при длительном применении выявляются почти у всех больных. В 3% случаев отмечаются зрительные нарушения: ощущение сине-зеленого круга возле слепящего источника света и другие помехи - двоение, зуд и сухость глаз. Эти явления проходят через 1,5-12 месяцев после отмены препарата (амиодарон не влияет на сетчатку глаза).

Почти у 10% больных открытые участки кожи окрашиваются в серо-голубой, серо-фиолетовый, сине-красный оттенок. На лице и руках может быть серая пигментация, особенно в случаях избыточной инсоляции в летнее время при продолжительном приеме амиодарона (20 месяцев и более). Эритема и отечность, возникающие в 17-57% случаев, также связаны с длительным лечением.

Со стороны щитовидной железы - гипотиреоидизм или гиперти-реоидизм в 1-5% случаев, так как амиодарон содержит в свой молекуле йод и структурно похож на тироксин. Функцию щитовидной железы необходимо исследовать до лечения и через каждые 3-6 месяцев, пока пациент принимает амиодарон.

У половины больных возникает тошнота, возможно поражение печени с повышением уровня печеночных ферментов в 1,5-4 раза, часто протекающее бессимптомно (в 10-20% случаев).

У 15% пациентов бывают бессонница, кошмарные сны, парестезии, мышечная слабость в конечностях, головная боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, депрессия (только при приеме больших доз), утомляемость, а также клинические проявления нейро-токсичности - нистагм, гемисенсорная потеря чувствительности, тяжелая дискинезия, тремор челюсти, проксимальная миопатия^ Препарат эмбриотоксичен.

соталол

Обладает бета-блокирующей активностью, соответствующей 1/3-1/2 активности пропранолола.

Антиаритмическое действие начинается через час, максимальное - через 2-4 часа, продолжительность эффекта - около суток Его биодоступность - 100%. Т1/2 колеблется от 7 до 18 часов и удлиняется при почечной недостаточности.

ПОКАЗАНИЯ. Лечение и предупреждение желудочковых аритмий (включая фибрилляцию), экстрасистол и тахикардий, наджелудочковых и аритмий при тиреотоксикозе.

Лечение начинают с приема внутрь по 80 мг 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу. Поддерживающая - 160-320 мг/сут. При угрожающих жизни аритмиях доза может быть увеличена до 640 мг/сут. Для купирования желудочковых аритмий иногда вводят в/в 40 мг соталола, а через час после снятия приступа применяют внутрь по 80 мг. Эффект обычно наступает через 3 дня, и до этого нецелесообразно проводить коррекцию дозы.

При стенокардии применяют в тех же дозах. Следует иметь в виду, что резко прекращать принимать препарат нельзя из-за возникновения синдрома отмены.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. АВ блокады II-III степеней, удлинение интервала QT, синусовая брадикардия, бронхоспазм, псориаз.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. При сочетании С ами-одароном создается риск проаритмического эффекта, с лидокаином уменьшается выведение последнего, с гипотензивными препаратами увеличивается их гипотензивное действие, с противодиабетическими средствами может нарушиться регуляция обмена глюкозы, с ингаляционными анестетиками увеличивается риск сердечной недостаточности и гипотензии. Симпатомиметики подавляют действие соталола, а он в свою очередь снижает терапевтический эффект теофиллина.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Депрессия, бронхоспазм, усиление сердечной недостаточности, брадикардия и удлинение QT на ЭКГ чаще возникают при дозе выше 320 мг/сут.

Аритмогенные дозозависимые эффекты - полиморфная веретенообразная двунаправленная желудочковая тахикардия, желу-дочковая тахикардия - в 0,3% (при суточной дозе 80-160 мг вероятность их появления мала). В 3,8% случаев такие эффекты развиваются при дозе 640 мг/сут.

бретилия тозилат

Воздействует в основном на активность волокон Пуркинье, в меньшей степени - на миокард левого желудочка, не влияет на ткань предсердия и лишь в слабой степени - на проводимость в АВ узле.

Начало эффекта при купировании фибрилляции желудочков отмечается через 5-10 минут после в/в инфузии, а при желудочко-вой тахикардии - через 20-120 минут. После в/м инъекции пик действия - спустя 6-9 часов. Продолжительность терапевтического эффекта после в/в инфузии - 6-24 часа.

ПОКАЗАНИЯ. Фибрилляция желудочков, в том числе резистентная к электрической дефибрилляции, желудочковая тахикардия, рефракторная к другим антиаритмическим препаратам, особенно у больных с острым инфарктом миокарда, желудочковая аритмия после хирургического вмешательства, пароксизмальная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия с удлинением интервала QT.

• Фибрилляция желудочков или гемодинамическая нестабильная желудочковая тахикардия. Быстро проводят в/в инфу-зию неразведенного раствора в дозе 5 мг/кг. Возможно повторное введение еще 10 мг/кг. Максимальная суточная доза - 30 мг/кг. После каждой электрической дефибрилляции можно ввести в/в по 500 мг препарата.

• Поддерживающая терапия и профилактика рецидивов аритмий,

В/в инфузия разведенного раствора - 5-10 мг/кг в течение 10-30 минут каждые 6 часов либо с постоянной скоростью 1-2 мг/мин.

• Другие виды аритмий. В/в инфузия разведенного раствора препарата 5-10 мг/кг в течение 10-30 минут. Повторно ту же дозу можно ввести через 1-2 часа. Поддерживающая терапия - в/в 5-10 мг/кг через каждые 6-8 часов со скоростью 1-2 мг/мин. Для в/м инъекции -5-10 мг/кг, повторно - каждые 12 часов до достижения эффекта, затем поддерживающая терапия в виде в/м инъекций в той же дозе через 6-8 часов.

• ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Стеноз аорты, тяжелая легочная гипер-тензия и сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелая почечная недостаточность.

• ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ. ДИГОКСИН И иные антиаритмические средства усиливают проаритмическое действие бретилия тозилата, симпатомиметики снижают, при сочетании с антагонистами кальция их эффект усиливается, а антикоагулянтов и гипогликемических средств - снижается.

• ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Наиболее часты гипотония, проаритмическое действие, брадикардия, учащение приступов стенокардии и загрудинная боль. Возможны головокружение, обмороки (иногда связанные с развитием гипотонии), спутанность сознания, психоз, эмоциональная лабильность, патологическая сонливость, генера-лизованная повышенная тактильная болевая чувствительность, беспокойство, обильное потоотделение, затрудненное дыхание.