5. Советская медицина в послевоенные годы.

Война нанесла нашей стране громадный экономический ущерб. В послевоенные годы интенсивно развивалась санитарно-эпидемиологическая служба, и вскоре количество ЭС удвоилось по сравнению с довоенным уровнем. Усилилась работа по охране источников водоснабжения, почвы и атмосферы.

В 1946 году Народный комиссариат здравоохранения СССР был преобразован в Министерство здравоохранения СССР. В целях обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи населению и повышения ее качества больницы стали объединять с амбулаторно-поликлиническими комплексами. В поликлиническую практику внедрялся диспансерный метод. Широко развернулось больничное строительство. В связи с увеличением в послевоенные годы заболеваемости туберкулезом осуществлялась профилактическая противотуберкулезная вакцинация. В 1946 году в Москве началось флюорографическое обследование населения. Разворачивались при диспансерах подвижные рентгено-флюораграфичекие станции. А в 1948 году была установлена обязательная вакцинация детей против туберкулеза. Вводились новые антибактериальные препараты. К 1950 году сеть медицинских учреждений не только достигла довоенного уровня, но и превысила его. В стране насчитывалось 265 000 врачей, 719 000 средних медицинских работников. В сельской местности функционировало свыше 63 тысяч фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. К 1960 году была ликвидирована малярия. Успех работы был обусловлен эффективностью комплексных мер борьбы, основу которых составляло выявление и лечение больных и паразитоносителей. Немалое значение имела деятельность противомалярийных станций и институтов малярии. В практику здравоохранения вошли новые эффективные вакцины против полиомиелита и кори, новые средства лечения пневмонии и других инфекционных заболеваний.

Начало 1960-х годов отмечено большими достижениями в области космической медицины. Медицина космическая – область медицины, изучающая особенности жизнедеятельности организма человека при действии факторов космического полета и космического пространства с целью разработки средств и методов сохранения здоровья и работоспособности членов экипажей в космических кораблях и станциях. Плодотворные результаты наземных исследований позволили обосновать возможность безопасного полета человека в космос.

По инициативе Министерства здравоохранения СССР в 1967-1969 гг. развернулась реформа медицинского образования. Суть реформы заключалась в ранней профилизации будущих врачей (субординатура в рамках медвузов) и последующей специализации (интернатура на базе крупных лечебно-профилактических учреждений). К началу 1970-х гг. в результате интенсивной подготовки врачебных кадров страна вышла на первое место по количеству врачей на 10 тысяч населения. Одновременно развивалась и совершенствовалась система усовершенствования врачей.

Лекция № 7. Этика и деонтология. Исторический аспект.

План лекции

1. Определение понятий.

2. Изучение вопросов медицинской этики в Российских медицинских факультетах (середина XIX в.).

3. Присяга врача Советского Союза.

4. Клятва врача России.

5. Врач и общество. Международное сотрудничество в области здравоохранения.

Решение важнейших задач – повышение качества и культуры медицинской помощи населению страны, развитие ее специализированных видов осуществление широких профилактических мероприятий во многом определяется соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии.

Этика – (от греческого ethika, от ethos – обычай, нрав, характер) – наука об отношениях между людьми и обязанностях, вытекающих из этих отношений. Под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. Принципы профессиональной этики, в том числе и этики медицинской, взаимосвязаны с социально-экономическими условиями так же, как и общие этические нормы. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствующей в данном обществе классовой моралью принципы медицинской этики имели характерные особенности – стремление облегчить страдания и помочь больному человеку.

Деонтология – (от греческого deon, deon [os] должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Термин «деонтология» был введен в обход этики в начале 19 века английским философом-утилитаристом Бентамом. Врачу принадлежит ведущая роль в осуществлении деонтологических принципов. Имеется ввиду поведение врача , его умение вести прием, тщательность и полнота обследования, убедительность заключения. Поэтому деонтологических требованием к врачу является его постоянное повышение своего мастерства. Врачебная профессия немыслима без постоянного пополнения знаний. Все действия врача, касающиеся распознавания и лечения, должны быть строго продуманы и научно обоснованы.

Медицинская деонтология – часть врачебной этики изучает следующие вопросы:

– отношения врач-больной,

– отношения врач-родственники больного

– отношения врач-коллектив,

– отношения врача и общества,

– права и обязанности врача,

– ответственность врача перед законом,

– врачебные ошибки и врачебное преступление,

– вопрос о врачебной тайне.

Врач и больной – ответственность за больного и его здоровье – главная черта нравственного долга врача. Доверие к врачу одна из гарантий успешного лечения. Деонтология медицинская требует, чтобы лечащий врач в процессе наблюдения поддерживал моральное состояние больного, в то же время неосторожное слово врача, его равнодушие или безответственное отношение к больному может оказаться этиологическим фактором ятрогенного заболевания. При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.

Врач и родственники больного – вопрос о взаимоотношениях врача и родственников больного один из наименее разработанных и наиболее трудных разделов медицинской деонтологии. От родственников врач узнает об условиях и особенностях развития больного, о его поведении, а в случаях болезни – о ее проявлениях, о предполагаемых причинах. В задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного. Родственникам врач дает советы, делает назначения лечебного и профилактического характера.

Врач и коллектив – в создании оптимальной обстановки в лечебном учреждении, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медсестры. Немаловажную роль играют и санитарки. Отношения между врачами, сестрами и младшим медперсоналом должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. Непозволительно к сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. Недружелюбие и заносчивость руководителя, угодливость подчиненных исключают возможность исправления ошибок и прогресса в работе. В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной тайны. Вследствие увеличения числа лиц имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал и др.) эта проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обуславливает их повышенный интерес к диагнозам, прогнозу болезни. Необходимо учитывать оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений о болезни не только окружающим, но и самому больному. Врач и средний медперсонал, которые имеют возможность знакомиться медицинской документацией должны сохранять в тайне не только сообщенные больным сведения, но и сам факт перенесенного больным заболевания. Нельзя упоминать фамилии больного в научных трудах и в докладах, а также демонстрировать фотографию больного, не маскируя его лицо. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и способностью бороться с болезнью. Несоблюдение врачебной тайны медработником влечет за собой меры общественного воздействия, а в особых случаях и привлечение к уголовной ответственности. К этическим вопросам относятся также врачебные ошибки. Под врачебными ошибками обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Многие из них вязаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом врача, несовершенства методов исследования, аппаратуры и т.д. Врачебные ошибки, в том числе и такие которые приводят к летальному исходу, предаются гласности в системе органов здравоохранения. Такие ошибки обсуждаются на врачебных конференциях, заседаниях научного общества врачей, лекциях в медицинских институтах и академиях.

Юридически наказуемые аспекты деятельности врача.

В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое — реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. В то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения преступления. Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР (в редакции от 27 октября 1960-го) к категории преступлений относились: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», «убийство по неосторожности».

В результате изменений в Уголовном кодексе РФ (в редакции от 15 мая 1995-го) изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение в психиатрическую больницу» (ст. 126), «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну» (ст. 128).

В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 1 января 1997 г., перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о «разглашении сведений, составляющих врачебную тайну», поглощается более общей формулировкой ст. 137 («Нарушение неприкосновенности частной жизни»). В раздел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся две новые статьи: «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» (ст. 120) и «Заражение ВИЧ-инфекцией» (ст. 122).

Однако изменения произошли не только в Уголовном кодексе. В 1993 г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов или тканей человека», «О психиатрической помощи» и т.п.

Эти законы детально регламентируют взаимоотношения пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений — с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», в Комитете по охране здоровья — проект Федерального закона «О здравоохранении Российской Федерации», проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления. Возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной тайны. Вследствие увеличения числа лиц имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал и др.) эта проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обуславливает их повышенный интерес к диагнозам, прогнозу болезни. Необходимо учитывать оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений о болезни не только окружающим, но и самому больному. Врач и средний медперсонал, которые имеют возможность знакомиться медицинской документацией должны сохранять в тайне не только сообщенные больным сведения, но и сам факт перенесенного больным заболевания. Нельзя упоминать фамилии больного в научных трудах и в докладах, а также демонстрировать фотографию больного, не маскируя его лицо. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и способностью бороться с болезнью. Несоблюдение врачебной тайны медработником влечет за собой меры общественного воздействия, а в особых случаях и привлечение к уголовной ответственности. К этическим вопросам относятся также врачебные ошибки. Под врачебными ошибками обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Многие из них вязаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом врача, несовершенства методов исследования, аппаратуры и т.д. Врачебные ошибки, в том числе и такие которые приводят к летальному исходу, предаются гласности в системе органов здравоохранения. Такие ошибки обсуждаются на врачебных конференциях, заседаниях научного общества врачей, лекциях в медицинских институтах и академиях вплоть до судебного разбирательства.

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистическую), коллегиальную контрактную (договорную).

1. «Инженерная модель» - врач относится к пациенту как к «безличностному механизму». Задача врачевания сводится к исправлению «поломки» механизма. Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом человека. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения.

2. «Патерналистская модель» - отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

3. «Коллегиальная модель» - больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания и возможных осложнениях. Пациент становиться в состоянии, принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя, как коллега лечащего врача.

4. «Контрактная модель» - пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. Если условия не соблюдаются то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

5. «Модель информированного согласия» - любое медицинское вмешательство ( в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинском исследовании) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях ( тошнота, рвота, боль, зуд т.д.), риске для жизни, физического или социопсихологического благополучия. Выбор альтернативного метода лечения.

Рассмотренные модели можно классифицировать как монологичные или диалогичными.

«Монологичная модель» - общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем.

«Диалогичная модель» - при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга.