- •Введение.
- •Часть 1. Обзор основных концепций.
- •1.1. История развития психоаналитической терапии.
- •1.11. Изменения в технических процедурах.
- •1.12. Изменения в теории терапевтического процесса.
- •1.2. Теоретические основы техники.
- •1.21. Связь между теорией и практикой.
- •1.22. Психоаналитическая теория невроза.
- •1.23. Метапсихология анализа.
- •1.24. Теория психоаналитической техники.
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники.
- •1.31. Продуцирование материала.
- •1. 311. Свободная ассоциация
- •1.312. Реакции переноса
- •1.313. Сопротивления
- •1.32. Анализирование материала пациента.
- •1.33. Рабочий альянс.
- •1.34. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы.
- •1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 2. Сопротивление.
- •2.1. Рабочие определения.
- •2.2. Клинические проявления сопротивления.
- •2.21. Пациент молчит.
- •2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать».
- •2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.
- •2.24. Поза пациента.
- •2.25. Фиксация во времени.
- •2.26. Мелочи, или внешние события.
- •2.27. Избегание тем.
- •2.28. Ригидность.
- •2.29. Язык избегания.
- •2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате.
- •2.211. Отсутствие сновидений.
- •2.212. Пациенту надоело.
- •2.213. У пациента есть секрет.
- •2.214. Действие вовне.
- •2.215. Частые веселые сеансы.
- •2.216. Пациент не изменяется.
- •2.217. Молчаливое сопротивление.
- •2.3. Исторический обзор.
- •2.4. Теория сопротивления.
- •2.41. Сопротивление и защита.
- •2.42. Сопротивление и регрессия.
- •2.5. Классификация сопротивлений.
- •2.51. В соответствии с источником сопротивлений.
- •2.52. В соответствии с точками фиксации.
- •2.53. В соответствии с типами защиты.
- •2.54. В соответствии с диагностической категорией.
- •2.55. Практическая классификация.
- •2.6. Техника анализирования сопротивления.
- •2.61. Предварительные замечания.
- •2.611. Динамика лечебной ситуации
- •2.612. Как аналитик слушает
- •2.62. Распознавание сопротивления.
- •2.63. Конфронтация, демонстрация сопротивления.
- •2.64. Прояснение сопротивления.
- •2.65. Интерпретация сопротивления.
- •2.651. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.652. Интерпретация формы сопротивления
- •2.653. Резюме
- •2.66. Специальные проблемы при анализировании сопротивления.
- •2.661. Сопротивления на первых сеансах
- •2.662. Секрет
- •2.67. Отклонения в технике.
- •2. 7. Правила техники, касающейся сопротивлений.
- •2.71. Анализ сопротивления до (прежде) содержания; анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности.
- •2.72. Пациент определяет предмет сеанса.
- •2.73. Исключения из правил.
- •2.731. Минорные сопротивления
- •2.732. Утрата функций Эго
- •Часть 3. Перенос.
- •3.1. Рабочие определения.
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика.
- •3.21. Неуместность.
- •3.22. Интенсивность.
- •3.23. Амбивалентность.
- •3.24. Непостоянность.
- •3.25. Стойкость.
- •3.3. Исторический обзор.
- •3.4. Теоретическое обсуждение.
- •3.41. Происхождение и природа реакций переноса.
- •3.411. Перенос и объективные отношения
- •3.412. Перенос и функция Эго
- •3.413. Перенос и повторение
- •3. 414. Перенос и регрессия
- •3. 415. Перенос и сопротивление
- •3.42. Невроз переноса.
- •3.5. Рабочий альянс.
- •3.51. Рабочее определение.
- •3.52. Обзор литературы.
- •3.53. Развитие рабочего альянса.
- •3. 531. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.54. Источники рабочего альянса.
- •3.541. Вклад пациента
- •3.542. Вклад аналитической ситуации
- •3.543. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком.
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса.
- •3.71. Позитивный и негативный перенос.
- •3.711. Позитивный перенос
- •3.712. Негативный перенос
- •3.72. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений.
- •3.73. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз.
- •3.74. Реакции переноса с точки зрения структуры.
- •3.75. Идентификация как реакция переноса.
- •3.8. Сопротивления переноса.
- •3.81. Поиск удовлетворения переноса.
- •3.82. Защитные реакции переноса.
- •3.83. Генерализованные реакции переноса.
- •3.84. Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса.
- •3.841. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.842. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса.
- •3.91. Общие замечания.
- •3.92. Гарантирование переноса.
- •3.921. Психоаналитик как зеркало
- •3.922. Правило абстиненции
- •3. 93. Когда мы анализируем перенос?
- •3.931. Когда он является сопротивлением
- •3.932. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.933. Некоторые модификации и разработки
- •3.934. Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
- •3.9341. Сильные аффекты
- •3.9342. Противоречия
- •3.9343. Повторения
- •3.9344. Сходства
- •3.9345. Символизм
- •3.9346. Ключевые ассоциации
- •3.94. Этапы в технике анализирования переноса.
- •3.941. Демонстрирование переноса
- •3.9411. Молчание и терпение
- •3.9412. Конфронтация
- •3.9413. Использование очевидности
- •3.942. Прояснение переноса
- •3.9421. Поиски интимных деталей
- •3.9422. Поиски переключателя переноса
- •3.943. Интерпретация переноса
- •3.9431. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9432. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9433. Исследование фантазий переноса
- •3.944. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9441. Теоретические замечания
- •3.9442. Клинический материал
- •3.9443. Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.945. Дополнения
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса.
- •3.10.1. Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации.
- •3.10.2. Сеанс в понедельник.
- •3.10.21. Уик-энд как праздник
- •3.10.22. Уик-энд является оставлением
- •3.10.23. Уик-энд и функции Эго
- •3.10.24. Другие клинические данные
- •3.10.25. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакция переноса, вызывающая затруднения.
- •3.10.31. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.311. Эротизированный перенос
- •3.10.312. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.313. Другие этапы трудных реакций переноса
- •3.10.32. Ошибки в технике
- •3.10.321. Случайные ошибки
- •3.10.322. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика.
- •3.10.5. Кандидаты и практикующие аналитики.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 4. Психоаналитическая ситуация.
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента.
- •4.11. Мотивация.
- •4.12. Способности.
- •4.13. Черты личности и характера.
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика.
- •4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика.
- •4.211. Понимание бессознательного
- •4.212. Сообщение пациенту
- •4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.22. Черты личности и характера психоаналитика.
- •4.221. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.222. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.223. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация.
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению.
- •Дополнительный список литературы. Общие вопросы
- •Черты личности и характера, которые требуются от пациента при анализе
- •Удовлетворение и фрустрация в аналитической ситуация
4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции в отношении тех техник, при которых дальнейшее развитие невроза переноса находится в оппозиции к развитию рабочего альянса (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Этот вопрос обсуждался детально в секции 3.5; сейчас я хочу повторить лишь главные соображения.
Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен постоянно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться относительно анонимным (см. секции 3.921 и 3.922). Однако если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно фрустрирует пациента, как он собирается при этом побудить пациента кооперироваться с ним в рабочем альянсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том факте, [448] что существует оптимальное количество депривации и инкогнито. Чересчур сильная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимому, подтверждается и данными других психоаналитиков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (1961, с. 53). Ференци (1930), Гловер (1955), Феничел (1941), Грета Бибринг (1935) и Менингер (1958) также отмечали опасность излишних фрустраций и деприваций. Аналитик не должен позволять депривациям и фрустрациям аналитической ситуации превышать способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитической депривацией и инкогнито, он может прервать анализ, может разрушительно действовать вовне или зафиксироваться на регрессивном сопротивлении переноса, которое трудно поддается какому-либо влиянию. Аналитик может неверно использовать правило аналитического инкогнито, если он имеет неосознанный страх перед раскрытием или затруднительным положением, который может скрываться за этим техническим психоаналитическим правилом. Сходным образом бессознательные садистические импульсы у аналитика могут невольно убедить его использовать излишние и грубые деприваций, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует «правилу абстиненции».
Такие ошибки в технике, исходящие из нераспознанного контрпереноса, приводят к ситуациям, не поддающимся анализу. Аналитик здесь ведет себя как родительская фигура, секретничая и налагая деприваций; он не может быть дифференцирован пациентом от аналогичной фигуры прошлого (Г. Бибринг, 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента, аналитик должен оценить способность пациента внести специфический стресс инкогнито аналитика и его депривациоиных отношений. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналитическое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Стоун, 1961).
Давайте теперь вернемся к другому компоненту отношения психоаналитика к пациенту. Аналитик должен [449] не только способствовать развитию невроза переноса, но он должен также вести себя так, чтобы обеспечивалось существование рабочего альянса. Я уже описал вклад аналитика в рабочий альянс в секции 3.543. Здесь я только кратко выделю основные идеи.
1. В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает заслуживающим серьезной работы каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения — в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего тривиального, «притянутого за уши» или отвратительного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность стремиться к отдаленным целям, нежелание пропускать назначенные встречи — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть понимания пациента.
2. За поисками инсайта и тем, что сопровождает каждый шаг аналитика на этом пути, лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Терапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в его тщательной оценке того, сколь сильную боль может вынести пациент, в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не портить личные взаимоотношения без необходимости.
3. Аналитик должен также быть гидом, вводящим пациента в новый странный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. Т. е. он должен учить пациента, как ему стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не одновременно, не сразу, но в течение довольно большого периода времени. Необходимость в этом сильно варьирует от пациента к пациенту, она обычно важнее для более регрессировавших пациентов. Следует позволять пациенту переживать вызывающие удивление странности, прежде чем аналитик будет объяснять цель данной специфической меры. Реакции пациента следует сначала тщательно исследовать, обучение должно следовать за спонтанными реакциями пациента и их анализом.
4. Аналитик должен гарантировать самоуважение [450] пациента и его чувство собственного достоинства. Он должен осознавать неравновесность взаимоотношений в определенных областях, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать это перед пациентом. Аналитик не должен напускать на себя видимость превосходства, авторитаризма или мистерии. Метод психоанализа основывается на комплексном и уникальном межперсональном взаимоотношении, которое не является капризом, а подчиняется логичной, имеющей определенную цель группе правил. Лечение налагает на пациента определенные неудобства, которые должны приниматься в расчет аналитиком. Пациента следует лечить, соблюдая научный подход, но с уважением и с обычной вежливостью.
5. Аналитические отношения для обеих сторон затруднительны, они очень хрупки. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответом внедряться в пациента и, следовательно, затемнять индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика должны быть сдержанными, приглушенными, должны служить терапевтическому обязательству, учитывая, что инсайт и понимание являются наиболее действенным инструментом, Каталитическим агентом в этой ситуации, агентом, который делает возможным успех для всех других элементов или же приводит к их провалу, является аналитическая атмосфера. Она должна быть приемлемой, толерантной и гуманной.
Лео Стоун (1961) наиболее определенно описывает то, что он называет разумными удовлетворениями пациента, и по сути дела я согласен с ним. Однако придерживаюсь того мнения, что то, что мы делаем большую часть времени, является защитой прав пациента, потому что я чувствую, что мы имеем дело с существенными нуждами, а не с желаниями, которым есть альтернатива. Терапевтические обязательства аналитика по отношению к [451] пациенту, по моему мнению, являются обязательным, а не факультативным требованием. То же верно и в отношении озабоченности затруднениями пациента. Участие, интерес, теплота, все в определенных пределах, жизненно важны для рабочего альянса.
Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналитической технике, осознавали эти два противоположных отношения между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружеских аспектах переноса, которые являются «проводником успеха в психоанализе...» (1912а, с. 105). В своей работе «Начало лечения» он утверждает: «Можно поплатиться первым успехом, если с момента начала аналитиком была принята какая-то другая отправная точка, а не полное сочувствие и понимание» (19136, с. 140). Ференци обсуждает вопрос о такте, т. е. то, что аналитик высказывает свою «добрую волю» пациенту (19286, с. 90). В своей работе «Принципы релаксации и неокатарсиса» Ференци (1930) описывает «принцип терпимости», на который необходимо опираться при работе с фрустрацией (с. 115). Опрос, проведенный Гловером (1955, с. 308) среди британских психоаналитиков, показал, что одна треть полагает, что высказывание позитивного, дружеского отношения к пациентам находится вне «профессионального интереса». Сходные идеи можно найти в работах других авторов, посвященных вопросам техники (Шарп, 1930; Феничел, 1941; Лоранд, 1946; А. Фрейд, 1954а, см. список литературы).