Поддержание синусового ритма

Сохранение синусового ритма не гарантировано ни после ЭИТ, ни после лекарственной терапии.

При применении хинидина, дизопирамида, соталола и ами-одарона почти у половины больных в течение года происходит рецидив мерцания предсердий, причем подобную терапию приходится прекращать из-за возникновения побочных эффектов.

Лечение бета-адреноблокаторами оправдано у пациентов с высокой симпатической активностью. Назначение малых доз ами-одарона (200 мг/сут) достаточно эффективно и безопасно.

По сравнению со всеми применяемыми в настоящее время антиаритмическими препаратами частота проаритмогенных эффектов амиода-рона самая низкая.

Другие методы поддержания синусового ритма

"Лабиринтный" хирургический метод, при котором несколькими надрезами в определенных участках предсердий создаются слепые ходы, останавливающие проведение возбуждения. Разрыв "порочного круга", по которому происходит циркуляция импульсов, тем самым предупреждает развитие мерцания предсердий. Сократительная их функция обычно сохраняется. Эффективность такой операции не превышает 60%. Радиочастотная катетерная деструкция (аблация), также прерывающая патологическую цепь возбуждения, по эффективности примерно равна "лабиринтному" методу и более доступна. "Коридорный" хирургический подход сводится к изоляции правого и левого предсердий от межпредсердной перегородки, в результате чего образуется своего рода коридор из смежных тканей от синусового до АВ узла. При этом сохраняется функция синусового узла, но нарушается функция мерцающих предсердий.

• Показания для хирургического вмешательства - выраженная клиническая симптоматика, рефрактерность к лекарственной терапии, побочные эффекты, митральный стеноз. При других обстоятельствах предпочтительны катетерная аблация и воздействие на проведение по пучку Гиса, возможно, в сочетании с имплантацией в желудочек искусственного водителя ритма.

Профилактика тромбоэмболии

Тромбоэмболии, часто возникающие при мерцательной аритмии, можно предупредить. Длительное лечение антикоагулянтами непрямого действия предотвращает развитие инсульта у больных с мерцанием предсердий, связанным с ревматическим пороком сердца или наличием искусственных клапанов. При мерцании предсердий неклапанной этиологии эффект антикоагулянтной терапии не столь выражен.

Выбирая метод лечения, следует, используя эхокардиографию, выяснить характер мерцательной аритмии и исключить такие предрасполагающие факторы, как гипертиреоз, легочную инфекцию, эмболию легочной артерии, повышение симпатической активности, индуцированность алкоголем, первичную патологию сердца.

• Мерцание предсердий вызвано острым заболеванием. Необходим контроль за частотой сокращения желудочков. В этих обстоятельствах быстрый желудочковый ритм часто отражает повышение симпатической активности, и его легко замедлить с помощью осторожного назначения бета-адреноблокаторов, дил-тиазема или верапамила (но не дигоксина). Антикоагулянтная терапия может не потребоваться, если аритмия длится не более нескольких дней. В таком случае следует рекомендовать прием аспирина или гепарин (подкожно или в/в).

• Мерцание предсердий у больных без явного заболевания сердца. Тяжесть симптомов нередко обусловлена частотой сокращения желудочков, которую следует снизить как можно быстрее. При длительности аритмии менее 48 часов необходимо быстро восстановить синусовый ритм с помощью ЭИТ или фар-макотерапии без предшествующего введения антикоагулянтов. Если длительность мерцания предсердий неизвестна, антикоагу-лянтную терапию следует проводить в течение 3-4 недель, прежде чем предпринимать попытку восстановить синусовый ритм с помощью ЭИТ или фармакотерапии.

Дмиодарон особенно показан для контроля за частотой желу-дочкового ритма, так как обладает незначительным отрицательным и проаритмическим эффектом.

• Мерцание предсердий обусловлено поражением миокарда или клапанов сердца. Основное мероприятие - это лечение базисного заболевания и применение антикоагулянтов.

• У больных с первичным заболеванием сердца мерцание предсердий часто рецидивирует. При этом поддерживающая антиаритмическая терапия оправдана, особенно при высоком риске развития серьезных нарушений гемодинамики.

• Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью не рекомендуются антиаритмические препараты 1 класса из-за повышенного риска проаритмического и отрицательного инотропного эффекта.

• Частые рецидивы мерцания предсердий или высокая частота сокращений желудочков, неконтролируемые, лекарствами. Необходимо обсудить вопрос о хирургическом лечении.

• Синдром WPW с мерцанием предсердий и дополнительными путями. При коротком рефракторном периоде в антеро-градном направлении лучше подходит метод радиочастотной аблации дополнительных путей - эффективность 90%. Больным с относительно длительным рефракторным периодом дополнительного пути в антеградном направлении или отказывающимся от катетерной аблации можно назначить антиаритмические препараты подклассов I A, I С или амиодарон.

• Мерцание предсердий с низкой частотой желудочкового ритма. Может протекать бессимптомно, особенно у пожилых. Риск, связанный с антиаритмической терапией, позволяет ограничиться длительным введением антикоагулянтов.