При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфологические изменения:

•А) центральный отрезок нерва:

•Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3- 5см.

•Регенерация аксонов.

•Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

•Б) периферический отрезок нерва:

•Полная дегенерация аксонов.

•Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

•Регенерация шванновских оболочек.

•Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Показания к операции на нервах

•— полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.

•Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6—8 часов после повреждения.

•При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные вазомоторные,

секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.

Основные виды операций

•Шов нерва или нейроррафия

•Невролиз.

•Невротомии.

•Резекция невромы.

•Пластика при больших диастазах периферических нервов.

Классификация шва нерва

•Первичный шов

•Вторичный шов

•Эпиневральный

•Периневральный

•Эпи-периневральный

Основные требования шву нерва :

•точное сопоставление отрезков нерва конец в конец;

•минимальное количество швов;

•предупреждение интерпозиции тканей;

Перед сшиванием концы нерва укладывают в правильное положение без перекручивания по продольной оси. При небольших дефектах можно ориентироваться по ходу продольных сосудов эпиневрия, прерывающихся на уровне пересечения.

•Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия 0,25— 0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5—1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление внутриствольных гематом.

Этапы шва нерва

Под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски- держалки (из перчаточной резины);

осмотр нерва для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов ;

для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе;

мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения в последующем натяжения швов и предупреждения их прорезывания;

резекцию поврежденных концов проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго поперечном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы — на

Критерии достаточности резекции (иссечения)

•Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановку кровотечения производят прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором); поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.

Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, что позволяет дифференцировать отдельные пучки аксонов.

Соединение концов поврежденного периферического нерва производят с помощью узловых эпиневральных швов.

Этапы шва нерва

•Атравматической иглой прокалывают наружную оболочку нерва, отступая 2—4 мм от его концов.

•Концы нитей захватывают зажимом, не завязывая их. Таким же образом проводят нить с другой стороны нерва. На крупные нервы накладывают 3—4 шва.

•Стараются соединить соответствующие части нерва, что распознается по рисунку сосудов, сопровождающих нервный ствол. Завязывая швы, одновременно потягивают за нити и тем самым сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1 мм. Тесное сближение концов нерва может вызвать, сдавление и сгибание пучков, что помешает прорастанию аксонов в периферический отрезок

•Во избежание прорезывания швов можно наложить П- образный эпиневральный шов.

•Тщательно останавливают кровотечение. Нерв укладывают в здоровые мышцы, рану зашивают. Конечности придают такое положение, при котором не создается натяжение концов нерва и уменьшается опасность расхождения шва.