- •Введение.
- •Часть 1. Обзор основных концепций.
- •1.1. История развития психоаналитической терапии.
- •1.11. Изменения в технических процедурах.
- •1.12. Изменения в теории терапевтического процесса.
- •1.2. Теоретические основы техники.
- •1.21. Связь между теорией и практикой.
- •1.22. Психоаналитическая теория невроза.
- •1.23. Метапсихология анализа.
- •1.24. Теория психоаналитической техники.
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники.
- •1.31. Продуцирование материала.
- •1. 311. Свободная ассоциация
- •1.312. Реакции переноса
- •1.313. Сопротивления
- •1.32. Анализирование материала пациента.
- •1.33. Рабочий альянс.
- •1.34. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы.
- •1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 2. Сопротивление.
- •2.1. Рабочие определения.
- •2.2. Клинические проявления сопротивления.
- •2.21. Пациент молчит.
- •2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать».
- •2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.
- •2.24. Поза пациента.
- •2.25. Фиксация во времени.
- •2.26. Мелочи, или внешние события.
- •2.27. Избегание тем.
- •2.28. Ригидность.
- •2.29. Язык избегания.
- •2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате.
- •2.211. Отсутствие сновидений.
- •2.212. Пациенту надоело.
- •2.213. У пациента есть секрет.
- •2.214. Действие вовне.
- •2.215. Частые веселые сеансы.
- •2.216. Пациент не изменяется.
- •2.217. Молчаливое сопротивление.
- •2.3. Исторический обзор.
- •2.4. Теория сопротивления.
- •2.41. Сопротивление и защита.
- •2.42. Сопротивление и регрессия.
- •2.5. Классификация сопротивлений.
- •2.51. В соответствии с источником сопротивлений.
- •2.52. В соответствии с точками фиксации.
- •2.53. В соответствии с типами защиты.
- •2.54. В соответствии с диагностической категорией.
- •2.55. Практическая классификация.
- •2.6. Техника анализирования сопротивления.
- •2.61. Предварительные замечания.
- •2.611. Динамика лечебной ситуации
- •2.612. Как аналитик слушает
- •2.62. Распознавание сопротивления.
- •2.63. Конфронтация, демонстрация сопротивления.
- •2.64. Прояснение сопротивления.
- •2.65. Интерпретация сопротивления.
- •2.651. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.652. Интерпретация формы сопротивления
- •2.653. Резюме
- •2.66. Специальные проблемы при анализировании сопротивления.
- •2.661. Сопротивления на первых сеансах
- •2.662. Секрет
- •2.67. Отклонения в технике.
- •2. 7. Правила техники, касающейся сопротивлений.
- •2.71. Анализ сопротивления до (прежде) содержания; анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности.
- •2.72. Пациент определяет предмет сеанса.
- •2.73. Исключения из правил.
- •2.731. Минорные сопротивления
- •2.732. Утрата функций Эго
- •Часть 3. Перенос.
- •3.1. Рабочие определения.
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика.
- •3.21. Неуместность.
- •3.22. Интенсивность.
- •3.23. Амбивалентность.
- •3.24. Непостоянность.
- •3.25. Стойкость.
- •3.3. Исторический обзор.
- •3.4. Теоретическое обсуждение.
- •3.41. Происхождение и природа реакций переноса.
- •3.411. Перенос и объективные отношения
- •3.412. Перенос и функция Эго
- •3.413. Перенос и повторение
- •3. 414. Перенос и регрессия
- •3. 415. Перенос и сопротивление
- •3.42. Невроз переноса.
- •3.5. Рабочий альянс.
- •3.51. Рабочее определение.
- •3.52. Обзор литературы.
- •3.53. Развитие рабочего альянса.
- •3. 531. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.54. Источники рабочего альянса.
- •3.541. Вклад пациента
- •3.542. Вклад аналитической ситуации
- •3.543. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком.
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса.
- •3.71. Позитивный и негативный перенос.
- •3.711. Позитивный перенос
- •3.712. Негативный перенос
- •3.72. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений.
- •3.73. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз.
- •3.74. Реакции переноса с точки зрения структуры.
- •3.75. Идентификация как реакция переноса.
- •3.8. Сопротивления переноса.
- •3.81. Поиск удовлетворения переноса.
- •3.82. Защитные реакции переноса.
- •3.83. Генерализованные реакции переноса.
- •3.84. Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса.
- •3.841. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.842. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса.
- •3.91. Общие замечания.
- •3.92. Гарантирование переноса.
- •3.921. Психоаналитик как зеркало
- •3.922. Правило абстиненции
- •3. 93. Когда мы анализируем перенос?
- •3.931. Когда он является сопротивлением
- •3.932. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.933. Некоторые модификации и разработки
- •3.934. Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
- •3.9341. Сильные аффекты
- •3.9342. Противоречия
- •3.9343. Повторения
- •3.9344. Сходства
- •3.9345. Символизм
- •3.9346. Ключевые ассоциации
- •3.94. Этапы в технике анализирования переноса.
- •3.941. Демонстрирование переноса
- •3.9411. Молчание и терпение
- •3.9412. Конфронтация
- •3.9413. Использование очевидности
- •3.942. Прояснение переноса
- •3.9421. Поиски интимных деталей
- •3.9422. Поиски переключателя переноса
- •3.943. Интерпретация переноса
- •3.9431. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9432. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9433. Исследование фантазий переноса
- •3.944. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9441. Теоретические замечания
- •3.9442. Клинический материал
- •3.9443. Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.945. Дополнения
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса.
- •3.10.1. Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации.
- •3.10.2. Сеанс в понедельник.
- •3.10.21. Уик-энд как праздник
- •3.10.22. Уик-энд является оставлением
- •3.10.23. Уик-энд и функции Эго
- •3.10.24. Другие клинические данные
- •3.10.25. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакция переноса, вызывающая затруднения.
- •3.10.31. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.311. Эротизированный перенос
- •3.10.312. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.313. Другие этапы трудных реакций переноса
- •3.10.32. Ошибки в технике
- •3.10.321. Случайные ошибки
- •3.10.322. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика.
- •3.10.5. Кандидаты и практикующие аналитики.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 4. Психоаналитическая ситуация.
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента.
- •4.11. Мотивация.
- •4.12. Способности.
- •4.13. Черты личности и характера.
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика.
- •4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика.
- •4.211. Понимание бессознательного
- •4.212. Сообщение пациенту
- •4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.22. Черты личности и характера психоаналитика.
- •4.221. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.222. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.223. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация.
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению.
- •Дополнительный список литературы. Общие вопросы
- •Черты личности и характера, которые требуются от пациента при анализе
- •Удовлетворение и фрустрация в аналитической ситуация
3.922. Правило абстиненции
Фрейд (1915а) дал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (Фрейд, 1919а, с. 162). «Хотя это может показаться жестоким, — добавляет он, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно» (с. 163). Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвращаемых инстинктивных импульсов, ищущих разрядки. Эти инстинктивные импульсы будут обращаться на аналитика и аналитическую ситуацию так долго, пока аналитик избегает предоставления пациенту замещающих удовлетворений. Длительная фрустрация будет индуцировать пациента регрессировать так, что весь его невроз будет пережит вновь в переносе, в неврозе переноса. Однако получение удовлетворений любой значимости, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страдания и мотиваций продолжать лечение (Гловер, 1955, с. 167; Феничел, 1941, с. 29—30). [325]
Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинктивных удовлетворений во время анализа. В действительности, Фрейд пытался предохранить пациента от преждевременного «полета в здоровье» и эффекта так называемого «излечения переноса».
Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации, психоаналитику необходимо: а) постоянно указывать пациенту на инфантильные и нереалистические черты инстинктивного удовлетворения, которое пациент пытается получить; б) быть уверенным, что аналитик никоим образом, сознательно или бессознательно, не удовлетворяет инфантильные невротические инстинктивные потребности пациента.
Любые удовлетворения переноса, которые не были определены и должным образом проанализированы, помешают оптимальной эволюции невроза переноса пациента. Одним из наиболее частых последствий является фиксирование реакций переноса пациентом. Например, аналитики, которые ведут себя по отношению к пациентам с постоянной теплотой и эмоциональной чуткостью, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным и покорным переносом. Пациенты таких аналитиков будут испытывать затруднения при развитии негативного, враждебного переноса. Такие пациенты могут быстро формировать рабочий альянс, но он будет очень узок, ограничен, а затем они будут испытывать тревогу по поводу позволения своим реакциям переноса углубиться и расшириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы.
Удовлетворения переноса, которые они получат от добросердечного аналитика, удлиняют их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос. С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жестокими, будут часто находить, что их пациенты быстро и устойчиво формируют негативные и враждебные реакции переноса. В таких случаях пациентам может быть трудно углубиться в другие реакции переноса. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу переноса развиться полно и широко. Если анализ длится [326] достаточно долго, эти пациенты могут затем развить садомазохические отношения переноса; которые могут быть интенсивными, но при этом укрепляют и сопротивление самому анализу и изменениям.
Существуют и другие формы удовлетворения переноса и провокаций, которые могут возникать из неосознанного желания аналитика быть гидом, ментором или родителем пациента. Это обычно ведет к тому, что аналитик дает советы, проводит небольшие беседы, начинает чрезмерно успокаивать или чрезмерно заботиться о пациенте.
Более серьезное осложнение возникает, когда аналитик становится сознательным или бессознательным соблазнителем. Это не только вызывает инцестуозные желания пациента, но и приносит вместе с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию аналитика. Когда, наконец, это все ломается, остается сильный гнев и тревога (Гринакре, 19666).
Я могу подвести итог этой части обсуждения, сказав, [327] что аналитику следует быть бдительным, чтобы не удовлетворять инфантильных инстинктивных желаний пациента, потому что это предотвратит полное развитие невроза переноса. Вследствие этого пациент либо прервет лечение, либо анализ окажется бесконечным, зайдет в тупик.
Однако правило «абстиненции», доведенное до крайности, оказывается в конфликте с установлением рабочего альянса. Хотя клинические данные подтверждают то, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса является стойкая фрустрация инфантильных желаний пациента, чрезвычайная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо к его прерыванию (см. Стоун, 1961, с. 53, Гловер, 1955, с. 88—107; Феничел, 1941, с. 74; Меннингер, 1950, с. 53—58).
Одной из наших фундаментальных технических задач, однако, является совмещение этих двух групп прямо противоположных требований (Гринсон, 1966). Это необходимо рассматривать более детально, потому что эти два противоположных требования предъявляют необычные требования к аналитику и пациенту.
Важно осознавать, что тот способ, с помощью которого классический психоаналитик регулирует взаимоотношения между пациентом и им самим, является одновременно уникальным и искусственным, сильно отличается от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неровные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой (Гринакре, 1954, с. 674; Стоун, 1961, с. 80). На ранних стадиях анализа и затем, время от времени, пациент будет протестовать против неравенства ситуации. (Если он не жалуется на это, следует исследовать, почему.) Жалобы пациента должны быть прежде всего проанализированы, но при этом аналитику не следует отрицать искусственности отношений. По моему мнению, пациент имеет право на объяснение причин того, что аналитик поддерживает такие отношения. Я не думаю, чтобы это было необязательно, потому что у пациента есть потребность в том, чтобы его права были защищены. Аналитическая процедура неизбежно является болезненным [328] односторонним, уникальным переживанием для пациента.
Если мы хотим, чтобы он проявил себя как независимое человеческое существо и работал с нами как сотрудник, мы не можем постоянно унижать его, не объясняя тот инструментарий, которым мы пользуемся. Мы не можем лечить его, как ребенка, и затем ожидать от него, что он станет зрелым индивидуумом. Так же, как важно гарантировать ситуацию переноса, важно гарантировать права и чувство собственного достоинства. Я проиллюстрировал эти моменты на различных клинических примерах в секции 3.5.
Наиболее жизненный пример и, возможно, наиболее яркий — это случай мистера 39. Это молодой человек, несколько лет анализа которого у другого аналитика были относительно непродуктивны. Некоторые из его трудностей были дериватами той атмосферы, которую его первый аналитик создал своей манерой работы. Когда на одном из первых сеансов молодой человек на кушетке достал сигарету и зажег ее, я спросил его, как он чувствовал себя, когда решил зажечь сигарету. Он ответил, что знал, что ему не полагалось курить во время его предыдущего анализа, и он полагал, что я также буду запрещать это. Я сразу же сказал ему, что все, чего я хочу, — это знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету.
На следующем сеансе пациент спросил меня, женат ли я. Я ответил на это, спросив, каковы его фантазии на этот счет. Я позже объяснил и продемонстрировал ему ценность того, что я не отвечал на его вопросы. Пациент потом рассказал, что его первый аналитик никогда не отвечал на множество вопросов, которые возникали у него в начале предыдущего анализа, но не потрудился объяснить, почему он молчит.
Он переживал молчание своего аналитика как разжалование и унижение, и теперь он осознал, что его собственное молчание часто было расплатой за воображаемую несправедливость. Несколько позже он увидел, что предполагаемым презрением идентифицировался со своим аналитиком. Он испытывал презрение к ханжеству своего аналитика, но в то же самое время был [329] переполнен укорами самому себе за свою собственную сексуальную практику, которую он тогда проецировал на аналитика. Более полно вопрос о том, когда пациент имеет право на объяснение, будет обсуждаться во втором томе.
Для аналитика необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы быть способным к эмпатии с наиболее интимными деталями его эмоциональной жизни; вместе с тем он должен уметь отстраниться для детального понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитической работы — альтернатива между временной и частичной идентификацией эмпатии и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, оценивателя и т. д. Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он может быть не допущен, но эта интимность не должна приводить к фамильярности. Отвечать эмоционально и спонтанно на интимные потребности другого человеческого существа — естественная тенденция, но эти ответы у аналитика должны служить главным образом его пониманию пациента. Им нельзя позволять внедряться в личность пациента. Симпатия аналитика или чрезмерное сочувствие, если они обнаруживаются по отношению к пациенту, могут быть восприняты либо как вознаграждение переноса, либо как наказание. Это исказит анонимную зеркальную поверхность, в которой нуждается аналитик для того, чтобы продемонстрировать пациенту, что реакция пациента на самом деле является реакцией переноса. Если при этом аналитик не сочувствует пациенту, как можно ожидать, что он обнаружит наиболее интимные, наиболее уязвимые аспекты его эмоциональной и интеллектуальной жизни?
Аналитик является лекарем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных. Анализ — ситуация лечения, где анализируемым является пациент. Для того чтобы возникла эмпатия, мы должны до некоторой степени почувствовать те же [330] самые эмоции и побуждения, которые чувствует пациент. Вместе с тем демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию, но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит в колебании и смешении противоположных позиций: вовлеченного человека, испытывающего эмпатию, бесстрастного сортировщика и осмыслителя данных и сдержанного, но сочувствующего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в сверхупрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии.
Но для психоаналитической практики существенно, чтобы аналитик сознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то это должно быть осознано аналитиком, и в подходящее время следует признаться в этом пациенту. После этого должны быть тщательно проанализированы реакции пациента на отступление аналитика.
Одной из опасностей является тенденция благоприятно истолковывать воздействие этого огреха на пациента и просто исповедоваться в том, что такой грех имеет место. Другой опасностью является переоценивание важности ошибки и попытка, из-за чувства вины, сделать какое-то возмещение пациенту, вместо того, чтобы просто тщательно проанализировать реакции пациента. Когда ошибка совершается повторно, это показывает, что: а) на этом основании аналитик нуждается в анализе и б) возможно, пациента следует передать другому аналитику (см. секцию 3.10.4).
Гарантирование переноса пациента при одновременном развитии рабочего альянса влечет за собой наиболее четкие требования при выполнении классического [331] психоанализа. Гринакре права, говоря о том, что психоанализ — это суровый надсмотрщик (1954, с. 684). Психоаналитик, кроме того, что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что происходит с его пациентом, должен иметь честность и скромность, тщательно исследовать свои собственные личностные реакции.
Суммируя: аналитик имеет две задачи одновременно, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того чтобы гарантировать перенос, он должен сохранять свою анонимность и депривационное отношение к невротическим желаниям пациента. Для того чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен сохранять права пациента, высказывать постоянно терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Эти требования чрезвычайно необходимы. Случающиеся ошибки следует осознавать и» следовательно, делать частью предмета анализа.