Критерии_ЭКГ

Полное руководство по ЭКГ

(The Complete Guide to ECGs) Third Edition, 2009

Авторы:

James H. O’Keefe, MD

Stephen C. Hammill, MD Mark S. Freed, MD Steven M. Pogwizd, MD

Перевод – Абашин А.А., 2014

Критерии ЭКГ (ECG Criteria)

Общие изменения

01. Нормальная ЭКГ (нет нарушений ЧСС, ритма, ЭОС или комплексов P-QRS- T):

Морфология: Положительный в I, II; положительный или отрицательный в aVF; отрицательный или бифазный в III, aVL, V1, V2; может присутствовать маленькая насечка

Амплитуда: Отведения от конечностей < 2,5 мм; V1: положительное отклонение < 1,5 мм и отрицательное отклонение < 1 мм

Сегмент PR: Обычно изоэлектрический; может быть смещен в противоположном направлении от зубца P; смещение обычно - < 0,5 мм; депрессия, как правило - < 0,8 мм

Комплекс QRS

Зона перехода (грудные отведения с равным положительным и отрицательным отклонени-

ем): V2-V4

Зубец Q: Маленький зубец Q (ширина < 0,04 сек и амплитуда < 2 мм) распространен в большинстве отведений, кроме aVR, V1 и V2

Интервал внутреннего отклонения (от начала QRS до верхушки зубца R):

Правые грудные отведения < 0,035 сек; левые грудные отведения < 0,045 сек

Сегмент ST

Обычно изоэлектрический. В отведениях от конечностей может вариьировать от 0,5 мм ниже изолинии до 1 мм выше изолинии; в V2 - V3 (иногда V4) может наблюдаться 3-мм вогнутая элевация у в молодых людей (синдром ранней реполяризации), но обычно - < 2 мм у людей старше 40 лет; вогнутая элевация в V5-V6 больше, чем на 1 мм нехарактерна

Зубец T

Морфология: Положительный в I, II, V3-V6; отрицательный в aVR, V1; может быть положительным, сглаженным или бифазным в III, aVL, aVF, V1, V2; инверсия зубца Т может присутствовать в V1-V3 у здоровых молодых людей (ювенильные зубцы Т)

Амплитуда: Обычно < 6 мм в отведениях от конечностей и < 10 мм в грудных отведениях

Интервал QT

Корректированный QT (интервал QT, разделенный на квадратный корень интервала PR) = 0,30 - 0,44 сек; изменяется обратно пропорционально с частотой сердечных сокращений

Зубец U

Морфология: Положительный во всех отведениях, aVR Aмплитуда: 5-25% от высоты зубца T (обычно < 1,5 мм)

02. Пограничные варианты нормы ЭКГ

•Ранняя реполяризация

•Ювенильный зубец T

•Зубец S в отведениях I, II, и III (структура S1 S2 S3) Запомните: Присутствует у 20% здоровых молодых людей

•Комплекс RSR' или rSr’ в отведении V1 шириной < 0,10 сек, амплитудой зубца r < 7 мм, и амплитудой r' меньше, чем зубец r или S

Запомните: Замечен у 2% здоровых людей, но может также быть замечен при:

►ГПЖ

►Задний ИМ

►Скелетная деформация

►Высокое размещение электрода в V1 (в 3-ьем межреберье вместо 4-ого)

•Высокие зубцы P

•Деформированные зубцы P нормальной продолжительности

Запомните: Гипервентиляция может вызвать удлинение PR, синусовую тахикардию и депрессию ST ± инверсию зубца T (обычно заметно в нижних отведениях)

Запомните: Избыточный прием пищи может вызвать депрессию ST и/или инверсию зубца Т, особенно после высокоуглеводной пищи

03. Неправильное размещение электродов

Ошибки электродов конечностей:

•Ошибка наложения электродов на правую и левую руки

►ЭКГ имитирует декстропозицию сердца в отведениях от конечностей с инверсией P- QRS-T в отведениях I и aVL

►Транспозиция отведений II и III

►Транспозиция отведений aVR и aVL

Запомните: Чтобы различить эти изменения, посмотрите на грудные отведения: декстропозиция сердца полностью изменяет прогрессию зубца R (с постепенной снижением вольтажа зубца R от V1 к V6); при ошибке размещения электродов на конечности прогрессия зубца R в грудных отведениях нормальная.

•Ошибка наложения электродов на левую руку и левую ногу

►Транспозиция отведений I и II

►Транспозиция отведений aVF и aVL

►Отрицательное отведение III

•Ошибка наложения электродов на правую руку и левую ногу

►Отведения I, II и III отрицательны

►Транспозиция отведений aVR и VF

Ошибки наложения грудных электродов:

Как правило, наблюдается необъяснимое уменьшение вольтажа зубца R в двух последовательных отведениях (например, V1, V2) с возвращением к нормальной прогрессии зубца R в следующих отведениях

04. Артефакты (помехи)

•Помехи от переменного электрического тока (60 циклов в секунды): из-за плохо закреп-

лѐнного или сухого электрода, плохого заземления аппарата ЭКГ, или чрезмерно близкого расположения аппарата ЭКГ к другому электрическому оборудованию. Частые синусоидальные волны делают исследование зубцов P и изменений сегмента ST затруднительным.

•Миграция основания (изолинии): из-за плохо закреплѐнного электрода, глубокого дыхания, или движений пациента. Оценка зубцов P, вольтажа QRS и изменений сегмента ST затруднительна.

•Скелетномышечные фасцикуляции (например, дрожь, беспокойство с мышечным напряжением).

•Часто из-за тремора (особенно заметны в отведениях от конечностей)

►Тремор при болезни Паркинсона симулирует трепетание предсердий с частотой ~ 300 в минуту (4-6 циклов в секунду)

►Физиологический тремор с частотой 500 в минуту (7-9 в секунду)

•Плохая стандартизация: сигнал на 1 мВ не регистрируется или ЭКГ зарегистрирована в

полустандартном или двойном усилении. Вольтаж может быть неточным.

•ЭКГ зарегистрирована на нестандартной скорости

•Быстрые движения рук: Может моделировать ЖЭ или желудочковую тахикардию при холтеровском мониторировании.

Изменения зубца P

05. Дилатация правого предсердия

•Высокий положительный зубец P:

►> 2,5 мм в отведениях II, III и aVF (P-pulmonale) или

►> 1,5 мм в отведениях V1 или V2

• Ось зубца P смещается вправо (то есть, > 70°)

Запомните: В 30 % случаев P-pulmonale может фактически представлять дилатацию левого предсердия. Помните об этом, когда изменения Р присутствуют в отведении V1.

Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервал PR и сегмент ST соответственно.

Запомните: P-pulmonale может наблюдаться при:

►ХОБЛ с или без cor pulmonale

►Легочная гипертензия

►Врожденные пороки сердца (такие, как легочный стеноз, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана)

►Легочная эмболия (обычно преходящая)

►Вариант нормы у больных худощавого телосложения и/или вертикальным расположением сердца

06.Дилатация левого предсердия

•Конечная отрицательная часть зубца P в отведении V1 > 1 мм глубиной и > 0,04 сек шириной, или

•Деформированный зубец P шириной > 0,12 сек в отведениях II, III или aVF (P-mitrale) Запомните: Определяемая при ЭхоКГ дилатация левого предсердия может существовать с нормальным зубцом P, и P-mitrale может присутствовать без дилатации левого предсердия. Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервалы PR и сегмент ST соответственно.

Запомните: Механизмы, ответственные за P-mitrale, включают гипертрофию или дилатацию левого предсердия, задержку внутрипредсердной проводимости, острое повышение давления в левом предсердии.

Запомните: Может наблюдаться при:

►Поражение митрального клапана

►Болезни миокарда

►Поражение аортального клапана

►Сердечная недостаточность

►Инфаркт миокарда

►Гипертрофия левого желудочка

Суправентрикулярные ритмы

07. Синусовый ритм

•Зубец P с нормальной осью и морфологией

•Сокращения предсердий с частотой 60-100 в минуту и регулярные (интервал PP варьирует < 0,16 сек или < 10%)

08. Синусовая аритмия

•Зубец P с нормальной осью и морфологией

•Изменения интервала РР, обычно связанные с циклом дыхания

•Удлинение или укорочение интервала PP может варьировать > 0,16 сек или 10% Запомните: Синусовая аритмия - основной фактор изменения ЧСС от сокращения к сокращению. Еѐ наличие - проявление активного, здорового, вагусного тонуса, и важный маркер хорошего сердечно-сосудистого прогноза.

09. Синусовая брадикардия (< 60)

•Зубец P с нормальной осью и морфологией

•ЧСС < 60 уд/мин

Запомните: Если частота предсердий < 40 уд/мин, подумайте о синоатриальной блокаде 2:1 Запомните: Основные причины:

► Высокий вагусный тонус (норма, особенно во время сна; профессиональные атлеты; нижний ОИМ, легочная эмболия)

►Инфаркт миокарда (обычно нижний)

►Медикаменты (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, сердечные гликозиды, антиаритмики IA, IB, IC групп, амиодарон, соталол, клонидин, метидлопа, резерпин, соли лития)

►Гипотиреоз

►Гипотермия

►Механическая желтуха

►Гиперкалиемия

►Повышение внутричерепного давления

►Синдром слабости синусового узла

10. Синусовая тахикардия (> 100)

•Зубец P с нормальной осью и морфологией

•ЧСС > 100 уд/мин

Запомните: Амплитуда зубца Р часто увеличивается, а интервал PR часто сокращается при увеличении ЧСС.

Запомните: Основные причины:

►Физиологическая реакция на стресс (нагрузка, беспокойство, боль, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, анемия)

►Тиреотоксикоз

►Ишемия/инфаркт миокарда

►Сердечная недостаточность

►Миокардит

►Легочная эмболия

►Феохромоцитома

►Медикаменты (кофеин, алкоголь, никотин, кокаин, амфетамин, бета-агонисты, катехоламины, гидралазин, атропин, аминофиллин)

11.Синусовая пауза или остановка синусового узла

•Интервал PP (пауза) более 1,6-2,0 сек

•Синусовая пауза некратна основным синусовым интервалам РР

Запомните: Если синусовая пауза - кратное число от основного интервала РР, рассмотрите синоатриальный выходной блок.

Запомните: Синусовую паузу необходимо дифференцировать от:

►Синусовая аритмия: Фазные, постепенные изменения интервала PP

►Синоатриальная блокада II степени, Mобитц I (Венкебаха): Прогрессивное укорочение

РРдо момента выпадения зубца P

►Синоатриальная блокада II степени, Мобитц II: Синусовая пауза - кратное число (например, 2x, 3x, и т.д.) основного синусового ритма (интервала РР)

►Резкое изменение в автономном тонусе (например, вагусная реакция)

►"Псевдо" синусовая пауза из-за непроводимых предсердных экстрасистол: зубец P, кажется, отсутствует, но фактически сливается с зубцом T — ищите деформацию зубца T в начале паузы, чтобы обнаружить блокированную ПрЭ

Запомните: Полный отказ синоатриального проведения (синоатриальная блокада III степени) не может быть дифференцирован от полного отказа (остановки) синусового узла при обычной ЭКГ.

Запомните: Синусовая пауза/отказ синусового узла происходит из-за преходящей недостаточности в формировании импульса в СА-узле. Этиология - та же самая, как при синоатриальной блокаде выхода.

12. Синоатриальная блокада выхода

• II СТЕПЕНИ: Некоторые импульсы не в состоянии захватить предсердия, в результате - преходящее отсутствие зубца P. Часто является компонентом синдрома слабости синусового узла.

► Синоатриальная блокада выхода тип I (Мобитц I):

•Морфология и ось зубцов Р имеют синусовое происхождение

•―Группы сокращений‖ с:

(1)Укорочение интервалов PP до паузы

(2)Постоянство интервалов PR

(3)Пауза PP < 2-х нормальных интервалов PP

►Синоатриальная блокада выхода тип II (Мобитц II):

•Постоянный интервал РР, сопровождаемый паузой, которая является кратным числом (например, 2x, 3x, и т.д.) нормального интервала РР

•Пауза может быть немного меньше, чем два нормальных интервала РР (обычно в пределах

0,10 сек).

Запомните: Основные причины:

►Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, флекаинид, пропафенон, прокаинамид)

►Гиперкалиемия

►Дисфункция синусового узла

►Болезни миокарда

►Инфаркт миокарда

►Стимуляция n.vagus

Запомните: Синоатриальная блокада I степени (проведение синусовых импульсов к предсердиям замедлено, но их выпадения нет) не поддаѐтся обнаружению на обычной ЭКГ, а синоатриальная блокада III степени (полный отказ синоатриального проведения) не может быть дифференцирована от полного отказа синусового узла.

13. Предсердная экстрасистолия

•Зубец P имеет необычную конфигурацию и возникает преждевременно относительно нормального интервала РР

•Комплекс QRS обычно имеет нормальную морфологию. Исключения включают:

►Aберрантное проведение ПрЭ: QRS может быть уширен и деформирован; наиболее часто встречается при ранних ПрЭ. Морфология QRS - чаще всего имеет форму БПНПГ (из-за более длинного рефрактерного периода правой ножки по сравнению с левой ножкой пучка Гиса), но может иметь форму БЛНПГ или изменяться.

►Блокированная ПрЭ: Очень ранний зубец P, не сопровождаемая комплексом QRS. Зубцы Р часто сливаются в предыдущем зубце T — ищите деформированный зубец T после первого комплекса QRS в паузе RR, чтобы идентифицировать наличие блокированного предсердного комплекса.

•Интервал PR может быть нормальным, увеличенным или укороченным.

•Постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза является обычно неполной (то есть, интервал от предыдущего нормального зубца P до нормального зубца P после ПрЭ - меньше, чем два нормальных интервала РР.

Запомните: Может встречаться в норме, при физической усталости, стрессе, курении, приѐме медикаментов (включая коффеин и алкоголь), болезнях миокарда, легочном сердце.

14. Предсердная парасистолия

•Преждевременные комплексы, имеющие морфологию, подобную предсердным, которые возникают независимо от основного синусового ритма.

•Межэктопические интервалы - кратное число (2x, 3x, и т.д.) от самого короткого межэктопического интервала (так как парасистолический очаг срабатывает регулярно и его зубец P возникает всякий раз, когда предсердия не в рефрактерном периоде)

•Результирующий эктопический предсердный комплекс изменяется по отношениям к преды-

дущим синусовым сокращениям (нет фиксированного интервала сцепления). Запомните: Может встречаться блокада выхода парасистолического очага, что сопровождается отсутствием ожидаемого предсердного эктопического сокращения.

Запомните: Предсердная парасистолия происходит при наличии эктопического предсердного очага, который активизирует предсердия независимо от основного синусового ритма, и защищен от деполяризации входным блоком. Предсердный очаг срабатывает с определѐнной регулярной цикличностью и заканчивается эктопическим предсердным сокращением, которое не имеет никакого постоянного отношения (нефиксированный интервал сцепления) к предыдущему синусовому сокращению.

Запомните: Подозревайте предсердную парасистолию при возникновении преждевременных предсердных комплексов с нефиксированным интервалом сцепления.

15. Предсердная тахикардия

•Три или больше последовательных эктопических предсердных сокращения (с несинусовыми зубцами P) с частотой сокращений предсердий 100-240 уд/мин.

•Зубец P находиться перед или после комплекса QRS, или сливаться с ним (трудноразличим).

•Комплекс QRS следует за каждым зубцом P, если отсутствует АВ-блокада II или III степени. Предсердная тахикардия с блокадой может быть перепутана с трепетанием предсердий. При предсердной тахикардии с блокадой основание между зубцами Р изоэлектричное, при трепетании предсердий - пилообразное. Предсердная тахикардия с блокадой часто возникает при интоксикации сердечными гликозидами.

•Комплексы QRS являются обычно узкими и напоминают форму QRS при синусовом ритме, но могут быть широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации).

Запомните: Автоматическая предсердная тахикардия и внутрипредсердная возвратная тахикардия составляют 10% суправентрикулярных тахикардий. Массаж каротидного синуса производит АВ-блокаду, но не прерывает тахикардию. Неустойчивая форма распространена в норме; устойчивая форма более характерна для органического поражения сердца.

16. Мноочаговая предсердная тахикардия

•Частота предсердий >100 уд/мин.

•Зубцы Р имеют более 3-х различных форм (каждый возникает из отдельного предсердного очага).

•Изменяющиеся интервалы PP и PR.

•Зубцы P могут быть заблокированы (то есть, не сопровождаться комплексом QRS) или могут сопровождаться узкими или широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации) комплексами QRS.

Запомните: Многоочаговая предсердная тахикардия может быть перепутана с:

►Синусовая тахикардия с полиморфными ПрЭ, которая демонстрирует один доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, синусовый узел). Напротив, при многоочаговой предсердной тахикардии отсутствует доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, нет доминирующей формы зубца P).

►Фибрилляция/трепетание предсердий, при которых отсутствует изоэлектричность основания. Напротив, многоочаговая предсердная тахикардия демонстрирует изоэлектричное основание и зубцы P.

Запомните: Обычно связана с некоторыми формами заболеваний:

►ХОБЛ/пневмония

►Легочное сердце