- •Введение.
- •Часть 1. Обзор основных концепций.
- •1.1. История развития психоаналитической терапии.
- •1.11. Изменения в технических процедурах.
- •1.12. Изменения в теории терапевтического процесса.
- •1.2. Теоретические основы техники.
- •1.21. Связь между теорией и практикой.
- •1.22. Психоаналитическая теория невроза.
- •1.23. Метапсихология анализа.
- •1.24. Теория психоаналитической техники.
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники.
- •1.31. Продуцирование материала.
- •1. 311. Свободная ассоциация
- •1.312. Реакции переноса
- •1.313. Сопротивления
- •1.32. Анализирование материала пациента.
- •1.33. Рабочий альянс.
- •1.34. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы.
- •1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 2. Сопротивление.
- •2.1. Рабочие определения.
- •2.2. Клинические проявления сопротивления.
- •2.21. Пациент молчит.
- •2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать».
- •2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.
- •2.24. Поза пациента.
- •2.25. Фиксация во времени.
- •2.26. Мелочи, или внешние события.
- •2.27. Избегание тем.
- •2.28. Ригидность.
- •2.29. Язык избегания.
- •2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате.
- •2.211. Отсутствие сновидений.
- •2.212. Пациенту надоело.
- •2.213. У пациента есть секрет.
- •2.214. Действие вовне.
- •2.215. Частые веселые сеансы.
- •2.216. Пациент не изменяется.
- •2.217. Молчаливое сопротивление.
- •2.3. Исторический обзор.
- •2.4. Теория сопротивления.
- •2.41. Сопротивление и защита.
- •2.42. Сопротивление и регрессия.
- •2.5. Классификация сопротивлений.
- •2.51. В соответствии с источником сопротивлений.
- •2.52. В соответствии с точками фиксации.
- •2.53. В соответствии с типами защиты.
- •2.54. В соответствии с диагностической категорией.
- •2.55. Практическая классификация.
- •2.6. Техника анализирования сопротивления.
- •2.61. Предварительные замечания.
- •2.611. Динамика лечебной ситуации
- •2.612. Как аналитик слушает
- •2.62. Распознавание сопротивления.
- •2.63. Конфронтация, демонстрация сопротивления.
- •2.64. Прояснение сопротивления.
- •2.65. Интерпретация сопротивления.
- •2.651. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.652. Интерпретация формы сопротивления
- •2.653. Резюме
- •2.66. Специальные проблемы при анализировании сопротивления.
- •2.661. Сопротивления на первых сеансах
- •2.662. Секрет
- •2.67. Отклонения в технике.
- •2. 7. Правила техники, касающейся сопротивлений.
- •2.71. Анализ сопротивления до (прежде) содержания; анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности.
- •2.72. Пациент определяет предмет сеанса.
- •2.73. Исключения из правил.
- •2.731. Минорные сопротивления
- •2.732. Утрата функций Эго
- •Часть 3. Перенос.
- •3.1. Рабочие определения.
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика.
- •3.21. Неуместность.
- •3.22. Интенсивность.
- •3.23. Амбивалентность.
- •3.24. Непостоянность.
- •3.25. Стойкость.
- •3.3. Исторический обзор.
- •3.4. Теоретическое обсуждение.
- •3.41. Происхождение и природа реакций переноса.
- •3.411. Перенос и объективные отношения
- •3.412. Перенос и функция Эго
- •3.413. Перенос и повторение
- •3. 414. Перенос и регрессия
- •3. 415. Перенос и сопротивление
- •3.42. Невроз переноса.
- •3.5. Рабочий альянс.
- •3.51. Рабочее определение.
- •3.52. Обзор литературы.
- •3.53. Развитие рабочего альянса.
- •3. 531. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.54. Источники рабочего альянса.
- •3.541. Вклад пациента
- •3.542. Вклад аналитической ситуации
- •3.543. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком.
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса.
- •3.71. Позитивный и негативный перенос.
- •3.711. Позитивный перенос
- •3.712. Негативный перенос
- •3.72. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений.
- •3.73. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз.
- •3.74. Реакции переноса с точки зрения структуры.
- •3.75. Идентификация как реакция переноса.
- •3.8. Сопротивления переноса.
- •3.81. Поиск удовлетворения переноса.
- •3.82. Защитные реакции переноса.
- •3.83. Генерализованные реакции переноса.
- •3.84. Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса.
- •3.841. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.842. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса.
- •3.91. Общие замечания.
- •3.92. Гарантирование переноса.
- •3.921. Психоаналитик как зеркало
- •3.922. Правило абстиненции
- •3. 93. Когда мы анализируем перенос?
- •3.931. Когда он является сопротивлением
- •3.932. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.933. Некоторые модификации и разработки
- •3.934. Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
- •3.9341. Сильные аффекты
- •3.9342. Противоречия
- •3.9343. Повторения
- •3.9344. Сходства
- •3.9345. Символизм
- •3.9346. Ключевые ассоциации
- •3.94. Этапы в технике анализирования переноса.
- •3.941. Демонстрирование переноса
- •3.9411. Молчание и терпение
- •3.9412. Конфронтация
- •3.9413. Использование очевидности
- •3.942. Прояснение переноса
- •3.9421. Поиски интимных деталей
- •3.9422. Поиски переключателя переноса
- •3.943. Интерпретация переноса
- •3.9431. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9432. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9433. Исследование фантазий переноса
- •3.944. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9441. Теоретические замечания
- •3.9442. Клинический материал
- •3.9443. Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.945. Дополнения
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса.
- •3.10.1. Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации.
- •3.10.2. Сеанс в понедельник.
- •3.10.21. Уик-энд как праздник
- •3.10.22. Уик-энд является оставлением
- •3.10.23. Уик-энд и функции Эго
- •3.10.24. Другие клинические данные
- •3.10.25. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакция переноса, вызывающая затруднения.
- •3.10.31. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.311. Эротизированный перенос
- •3.10.312. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.313. Другие этапы трудных реакций переноса
- •3.10.32. Ошибки в технике
- •3.10.321. Случайные ошибки
- •3.10.322. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика.
- •3.10.5. Кандидаты и практикующие аналитики.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 4. Психоаналитическая ситуация.
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента.
- •4.11. Мотивация.
- •4.12. Способности.
- •4.13. Черты личности и характера.
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика.
- •4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика.
- •4.211. Понимание бессознательного
- •4.212. Сообщение пациенту
- •4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.22. Черты личности и характера психоаналитика.
- •4.221. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.222. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.223. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация.
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению.
- •Дополнительный список литературы. Общие вопросы
- •Черты личности и характера, которые требуются от пациента при анализе
- •Удовлетворение и фрустрация в аналитической ситуация
3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике
Контрперенос является не единственным источником главных ошибок в технике, имеющей дело с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой причиной. Отсутствие клинических данных, неверные теоретические знания и культуральное незнание типа личности также могут быть источником ошибок. Много лет назад мне довелось выслушать коллегу, описывавшего свои длительные затруднения с пациенткой. Мне было ясно, что его интерпретации делались на эдиповом уровне, но он не осознавал и не замечал прегенитальных отношений к матери, несмотря на совершенно очевидный клинический материал. Когда я отметил это ему, он сказал, что ничего не читал об этих «новых идеях» и это никогда не возникало в его анализе. Несколько лет спустя он стыдливо рассказал мне, что провел анализ данного эпизода, а также широко ознакомился с литературой и теперь сознает, насколько слабо он был подготовлен для лечения той пациентки.
Я неоднократно выслушивал рассказы о случаях от людей, которые, по моему мнению, находились под влиянием какой-то ошибочной теоретической системы. Я знаю случай пациентки, на которую влиял ее аналитик, считавший, что ему следует удерживать ее от развития регрессивной зависимости от него. Он полагал, что это не только необходимо, но и сократит время лечения и приведет к достижению хороших, если не лучших, чем при «ортодоксальном» психоанализе, результатов. Он считал себя «прогрессивным» аналитиком, «нео-фрейдистом». Для данной пациентки его техника имела целью не допустить, чтобы длительное молчание имело место, пытаясь преодолеть ее сопротивление, он успокаивал и одобрял ее, поддерживал атмосферу на сеансе оживленной и веселой. Это было его сознательное намерение, и, казалось, он в этом преуспел, по крайней мере, в первые недели терапии. Однако когда пациентка начала развивать сексуальные чувства по отношению к нему, эта оживленная и успокаивающая манера оказалась провокационной и имеющей оттенок флирта.
Когда же пациентка оказалась вовлеченной в сексуальную [418] связь с мужчиной много старше ее, что представлялось ужасным ее конвенциональным родителям, терапевт поздравил ее и не сделал никакой интерпретации инцестуозных и деструктивных аспектов ее поведения. Терапевт настойчиво утверждал, что она была вовлечена в корректирующее эмоциональное переживание, которое он рассматривал как значительное улучшение по сравнению с ее прежней сексуальной робостью. Он не видел своих собственных манипуляций как выражения своих собственных инстинктивных потребностей и враждебности по отношению к психоанализу. Он также не сумел распознать, что новая связь пациентки на самом деле была не независимостью, а формой подчинения ему, а также отыгрывания ее сексуального переноса. После того, как я высказал эти свои мнения, у меня не было больше возможности узнать что-либо об этой пациентке, до тех пор, пока я не прочитал об ее эскападах в газетах через несколько лет.
Я встречал и другие примеры, когда пациентов лечили так называемые «психоаналитики», которые практиковали согласно неким теоретическим и техническим системам, весьма далеким от того, что я пытаюсь описать здесь как клинический психоанализ. Иногда кажется, что такие пациенты проходят «лечение переносом» и остаются в относительно хорошем состоянии все то время, пока позитивный перенос поддерживается, но, лишь только он нарушается, а это обстоятельство происходит обязательно, наступает резкое ухудшение. В других случаях я наблюдал разновидность искусственного обсессивного невроза, описанного Гловером (1955, с. 353— 366), в части, посвященной неточным интерпретациям. Иногда такие пациенты становятся фанатичными приверженцами какой-то разновидности психотерапии и тратят свои жизни на обращение всех остальных в свою веру. Неадекватно анализируемые пациенты имеют тенденцию направлять вовне свой позитивный перенос к школе терапии своего аналитика, либо к той школе, из которой вышел их терапевт. Их любовь без взаимности к психоанализу проявляется в том, что они постоянно употребляют жаргон психоанализа, постоянно обмениваются вербальными интимностями, в отчаянных поисках новообращенных, которые будут действовать как доказательство того, что их ветвь веры является [419] единственно правильной. «Правоверные» в форме психотерапии являются зачастую жертвами какой-то неразрешенной реакции переноса, так же как и последователи «промывки мозгов». Независимость разума и духа может прийти только после тщательного анализа явления переноса.
В конце обсуждения случаев реакций переноса, с трудом поддающихся воздействию, связанных с ошибками, допущенными в технике, я бы хотел кратко остановиться на тех ситуациях, когда аналитик не понимает той специфической культуры, к которой принадлежит пациент. Я вспоминаю, что столкнулся со множеством проблем переноса, когда впервые попытался анализировать негра с Юга. Как можно догадаться, реакции переноса и контрпереноса складывались на весьма различных основаниях. Кроме чувств переноса, исходящих из фигур семьи пациента, присутствовали также интенсивные эмоции, происходящие из его чувств к белым людям вообще. Эта ситуация осложнялась также моими собственным реакциями к южанам и неграм. Решающей же помехой было мое незнание культуры южных негров. У меня были очень большие сложности при оценке приемлемости определенных реакций пациента, потому что я часто не представлял себе, что в данной ситуации было реальностью.
Например, у пациента была фантазия, содержащая недоверие и подозрительность по отношению ко мне. Долгое время не осознавал я того факта, что каждый раз, когда он подъезжал на своей машине к моему офису, он буквально вторгался на вражескую территорию. Водители других машин, полиция по соседству, даже просто другие люди в холлах и лифтах здания, воспринимались как потенциально опасные. Естественно, что это чувство вызывало фантазии. Это было не просто реакцией переноса ко мне или производных ранних чувств к родителям. Эти чувства достигали такой интенсивности из-за актуальных недавних переживаний, в связи с событиями, которые происходили с ним и его близкими. Первое время у меня были большие затруднения, так как я не чувствовал этой его реакции, потому что не обращал внимания на этот аспект его жизни.
Я часто делал ошибки при дозировании интерпретаций при работе с ним, потому что не осознавал особых [420] тревог и враждебностей, связанных с ними. Моей способности к эмпатии препятствовало то, что я игнорировал некоторые специфические опасности в истории жизни южного негра. Первое время я интерпретировал замаскированный сексуальный объект в его сновидениях как мою жену, я не осознавал той интенсивной тревоги, которую вызывал в нем. Это была не только табуированная фигура, потому что это была жена аналитика и фигура матери, но это была белая женщина, а я был не только фигурой отца, но и имеющим власть белым мужчиной.
Вследствие этих ошибок и многих других пациент поддерживал группу кротких, покорных реакций переноса ко мне, которая не менялась годами. Только после того, как я достаточно хорошо ознакомился с его культурой и улучшилась моя способность к эмпатии, он смог доверять мне настолько, чтобы позволить себе развить искренние и интенсивные чувства переноса.
Приведенная выше иллюстрация является крайним примером того, как непонимание культуры пациента может помешать работе над переносом. У меня были сходные проблемы, только менее острые, когда я пытался анализировать аристократа англичанина. Я наблюдал пациентов, которые не были затронуты анализом, хотя он и проводился годами, потому что их истоки, их американское происхождение было совершенно отличным от изначальных посылок европейских аналитиков. Я полагаю, что большинство аналитиков осознает эту возможность и, когда передают пациентов, стараются подыскать аналитика, который не был бы чужим для пациента. Иногда это невозможно, тогда аналитик должен быть особенно внимательным по отношению к осложнениям такого рода, должен уделить им особое внимание. Приносящий наибольший вред случай имеет место тогда, когда аналитик не обращает внимания на это несоответствие и считает не требующим доказательства тот факт, что он может эмпатировать наиболее чужим для него пациентам.