19. Топография области локтевого сустава. Хирургическая анатомия локтевой ямки. Доступы к плечевой артерии в области локтевой ямки.

Локтевая область - горизонтальные плоскости, проведенные на 2 поперечных пальца выше и ниже медиальных и латеральных надмыщелков плеча. Различают переднюю и заднюю локтевые области, разделенные вертикальными линиями, проведенные через надмыщелки.

Костную основу составляют плечевая, лучевая и локтевая кости, образующие локтевой сустав.

Слои: кожа, подкожножир-я клетчатка, содержит подкожную лат-ю вену руки, мед-ю подкожную вену руки, промежуточную вену предплечья.

Нервы: мед-й и лат-й кожный нерв предплечья.

Фасция плеча в верхней части истончена.

Мышцы: бицепс и плечевая, супинатор и плеелучевая, круглый пронатор и начальные части передней группы мышц предплечья.

Задняя группа: трицепс, локтевая мышца, глубокие сгибатели пальцев и локтевой сгибатель запястья.

Нервы: локтевой, задний кожный нерв плеча и предплечья.

Доступы к a. brachialis: разрез проводят в средней трети проекционной линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.

20. Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пункция, артротомия локтевого сустава: показания, техника.

Локтевой сустав состоит из 3х суставов: плечелоктевого, плечелучевого, проксимального лучелоктевого.

Связки: локтевая коллатеральная, лучевая коллатеральная, кольцевая связка лучевой кости.

Суставная капсула захватывает все 3 сочленения сустава и прекрепляется к плечевой кости над краем венечной и лучевой ямок ниже надмыщелков и верхнего края локтевой ямки, к локтевой кости – по краю блоковидной и лучевой вырезок к шейке лучевой кости.

Движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация.

Пункция:

Показания: гнойный артрит. Пунктируют сзади или снаружи.

При задней: локтевой сустав согнут под прямым углом. Место вкола – точка у верхушки локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.

Передний (наружный): рукасогнута под углом 135 градусов. Игла выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в область локтевой ямки.

Артротомия: при эмпиеме, если нет повреждений костей. Сочетают с иссечением капсулы через заднее-наружный, задневнутренний и задний доступы. По Войно-Ясенецкому: в местах выбухания капсулы рядом с локтевым отростком и сухожилием 3х главой мышцы.

Доступ Олье – задненаружный – отсекают только локтевую мышцу. Разрез на 6-7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки вниз несколько латерально срединной линии, далее через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в сторону медиально, пересекае основание локтевого отростка, и вниз вдоль локтевой кости. Разрез до 12-15 см. При необходимости разрез производят строго через внутренний надмыщелок.

21. Топография предплечья. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств предплечья. Доступы к лучевой и локтевой артериям и срединному нерву. Разрезы при флегмонах предплечья.

Предплечье – часть верхней конечности, расположенная между локтем и запястьем. Ограничена плоскостью, проведенной на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и на 1 палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Лежит между надмыщелками и шиловидными отростками и делится на переднюю и заднюю области.

Скелет: лучевая и локтевая коти, межкостная перепонка.

Суставы: дигитальный и проксимальный лучелоктевой суставы. Движения: пронация и супинация.

Собственная фасция образует удерживатель сгибателей и разгибателей пальцев.

Передняя перегородка: отсуходилия бицепса до фасции супинатора в верхней трети и лучевой кости в ср-й и ниж-й третях предплечья.

Задняя: между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья.

Мышцы: 4 группы: сгибатели/ разгибатели.

Артерии: лучевая, локтевая.

Вены: cephalica, basilica.

Нервы: локтевой, лучевой, срединный.

Проекция a. ulnaris на внутренний надмыщелок плечевой кости и наружный край гороховидной. A. radialis – медиальный край сухожилия бицепса к пульсовой точке или на 0,5 см кнтри от шиловидного отростка лучевой кости.

Проекция n. Medianus - на плече – выпулость брюшка бицепса кпереди от проекции нерва, далее по медиальному краю круглого пронатора, далее по средней линии предплечья, в область лучезапястного сустава 0 разрез на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья.

Флегмоны: межмышечная ладонная – по средней линии пространства Пирогова – разрез по Коновелу, межкостно-межмышечная – разрез по Войко-Женецкому, латеральной и медиально паравезальной клетчатки – соответственно названиям.

22. Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Пункция, артротомия лучезапястного сустава: показания, техника.

Лучезапястный сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, дистальной поверхностью суставного диска и проксимальными суставными поверхностями ладьевидной, полулунной, трапециевидной костей.

Связки: тфльная лучезапястная, ладонная лучезапястная, ладонная локтезапястная, лучевая колатеральная связка запястья, локтевая коллатеральная связка.

Движения: приведение-отведение, сгибание-разгибание, круговые.

Пункция: гнойный артрит.

Пунктируют с тыльной стороны, в любой точке по линии соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки. Наиболее типична точка пересечения линии шиловидных отростков и длинника 2й пястной кости, т.е. кнутри от места пересечения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца. Также между сухожилиями разгибателей большого и указательного пальцев у места пересечения с проекцией суставной щели, или шиловидный отросток локтевой кости с сухожилием собственного разгибателя мизинца.

Артротомия по Лангенбергу: ориентир – ось второй пястной кости. Разрез в точке соответствующей середине 2й пястной кости, и продолжают вверх на 4-5 см выше проекционной линии лучезапястного сустава, раздвигают сухожилия, пунктируют сустав, и по игле вскрывают его. Удаляют гной и

дренируют рану.

3. Топография кисти. Хирургическая анатомия сосудов, нервов, клетчаточных пространств. Разрезы при тендобурситах, подапоневротической, комиссуральной флегмонах ладонной области и флегмонах тыла кисти.

Кисть – дистальная часть верхней конечности.

Границы: горизонтальная плоскость, проведенная на 1 поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Делят на 3 части: запястье, пясть, пальцы кисти.

Скелет: 8 запястных (ладьевидная, полулунная, гороховидная, кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная и трехгранная), 5 пястных костей и фаланги пальцев.

Суставы: лучезапястный, межзапястный, среднезапястный, запястно-пястный, пястно-фаланговые, межфаланговые.

Фасции: удерживатели сгибателей и разгибателей. Удерживатель сгибателей переходит на ладонь и образует 3 фасциальных ложа: для возвышения большого пальца, возвышение мизинца, поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, разделенных перегородкой на 3 и 5 пястной кости.

Мышцы: мышцы возвышения на 3 и 5 пальце и средняя группа мышц (червеобразные и т.д.).

Сосуды: лучевая и локтевая артерии образуют поверхностную и глубокую дуги ладони.

Иннервация по типу UMRU.

Продольные пучки фасций формируют фиброзные влагалища пальцев кисти, а поперечные ограничивают 3 комиссуральных отверстия, связанных подапоневротической клетчаткой у межпальцевых складок.

Линия разреза в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии, флюктуации. Разрезы по Войно-Ясенецкому, Канавеллу, Излену.

24. Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.

Скелет: фаланги дистальные, средние, проксимальные.

Суставы: пястно-фаланговые и межфаланговые.

Мышцы: сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.

Каждый палец имеет по 4 артерии.

Иннервация по типу UMRU.

Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.

Паронихии: применяют в зависимости от локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать надо до непораженного локтевого ложе.

Подкожный панариций: овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.

Ампутация: лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.

Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.

25. Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.

Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.

Ветви:

- от латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.

- от медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.

- от заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.

- от надключичной: длинный грудной нерв.

Лучевой – все разгибатели предплечья, локтевой – все сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.

Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.

Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посередине предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.

Шов нерва:

Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент ПХО с целью создания благоприятных условий для заживления.

Основные этапы операций наложения шва нерва:

1. обнажение нерва;

2. невролиз;

3. осмотр и определение границ резекции нерва;

4. мобилизации концов и подготовка ложа;

5. резекция поврежденных участков;

6. наложение эпиневральных швов;

7. закрытие раны и иммобилизация конечности.

Эпиневральный шов: сшивание эпиневрия с сопоставлением периневрия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.

Периневральный шов: восстановление нерва путем сшивания периневрия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.

Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.

26. Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.

Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком. Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.

Послойная анатомия: кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Затем поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Затем большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Затем средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.

Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.

Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.

Пути распространения гематом и гнойных процессов: в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.

Разрезы при флегмонах:

- вдоль ягодичной складки;

- по латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.

27

Мышечная и сосудистая лакуна образована паховой складкой ,тазовой костью, разделена подвздошно-гребенчатой связкой. Ч/з мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца ,бедренный нерв и лат. Кожный нерв бедра

ч/з сосудистую лакуну проходят: бедренная артерия ,вена ,вена лежит медиальнее.

Бедренное кольцо находится медиальнее сосудистой лакуны и имеет теже стенки ,но латеральная образована бедренной веной служит воротами в обр. бедренной границы через него может проходить запирательная ветвь нижней надчревной артерии спереди и медиально огибать бедренное кольцо и образовывать корону смерти.

Бедренный канал стенки: широкая фасция бедра ,гребенчатая фасция ,бедренная вена ,сверху ограничен бедренном кольцом снизу прикрыт решетчатой фасцией

Бедренная грыжа –выпячивание париетального листка брюшины. Операция- закрытие грыжевых ворот со стороны бедра или пахового канала –более надежен Способ БАСИНИ: вертикальный разрез на 2 см выше пах связки и на 7-8 см вдоль бедренной вены..,далее подшивают пах связку к надкостнице кости и подшивают серповидного края к гребенчатой связке

29

тазобедренный сустав обр-ван вертлужной впадиной тазовой кости и голвкой бедренной кости .Связки: латеральная связка вертлужной впадины ,связка голвки бедра ,подвздошоно- бедренной , лобково бедренная , седалищно –бедренная .Капсула захватывает головку и всю шейку бедра.

Движение в суставе : сгибание –разгибание отведение –приведение ротация внутрь и наружу.

Пункция сустава: в точках где проецируется выпячивание ,завороты и сумки сустава наименее прикрытые тканями. Пунктируют спереди или сбоку ,вкол перпендикулярно поверхности. По ЛУбоцкому : середина перпендикуляра к линии проведенной от верхней передней ости сочленению спереди. Сбоку вкол перпендикулярно продольной оси бедра.

Артротомия –По Лангенбеку от верхней задней ости к заднему краю большого вертела и ниже его на 4-5 см

По Смит –Петерсену –зейфарту – по передней трети гребня до передней верхней ости ,затем вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела Показания: при гнойном гоните

30 Слои : кожа (более толстая на лат поверхности ,тонкая и нежная на медильной поверхности жировая клетчатка развита ,состоит из двух слоев ,содержит большую подкожную вену ,поверхностные артериальные сосуды , передние кожные ветви бедренного нерва,кожная ветвь запирательного нерва ,лат кожный нерв бедра, бедренная ветвь бедренного полового нерва ,широкая фасция бедра,четырехглавая, гребенчатыя портняжная приводящие мыщцы бедренная кость

Сосудисто-нервный пучок –проецируется по линии от середины паховой связки до медиального надмыщелка . в нем медиально вена ,латерально артерия и латеральнее бедренный нерв (вспомогательное слово ВАН)

При перевязки бедренной артерии окольный кровоток через анастамозы м/у нижней ягодичной и латеральной огибающей бедро ,внутренней и наружной половой ,запирательной и медиальной огибающей бедро артерии

31. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция, артротомия, резекция коленного сустава: показания, техника.

Образован: нижний эпифиз бедренной кости с обоими мыщелками, верхний эпифиз большеберцовой кости с его мыщелками, надколенник. Суставная щель определяется пальпаторно – на верхнем крае мыщелков большеберцовой кости. Суставные поверхности покрыты хрящом, между поверхностями – миниски (наружный в форме – О, внутренний – в форме С). Надколенник имеет удерживающий связочный аппарат – соственная связка надколенника lig. Patellae.

Фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава:

- связка надколенника;

- удерживающие связки надколенника из боковых отделов сухожилия 4-хглавой мышцы;

- собственная фасция области колена.

Связочный аппарат коленного сустава:

- lig. Patellae;

- lig. Collaterale tibiale et fibulare;

- lig. Popliteum obliquum;

- lig. Popliteum arcuatum;

- lig. Cruciatum anterius et posterius (крестообразные связки);

Суставная капсула: фиброзная и синовиальная оболочки. Полость сустава: синовиальная оболочка имеет ряд выпячиваний – заворотов: 5 – в переднем отделе, 4 – в заднем.

Завороты: передний верхний (срединный, медиальный, латеральный), передний нижний (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Значение заворотов – места скопления патологических жидкостей. Задние завороты сообщаются с синовиальными сумками (bursa m. Poplitei, bursa m. Semimembranosi).

Пункция: можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

Артротомия:

Операция вскрытия полости сустава для удаления из сустава гноя, инородных тел, вправления застарелых вывихов или производства резекции сустава или его пластики. Сустав обнажают передним дугообразным разрезом с отсечением бугристости большеберцовой кости (вместе с собственной связкой надколенника), боковых связок (с частью костной ткани мыщелков бедра) и пересечением крестообразных связок.

37 Система поверхностных и глубоких вен нижней конечности .операции при варикозном расширении вен голени и бедра.

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностная венозная система нижних конечностей начинается из венозных сплетений пальцев стопы, формирующих венозную сеть тыла стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее берут начало медиальная и латеральная краевые вены, которые переходят соответственно в большую и малую подкожную вены. Подошвенной венозная сеть анастомозирует с глубокими венами пальцев, плюсны и с тыльной венозной дугой стопы. Также большое количество анастомозов находится в области медиальной лодыжки.

Большая подкожная вена – самая длинная вена организма, содержит от от 5 до 10 пар клапанов[1], в норме ее диаметр составляет 3-5мм. Она берет начало впереди медиального надмыщелка и поднимается в подкожной клетчатке позади медиального края большеберцовой кости

Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, далее она поднимается в подкожной клетчатке сначала вдоль латерального края ахилова сухожилия, далее по середине задней поверхности голени.

Вены нижних конечностей имеют больше клапанов, чем какие-либо другие, и даже самые мелкие из вен снабжены ими. Венозные клапаны нижних конечностей двустворчатые

Операции: цель: удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены. Показание : боли большие венозн узлы отечность трофич язвы .повторные кровотечения Противопоказания : наличие тромбоза глубоких вен.

Удаление варикозн узлов по Маделунгу (БЕДРО)–разрез на медиальной поверхности в верхней трети бедра по ходу подкожной вены до внутреннего мыщелка бедра ,вену обнажают и пересекают м/у двумя лигатурами ниже места перехода в fossa ovalis. Переаязывают дистальный отдел вены и удаляют ее на всем протяжении раны. Гемостаз-томпоном с горячим физраствором (ГОЛЕНЬ)-разрез ниже коленного сустава до внутренней ладыжки обнажают вену .перевязывают основной ствол и боковые ветви .ножницами иссекают вену и клетчатку с фасцией. Рану зашивают наглухо и накладывают давящую повязку .нога в приподнятом положении

Способ Бэбкока – два небольших разреза: один у места впадения ее в бедренную вену другое выше коленного сустава .вверху вену перевязывают и пересекают .сверху вставляют в просвет вены пуговчатый гибкий зонд и ведут до нижнего разреза, пересекают вену ,крепят лигатуроу на зонде и вытягивают ч/з верх

Способ Клаппа- Соколова (чрезкожная перевязкавен) –применяется при рассыпном типе строения вены .Операция: сбоку от варикозного узла на расстоянии 0.5-1 см от него иглой с ниткой прокалывают кожу проводят под веной и выкалывают с другой стороны затем через кожу выкола нику проводят в обратном напровлении но уже над веной и выводят наружу через вкол .лигатуру завязывают (применяется при небольших расширениях вен)

38.Сосудистый шов (vasorraphia).Впервые применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы.Второй этап-ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, и циркулярный - при полном перерыве сосуда. Этапы наложения шва: 1-мобилизация сосуда; 2-подготовка концов сосуда к наложению шва: 3-непосредственное наложение шва: 4-пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой вттренней поверхностью: 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов: 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета: 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Преимущества сосудистого механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяя их просвета и не способствуя тромбообразованию в обл-ти анастомоза. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краёв при сшивании, и трудности манипуляций в глубине сосуда.

Два вида пластики сосудов: гомопластика(зшещенке дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола) и аллопластика{зшещенж при помощи трубок из пластмасс(тефлон, дакрон)

39.0ПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Доступ к костям осуществляется при операции иссечения (резекции) участка кости, например, пораженного злокачественной опухолью. При замещении иссеченного участка кости гомотрансплантатом остеосинтез производится с помощью специальных аппаратов, позволяющих путем компрессионного соединения создать постоянное взаимное сдавление отломков.

Компрессионным остеосинтезом называются вес виды соединения костей с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление отломков может быть осуществлено посредством наружных фиксирующих аппаратов и приспособлений. За счет пружинных качеств натянутых тонких спиц и деформации их при одномоментном сдавлении отломков компрессия постоянна и эластична.Один из таких аппаратов — компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова — применяется при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (под вертельные, надмыщелковые). при удлинениях нижних конечностей, замещении дефектов и артродезах. Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см, через которые гной оттекает из костномозговой полости Секвестрэктомия. При хронических остеомиелитах производят вскрытие костной полости (секвесгральной коробки) и удаление образовавшихся костных секвестров

Нередко остаточную полость в кости пломбируют, чаще всего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или используют ауто- и гомоткани. <9ст<?о/нодш:я(пересечение кости)-ддя исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положение конечностей при анкилозах и контрактурах. Цель: сопоставление отломков, после пересечения кости и удлинение конечности. Остеопластика. Цель: замещение дефекта кости, фиксация отломков и усиление процессов регенерации. Различают: аутопластика, гомопластика, гетеропластика

40 Принципы оераций на суставах. Пункции суставов применяются с диагностическими и лечебными целями. Диагностическая пункция может быть переведена в лечебную: после удаления воспалительного экссудата в полость сустава вводят раствор новокаина с антибиотиком. Артротомия-отраищ. вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. Резекция сустава, при поражении хрящей и костей сустава. Различают экономную резекцию(удаляют только пораженные участки суставных поверхностей): гемирезекцию. (удаляют одну из сочленяющихся костей), и полную резекцию сустава. В зависимости от того, производится или не производится вскрытие суставной капсулы, различают вкутрикапсульную и внекапсульную резекции. Артродез, или артрориз. Это ортопедические операции, цель-укрепление так называемых разболтанных суставов.. Операции, стабилизирующие сустав, делятся на внутрисуставные и внесуставные. Артропластика — резекция сустава с последующим восстановлением его функции. Объем оперативного вмешательства зависит от характера сращения суставных поверхностей. Пересадка и замещение суставов, применяют консервированные гомотрансплантаты или искусственные металлические суставы. При использовании гомотрансплантатов сохраняются нормальные взаимоотношения тканей и даже суставного хряща, что имеет большое значение для восстановления функции, операция замещения резецированных суставов титанокобальтовыми эндопротезами суставов По частоте и длительности потери трудоспособности заболевания и повреждения суставов занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости.

Основными заболеваниями суставов являются следующие: гнойные артриты, суставной туберкулез, гонококковые артриты, ревматоидные артриты, остеоартриты. подагра, гемофильные артриты, синовииты, остеоартропатии

41. Общие принципы усечения конечностей. Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Термин ампутации применяют также к усечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы. Экзартикуляция - пересечение мягких тканей на уровне сустава, при этом кости вычленяют. Таким образом конечность оказывается усечена только на уровне сустава. Основными моментами ампутации являются: 1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;2. Рассечение мышц: 3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы:4. Перепиливание кости: 5. Формирование культи. Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов. Вторичные делают в пределах 7-8 дней. Поздние при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, концевых остеомиелитах. Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией Остеопластические. остеомиопластические с миодезом. при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти-Стокс-Шимановскому -надколенник).

42. Ампутация бедра. Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по

Гритти - Шимановско.му - Альбрехту. Суть операции надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости

укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний

создает хорошую естественную опору для протеза Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области

передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее

латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости

большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального

надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу

задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний -1/3.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели

надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом. Наилучшим местом ампутации бедра является граница

между нижней и средней третью бедра Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний -

короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda

femoris. v.saphena magna), нервы (aischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lal.,n.saphenus). производят миодез:

сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей. Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по

Пирогову.

1 момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой. 2 момент - рассечение мышц до кости по краю

сократившейся кожи. 3 момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с

поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепиливают кость. В результате образуется воронкообразная рана.

вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

43.Техника ампутации голени. Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом._Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний_Лоскуты. отводятся проксимально и двумя полущгокулярньши разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дисталъном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже-болынеберцовая кость. После удаления дистального отдела конечности дотируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу. В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на границе между средней и нижней. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом. Ампутация голени костнопластическим способом Пирогова. Техника операции. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный. ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза: поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние болыпеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лангетную повязку, захватывающую коленный сустав.

44.Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти. Основным правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Ампутация ногтевой фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался

4 на тыльной. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости. Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает проекцию суставной линии, которая определяется дистально от утла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. По намеченной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей. Вычленение фаланг пальцев-применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по- возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для П-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая

45.Ампутации и экзартикуляции на стопе, чем длиннее культя, тем более она функциональна.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу. На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой. Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально: позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей. Далее рассекают связки II плюсневой кости: Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шелковыми швами с краем тыльного лоскута. Операция Шарпа, которая отличается от операции Лисфранка тем. что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином

протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Вычленение стопы по суставам Шопара или Лисфранка теперь не практикуется. Применяемый Шарпом-однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

46.Топограф свода черепа. Области: лобно-теменно-затылочная (непарная), височные, обл. сосц. отростка (парные) Лоб-тем-затыл. обл. Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл.. где по месту прикрепл. височ. м-цы. Кожа-хорошо развита, малоподвиж волосы. Тпот, и саль, железы (при закупорке - остеромы, фурункулы, карбункулы). ПЖК -хорошо, пронизана фиброз, тяжами, которые идут к m. digaslricus. Ячеистая (локальные гематомы).СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitals с венами и нервами (1 ветвь тройничного) От височ. обл. в теменную - a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь п. trigeminus).Затыл. обл.: a orbic. post., a occipit. Сюда выходят пп occipit. maj. min (шейн. сплетение). При повреждении ПЖК - сильнейшие кровотечения, сосуды зияют (адвентиция связана с фиброз, тяжами. Надо сосуды прошивать). СНП располагается в радиальном направлении (операции!).При поверх, разрезах (кожа. ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). При повреждении galia aponeurotica края западают. Шлем развит хорошо только в тем. обл. а в других m. frontalis, т. occipitalis. За шлемом идет подапоневротическая клетчатка - рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп - кожа. ПЖК. апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине - в затылке), лицом вниз - в лобной части). Иногда - симптом очков (перелом основания черепа), если лицом вниз Надкостница, хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов. Поднадкостничная клетчатка -гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости. Кость - 2 пластины (interna, externa). М-ду ними початое в-во. где вены и эмиссарии. При травмах - переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда - растяжения. Рентген в 2х проекциях. Опасно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы. Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения. Тверд, мозг, оболочка. 2 листка. Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный. S-образный. сложный (в обл. трецкого седла

sinus cavernosus - крутой). Они, в отличие от вен. никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны. Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica araclmoidea. Артер. и веноз. гематомы. Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком).Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция. Pia mater (мягкая) - Т кровенос. сосудов. Головной мозг. Височная областъ.Гуатщы -контуры прикрепл. височной м-цы. Кожа - вверху, как тем. обл.. малоподвижная, внизу - подвижная, волосы. ПЖК -вверху - фиброз, тяжи, внизу-их нет, здесь рыхло. СНП: a temp, superficialis, n. auriculotemporalis.noBepx. фасция образует футляры.Собственная фасция - хорошо, (височ. апоневроз), есть волокнист, тк. Расщепляется на поверх, (к перед, пов-ти os zygomat.) и глубокий листок (к внутр. пов-ти zygomat.) Между7 листками лежит замкнутое клетчат. пр-во. Гной здесь очень болезненен. Подапоневротич. клетчатка - хорошо, сообщ. с жеват. пр-вом. жировым комком Биша. Височная мышца

кровоснабжается аа temp, profunda ant et ext. инн-ция n temporalis profundus. Подмышечная клетчатка - сообщается с челюстно-глот. кл. пр-вом.Височная кость вверху, как теменная, далее истончается. По ее внутр. пов-ти идет a meningea media в своей борозде. При повреждении - 120 мл гематомы -> смерть). Оболочки мозга.Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: кос?пнопластическим(костьт лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге) и резещионны-м(коотщю пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым). Костнопластическуто можно

5 осуществить 2 способами: раздельным выкраиванием кожно-апоневратического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона). одновременным вьжраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера—Вольфа)

47. Антротомия. ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга, в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна). ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (ANTROTOMIA, MASTOIDOTOMIA) Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоностных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообразный разрез покровов до кости параллельно прикреплению ушной раковины, отступя кзади от нее на 0.5—1 см. Надкостницу вместе с покровами отслаивают кпереди и кзади, после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника, или треугольника Шипо Затем в передне-верхней части этого треугольника (вблизи spina supra meatum) начинают сдалбливать поверхностные пластинки кости, пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка-сосцевидная пещера. Патологически измененные ткани (гной, грануляции и пр.) удаляют, полость орошают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу. Первично-отороченная краниопластика замещение дефектов свода черепа в сроки от 2 суток до 2 недель после первичной хирургической обработки, тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у которых нет противопоказаний к пластической операции. Ранняя краниопластика до 2-х месяцев после травмы. Поздняя краниопластика не позднее 6-12 месяцев после травмы. Противопоказанием: выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела, выраженные психические нарушения, длительные воспалительные изменения со стороны кожных покровов головы. Небольшие дефекты твёрдой мозговой оболочки закрывают с помощью оболочечно-рубцовой ткани путем ее расслаивания, при больших дефектах используют аллотрансплантаты. эксплантаты.

48 Топография лобно-теменно –затылочной области—Границы : на черепе область ограничивают –спереди верхний край границы .сзади –наружно-затылочный бугор и верхняя выйная линия . Сбоку –верхняя височная линия теменной кости. Слои : кожа ,подкожная клетчатка (в ней сосуды нервы), мыщечно-опоневротич слой, слой рыхлой клетчатки ,надкостинца ,кости свода черепа ,наружняя и врутреняя пластинки ,губчатое вещество.

Хирургическая обработка: следует учитывать форму раны ее расположение .радиальное направление сосудов и нервов, разрез окойемляющий и дугообразный . если повреждены мягкие ткани иссекают в пределах здоровой ткани до надкостницы . при обработки проникающих ран –обрабатывают края мягких тканей ,костных дефектов ,удаляют поврежденные участки твердой мозговой оболочки ,инородные тела ,костные осколки а может и вещ-во мозга.

Кровеостановка: обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости а затем сосуды коогулируют или перевязывают. Остановка из венозных синусов- чаще из верхнего сагиттального ,реже из поперечного – применяют 1) томпонаду-производят ПХО далее трепанационное отверстие 5-6 см ,при появлении кровотечении отверстие сунуса придавливают тампоном затем берут длинные марлевые ленты и укладывают складками над кровоточащим местом ,2) наложение швов и 3) перевязку синусов- перевязка верхнего сагиттального синуса –кровотечение временно останавливают пережатием пальцем ,быстро расширяют кусачками дефект кости ,отступя 1,5-2 см от срединной линии по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу ,ч/е это отверстие проводят толстой круто-изогнутой иглой две лигатуры на 1,5 см и перевязывают синус.а затем вены впадающие в него

Остановку кровотечения из костей из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

49 черепно-мозговая топография –определяет положение средней артерией твердой мозговой оболочки и ее ветвей на покровах черепа

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна—Брюсовой. Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Проекция центральной (ролавдовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга (схема по Кренляйну—Брюсовой). 1 — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вфтикаль; V — задняя вфтикаль. А — проекция центральной (ролавдовой) борозды; Б — проекция латеральной (сильвиевой) борозды.

Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну—Брюсовой). 1 — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя вертикаль. 1 — a. meningea media; 2 — r. frontalis a meningea media; 3 — r. parietalis a. meningea media

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

50 Топография основания головного мозга и внутреннего основания черепа. Места выходов нервов из основания .Кровоснабжение головного мозга

Топография внутреннего основания черепа: Ямки: На внутреннем основании черепа различаются три ступенеобразно-расположенные черепные ямки: передняя, средняя и задняя (fossa cranii anterior, media и posterior) (рис. 144).

1 )Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащим кпереди от sulcus chiasmatis. Средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей. Нервы: обонятельные нервы ч/з лямину креброзу

2) Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Оно содержит клиновидную (иначе - основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку - iniundibulum, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcu* chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов. Однако, как показали исследовании последнего времени, перекрест зрительных нервов помещается здесь лишь у детей раннего возраста. У взрослых отмечается смещение перекреста на несколько миллиметров (до 0,5 см) кзади от борозды, причем перекрест располагается на диафрагме турецкого седла.

Нервы: через каналис оптикус идет нервус оптикус -2пара через фиссура орбиталис супериор проходит: нервус окулематориус 3 пара, нервус трохлеарис 4 пара ,нервус офтальмикус 1 ветвть тройничного нерва и нервус обдуцинс 6 пара, через форамен ротундум –нервус максилярис 2 ветвь тройничного нерва ,через форамен овале –нервус мандибулярис 3 ветвь тройнич нерва , через форамен лацерум –нервус петрозум майор

3) задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Мозжечок отделен от больших полушарий мозга отростком твердой мозговой оболочки, носящим название крыши или палатки мозжечка - tentorium cerebelli. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется: сзади - на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков - на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди - на отклоненных отростках основной кости.

Нервы: через порус окустикус интернус- нервус фациалис 7 пара ,статоакустикус 8 пара и нервус интермедиус. Через форам югуляре –нервус глоссофарингеус 9 пара ,нервус вагус 10 , нервус акцессориус велизии 11, через форамен акципитале магнум –продолговатый мозг ,через каналис гипоглоси –нервус гипоглоссус 12

Кровоснабжение: Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий - внутренних сонных и позвоночных (рис. 159-161). Обе позвоночные артерии, возникающие из подключичных, на основании черепа -сливаются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris возникают две аа. cerebri posteriores, а от каждой, a. carotis interna возникают a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Последняя соединяет a. carotis interna с a. cerebri posterior. Кроме того, между передними артериями (аа. cerebri anteriores) имеется анастомоз (a. communi- cans anterior). Таким образом возникает артериальный круг - circulus arteriosus, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края места.

51 топография боковой области лица. Хирургическая анатомия лицевого нерва и околоушной железы. Разрезы при гнойном паротите.

Области : regie facialis lateralis, состоящая из трех меньших областей: regio buccalis, regio parotideomasseterica и regio facialis profunda

1-щечная –границы-верху нижний край глазницы внизу нижн край нижн челюсти .латерально –передний край жевательной мыщцы. Медиально-носогубная и носощечная складки

2-околоушножевательная –ограничена скуловой дугой .нижним краем нижней челюсьти .наружным слуховым проходи м кончом сосцевидного отрстка ,передним краем жевательной мыщцы.

3-глубокая область лица – основы области составляют верхняя и нижняя области и начинающейся от клиновидной кости жевательная мышцы

Лицевой нерв, являясь VII парой черепномозговых нервов, после выхода из полости черепа через шило-сосцевидное отверстие направляется вниз и вперед, вступая в толщу околоушной слюнной железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Разветвление лицевого нерва получило название pes anserinus major, или большая гусиная лапка. Выделяют четыре ветви лицевого нерва: ramus temporalis, ramus buccalis, ramus zygomatics, ramus marginalis mandibulae.

Околоушная железа-лежит на жевательной мышце большая часть ее расположена позади нижней челюсти .окружена фасциями и мыщцами.-образуется ложе железы(границы –листки фасции паротидео массатерика и мускулюс массетр, мускулюс птеригоидеус, мускул стерно-кляйда мастоидеус) выводной проток распологается на передней поверхности жевательной мыщцы книзу на 2-3 см от скуловой дуги

Разрезы: производят радиальные разрезы идущие от наружного слух прохода ветеренообразно по напровлению к височной области по ходу скуловой дуги ,к крылу носа и углу рта ,к углу нижн челюсти и ее краю.

52.Глубокий отдел лица отграничен снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху -нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей: Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное ве-нозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица(особенно носогубного треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями. Межкрыповидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с от-ходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна. Крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади -крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы. Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области по ходу височной мышцы.б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка. в)В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва, д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель. Разрезы кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, вглубь проникать тупым способом. Флегмоны м/екм-поперечным разрезом, идущего от нижнего края мочки по направлению к углу рта(разрез проходит между ветвями лицевого нерва). Околочелюстные флегмоны-разрезом на 2-Зсм. кнаружи от крыла носа-по направлению к мочки на 4-5см.(не глубокий, можно повредить v.facialis и стенонов проток).

53 Хирургическая анатомия тройничного нерва и его ветвей . Блокада ветвей тройничного нерва

тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) — в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale. Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Ветви тройничного нерва: первая, или глазная, n. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris, и третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви.

Блокада нижнечелюстного нерва (стволовая анестезия по Вайсблату)

Обезболивание нижнечелюстного нерва осуществляется у овального отверстия. Иглу вкалывают иод серединой скуловой дуги (траго-орбитальной линии), погружают на глубину 4-5 см до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Загем извлекают иглу до подкожной клетчатки и, развернув на 1 см кзади, погружают на ту же глубину.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения:

попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;

диплопия;

временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)

О Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату. Проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине козелково-глазничной (траго-орбитальной) линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с нижне-наружным ушлом глаза. Вкол производя! по середине траго-орбигальной линии, продвигая иглу перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клинова-идной кости. Отмечают глубину погружения иглы (4-6 см), затем ее извлекают более, чем наполовину, поворачивают кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину.

б) Подскуловой путь (по Матасу-Брауну-Гертлю). Вкол производят в ще-

ку под нижний край скуловой кости, на уровне скулоальвеолярного

гребня и продвигают ее по мягким тканям щеки вверх, назад и внутрь.

Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновид-

ной кости, на глубине около 5 см игла входит в крылонебную ямку.

в) Орбитальный путь (по Войно-Яснецкому). Вкол делают у нижнелате-

рального края глазницы, продвигая иглу по ее латеральной стенке по

направлению к нижней глазничной щели на 4-5 см.

в) Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по небному каналу на 3-4 см до крылонебной ямки.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

Осложнения:

попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;

диплопия;

временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.

54. Хир анатомия вен синусов. Пазухи твердой мозговой оболочки В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura maler на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectos), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена). В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis). В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). правая и левая пазухи соединяются

анастомозами (меэюгещеристые пазухи, sinus intercavernosi). образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circulans (Ridleyi)(BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены, из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице. Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную (S-образную) пазуху. При проникающих ранениях черепа-кровотечения. Чаще из верхнего сагиттального, реже из поперечного. Применяют: тампонад}, наложение швов, перевязку синуса.

55. Топограф ветвей наруж сон артерии и вен головы. Наружная сонная артерия образуется из общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.corotis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лицевая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди -подъязычный нерв и внутренняя яремная вена.Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma. вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна \ jugularis interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.facialis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наружную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.lheryoidea superior и a.lingnalis ( реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений может служить тромбоз внутренней сонной артерии.Первой ветвью a.carotis ех!г.=верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовид.железе. Выше этого a.c.extr. пересекает изнутри вниз и кнаружи лицевая вена(в неё впадают верхняя щитовидная и язычная вены)

56. Топограф шеи. на области.Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к сосцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII.

Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над и подподъязычную области.В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastricus. Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую половины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные m.slemocleidomasloidea. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудиноключично-сосковой мышцей и срединной линией: наружный - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами J )подчелюстной - trigonum submandibulare. соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен краем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы:2)сонный треугольник -trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треугольника, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы: 1 )trigonum omotrapezoideum ограничен сзади трапециевидной мыццей. спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей: 2)trigonum omoclayiculare. ограничен сверху лопаточно-подъ-язычной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей. Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis communis. Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ствола, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее правой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к срединной линии и более поверхостно. чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Обнажение и перевязка a.corotis communis. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают пе-редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружиПо желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны внутренней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную шелковую лигатуру и перевязывают. Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коляатереалей в системе артериального круга большого мозга. Поэтому у больного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольного кровообращения.

57.НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ OБЛАСТЬ ШЕИ(REGK) SUPRAHYOIDEA) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-кдючично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare). соответствующий

7 положению подчелюстной слюнной железы. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma). Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы Под второй фасцией в обл-ти подчелюстного треугольника находятся следующие образования подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервынижней челюсти, после рассечения кожи, подкожклетчатки. поверхност.фасции, и подкожн.мышцы шеи вглубь проникают тупым путём, остерегаться-повреждения лицевой артерии и вены.

Обнажение и перевязка язычной артетрии. Операцию проводят через разрез длиной 5-6 см. следующий параллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от утла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани. I фасцию, m.platysma. По желобоватом) зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают m.hyogloissus. Сразу под мышцей обнаруживают a.lingualis. которую лигируют

58. Топограф подъязыч области. Подъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы. Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи скелетотопически проецируется между телами C-YI и YII. а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края Th-Il или верхнего края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть - с клетчаткой претрахеального пространства. Кзади от трахеи находится пишевод. несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пищеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся общие сонные артерии, плече-головной ствол. дуга аорты и левая плечеголовная вена.Верхняя трахеостомия - это операция и. Разрезы: ведутся параллельно краю меющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы уровне П-Ш, а иногда и lY-ro кольца трахеи.

Техника: проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) После чего обнажаются m.stemohyoidei и m.sternotlivreoidei. Раздвинув мышцы находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, a иногда и IY-e кольцо тра.хеи. направляя скальпель от перешейка к гортани. В полость трахеи вводится расширитель, с последующим введением в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так. чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.Нижняя трахеостомия -операция имеющая целью вскрытия трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y, а иногда и YI-го кольца трахеи.Техника: разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli. рассекают III фасцию и обнажают мышцы (m.stemohyoidei и m.stemothyreoidei) Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерального листка IY фасции и рассекают IY.Y а иногда и Yl-e кольцо трахеи. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех. которые указаны для верхней трахеостомии Ошибки:!.Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии. 2. Нед остаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.З.Длина разреза на трахее должна по возможности соответствовать диаметру канюли.4.Ранение задней стенки пишевода. 5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку- и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

60. Хир анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Доступ к пищеводу, проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus. Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища msternoclaidomastoideus. после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с Ш-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри, M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клетчатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus. где нужно отпрепаравать и увидеть a.lhyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводнос отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клетчатке дренажи.

Глотка Отделы, верхний отдел-носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву. — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости

8 надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой вдут восходящие глоточные сосуды. В заднем располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens. отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.

61. Топография области груд-ключ-сос. Грудино-ключично-сосцев область, regio stemocleidomastoidea

выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв), который в верхнем отделе шеи проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем — прикрыт ее гру данной порцией.

Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma. заключенная в футляр, образованный поверхностной фасцией. Под этой мышцей на собственной (второй) фасции шеи. образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, пересекает мышцу в направлении от угла нижней челюсти к вершине утла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи. уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Большой ушной нерв, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Поперечный нерв шеи, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи. латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи. из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ), который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сщ-iv). огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog-lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

62. Фасции и клетчат пространства шеи. 1).Подчелюстное клетчаточное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника..2). Надгрудинное межапоневротическое Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по хода которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3 (Слепые мешки Груббера располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключйчно -сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен. соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища фудинно-ключично-сосцевидноймышцы.4).Превнсцеральное Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5)Клетчатка сосудистой щели представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6), Позадивисцеральное представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи. сзади-предпозвоночной фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7). Предпозвоночное располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи. симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Распространение "холодных абсцессов" может быть по хода лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8). К.пространства латерального треугольника шеиа). Поверхностное хорошо выражено, располагается между7 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы.Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.

б). Глубокое располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный

слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел

подключичной артерии, подключичная вена), сообщается с клетчаткой подмышечной области Шейные фасции прочно

связываются и со стенками вен посредством со

единительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. 1- фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи 2-(поверхностный листок собственной), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. капсулу подчелюстной слюнной железы. 3-(гл\ бокий листок) имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. 4-внутренностная фасция различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи. 5-часть париетального листка fascia endocerviearis. но расположенную кзади от внутренностей шеи. на позвоночнике.

63.Латеральный треугольник шеи. trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В trigonum omoclaviculare. ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестннчно-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену7 и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.

64. Рефлексоген зоны шеи. рефлексогенные зоны, образующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейным

отделом симпатического ствола. шейным и плечевым спле-

тениями. Вьделяют:1)синокаротидную;2)сплетения(шейное, плечевое):3)блуждающ.нерв(1гапси5 sympaticus. возвратный гортанный, n.vagus X пара);4)диафрагмальный узел. Ваго-симпатическая блокада но А В. Вишневскому. имеет целью предупреждение или

купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края ln.stenioclaidomastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника.. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады является: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Анестезия плечевого сплетения. Показания: не поддающаяся лечению невралгия: проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.Больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Возможны ранение плевры, параличи конечности, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы. >-

65. Топография щитов железы. Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а

к задне-латеральной - общая сонная артерия, применяют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrcns. СУТЬ операции: 1.Формирование лоскута. 2.Обнажение щитовидной железы. 3.Обнажение трахеи. 4.Обработка сосудов щитовидной железы.5.Выделение долей 6.Резекция долей Резекция производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Осложнения после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;4) осложнения со стороны раны: На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке, между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается-Паращнтовидная железа(верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща, а нижняя-нижней трети боковой доли щитовидной)

66.Тонография грудной стенки и межреберных промежутков. 1)Кожа - спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной). 2)ПЖК - умеренно развита, содержит: а)вены - самые крупные - vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis. на остальном протяжнии - передние и боковые ветви м/р нервов. 3)Поверхностная фасция - обр-ет капсулу МЖ. 4)Собственная фасция - над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении - тонкая (покрывает БГМ, MSA и НКМЖ). 5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди). MSA (сбоку). ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat, кзади - n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ. снизу - ШМС). еще кзади - a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы - на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis exl.). Ход волокон - сверху вниз, сзади наперед. 7)Межреберный СНП - окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв. До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее - не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС. 8)Внутренные м/р м-цы - кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон - снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды. 9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка - рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales - собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (nl.intercostales post. - нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков, проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетшлередняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная). правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией; сосковая линия- через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные дмшш-книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности, забияя срединная лшшя-по остистым отросткам позвонков; позвоночная линия. правая и левая-через поперечные отростки позвонков, околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной линией; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтапьная линия, соединяющая нижние утлы лопаток, про.ходят через остистый отросток VII грудного позвонка.Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия). при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под- и чрезнадкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра. 2.Намечают резекцию Y1II или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашу пав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.3а ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями.

67. Хир анатомия молоч железы. Молочная железа(татта) I1I-IV ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи-передней подмышечной, лежит на БГМ, частично на передней зубчатой, окружена капсулой(поверхностн. фасция делится на 2 листка.прикрепл. к ключице)

Операции при гнойных маститах лечение заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некротического процесса. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрс:5ами. которые должны быть направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка.При глубоко расположенных-могут применяться радиальные разрезы, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда множественными. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обезболивание-эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым утлом Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов.Оберегают от повреждения длинный грудной нерв и подлопаточные сосуды. После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии. при котором сохраняется большая грудная мышца. Секторальная резекция молочной железы Показания:доброкачественныс опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки молочной железы, стараясь придерживаться междольковых промежутков. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Для иссечения участка железы из нижних квадрантов целесообразно разрез производить дугообразно по ходу кожной складки под железой.

68. Торакотомия, виды. Травмы грудной клетки делятся на проникающие(подразделяются на с открытым пневмотораксом и без него) и непроникающие. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:!) пневмотораксом -спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом-кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: о/нкрытым(непосредственньш сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки). закрытый(щт повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы).и клапанный(в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость). Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс. - это торакотомия(передняя, задняя, боковая, стерноомия) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

69.Топографии плевры, представляет собой тонкую серозную оболочку, покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (цариетальная плевра).. В плевре различают реберную, дна фрагма льну ю и средостенную (медиастинальную) плевру. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную. на правой и левой стороне расположены несимметрично.. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичнос сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевралъные промежутки. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный СИНУС. ОН образуется между реберной и диафрагмальной плеврой средостенно-диафрагмальный, передний и задний рсбсрно-средостенные Плевральные яа7ос/?ш-реберная(выстилает рёбра), диафрагмальная(покрыв.диафрагму). средостснная(идёт в сагиттальном направлении между грудинной и позвоночником)

Пункцию (прокол) плевры производят для уточнения диагноза, а также для удаления жидкого содержимого из полости плевры.Показания. Экссудативные и гнойные плевриты, гемоторакс. При свободном выпоте в птевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости. Прокол делают в центре перкуторного притупления, чаще в 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию-прн помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

туловище должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята.

Обезболивание. В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10—15 мл).Техника прокола, фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра, игла может пройти над выпотом в ткань легкого или в брюшную полость. Для отсасывания скоплений экссудата пользуются 100-граммовьш шприцем Жане или аппаратом Потена. Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л. избегая тем самым быстрого смещения органов средостения, место вкола заклеивают лейкопластырем. ДРЕНАЖ ПО БЮЛАУ Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции, делают диагностический прокол плевры, вдоль межреберъя производят разрез кожи длиной 1 -2 см. Через разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья прово-дят троакар. Стилет троакара извлекают, вводят резиновый дренаж Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой Свободный конец трубки отекают в сосуд с дезинфицирующим раствором. Торакоцентез. При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.

70. Хир анатом легких. Лёгкие делят на 3(П) и 2(Л) доли, 4 зоны(верхняя. нижняя, передняя, задняя), 10 сегментов(3-бронхолёгочных. 1 верхний, 4 базальных. 2 средних) Междолевая борозда Л.лёгкого-линия, соеденяющая остистый отросток III грудного с

12 границей между костной и хрящевой частью IV ребра. Всё, что выше=верхняя доля. ниже=нижняя. Деление на сегменты-позволяет более точно определить локализацию очага, даёт обоснование для выполнения рациональных резекций(экономных).

Доступы. Передне-боковой(положение на спине.разрез на уровне 3 ребра) и задне-боковой(на здоровый бок. разрез на уровне остистого отростка IV грудного по паравертебральной линии)

Ушивание раны лёгкого Показания кровотечения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. наложения лигатур на месте поврежденного сосуда^ При наложении шва на легкое с тем. чтобы он останавливал кровотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов. Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висцеральную плевру, и подшить рану к париетальной плевре. Пневмотомия. Предотвращение попадания гноя из абсцесса в плевральную полость. Может 1(при наличии в зоне абцесса спаек париетальной плевры с висцеральной, выраженная интоксикация) или 2 этапа. Техника. Разрез вдоль ребра . резекция 1-2 ребра, рассечение внутренней пластинки надкостицы ребра, в полость абсцесса-тонкую резиновую трубку, зашивают редкими швами края, давящая повязка.2-моментная: 1)разрез мягких тканей по ходу ребра, резекция 2 рёбер, отделяют межрёберные мыжцы от внутригрудной фасции, смазывают пов-ть плевры йодной настойкой, в полость=марлевый томпон. рану-наглухо редкими швами. 2)через 8-10 дней, после образования спаек, делают разрез через спайки до лёгкого, пункция, в полость а/б и дренаж, накладывают 2-3 узловых шва.

71.Ворота легких, корни легких. На внутренней пов-ти легкого расположены ворота, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Корень легкого уплощен спереди назад, покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Резекция 1)Выделение лёгкого от сращеюш;2)Обработка лёгочных сосудов и бронхов:3)Дренирование плевральной полости

Пневмоэктомия Вскрытие плевры, разделение снаек лёгкого тупым способом, оттесняют лёгкое, надсекают плевру ниже v.azygos, выделение и перевязывание вен и артерий, удаление лёгкого, зашивание медиастенальной плевры, ввод а/б, разрез в 8-9 м/реберье, постановка дренажа, грудную клетку закрывают послойно, сближают рёбра швами ч/з м/реберья.

72. Опред понятия Средостение. Средостенне-часть грудной полости, ограниченная сбоков срсдостснными плеврами, сзади телами грудных позвонков, спереди - задней поверхностью грудины.

Снизу ограничено диафрагмой, а сверху оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Средостение делится на переднее(ссрдце с перикардом, восходяща я аорта, дуга аорты, лёгочный артериальный ствол, верхняя полая вена, легочные вены, вилочковая железа, лимфотич.узлы, диафрагмальные нервы, трахея, начальные отделы главных бронхов) и заднее(нисходящая аорта, межрёберные артерии, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимфатич.проток. непарная и полунепарная вены с межрёберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные стволы, лимфотич.узлы). границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации тра-хеи.

Ретростерналъное пространство, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины.. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы. Ретрокардиалъное пространство находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии(при митральном пороке

Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи. откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения.

Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия). Положение на спине-передние доступы, на животс-заднис. на боку-боковые.

73. Хир анатомия Сердца(сог), Поверхности: передняя(грудинно-рёберная). нижняя(диафрагмальная), задняя(позвоночная).Передняя-частью прилежит к грудине и рёберным хрящам, отделяясь перикардом. С боков отделена рёберно-медиастенальными пазухами и переднями краями лёгкого. Задняя(ЛП. часть ПП)-примыкает к органам заднего срсдостения.Нижняя(ЛЖ.ПЖ.часть ПП)-отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. Скелетотопия. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V. кнаружи от стернальной линии. Лазая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастерна.тьной и срединно-ключичной(не доходя 1см.) Кровоснабжение.Артерии возникают из восходящей аорты в виде правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками-нисходящая ветвь венечной артерии, её сопровождат большая вена сердца. Вены сердца образуют коллектор-венечный синус(на задней пов-ти сердца в венечной борозде и открывается в ПП) Иннервация. Ветви обоих блуждающих нервов, верхних гортанных, возвратных нервов, обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных(иногда веточек от ansa seryicalis с обеих сторон). Образуют аорталъно-сердечное сплетение(поверхностное и глубожое).Лгшфатика. Бифуркационные, верхние передние

13 срсдостенные лимфатич.узлы. в них пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода. Пороки могут выражаться в дефектах развития самого сердца(незаращение межпредсердной перегородки, овального отверстия), магистральных сосудов(незаращение батолового протока, сужение аорты и легочной артерии) и комбинированные(тетерада Фалло-незаращение межжелудочковой перегородки, сужение лёгочной артерии, отхождение аорты от желудочков и гипертрофия их)

74. Хир анатомия вилоч железы, верхней полой вены, аорты, диафраг нервов. Верхняя полая вена образуется путем слияния обеих шгсчеголовных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя

до перикарда, принимает в себя v.azygos. Справа л .cava sup. прилегает к правой средостенной плевре, слева-к дуге аорты.

Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены — правая легочная артерия, а

выше последней — правый бронх.

Дута аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Сзади лежат трахея, пищевод, грудной проток и

левый возвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены.

Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его-левый возвратный нерв-огибает дугу снизу и

сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальныйнерв. Сверху7 и

спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.

Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в

нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плечеголовной

вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется

перешейком аорты. Диафрагма.iмиле нервы (nn.phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между

подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой. Левый

пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнутри от n.vagus Диафрагмальные нервы проходят кпереди

от корня легкого, тогда как nn.vagus-позади корня легкого.

Доступы. Широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины(стернотомия). Положение на спине-передние доступы, на

животе-задние, на боку-боковые. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и

прилежит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дута аорты, снизу и сзади-перикард.

окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с

фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-средостенными

складками плевры и загрудинной фасцией. Коартацнн аорты. Эндотрахеальный наркоз, ДОСТУП-левосторонняя боковая

торакотомия с резекцией 4 ребра, перевязка крупных артериальных коллатералей в грудной стенке, накладывают прямой

анастамоз или сосудистый гофрированный протез.

75. Топограф сердца и перикарда. Перикард занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы; через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам; треугольник безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине.

Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищевод), трахеобронхиалъным лимфатическим узлам Сверху примыкает вилочковая железа. Сердце. Правая граница-от вернего края III рёберного хряща до нижнего края V. кнаружи от стернальной линии. Левая-идёт кверху от нижней дугообразно до III ребра, не доходя 2см. срединно-ключичной линии, поднимается вверх до II межреберия. Нижняя-от нижнего края V рёберного хряща, слегка косо влево и вниз, к V левому межрёберному промежутку, между парастернахьной и срединно-ключичной(нс доходя 1см.) Внеплевральным доступом(при слипчивых и выпотных перикардитах, при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости), проникают в средостение через межплевральный промежуток, достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении, Т-образным разрезом; чреенлевральный доступ из передне-бокового разреза по 3 или 4 межреберью слева, сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей, создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Перикардиотомия(вскрытие околосердечной сорочки) Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.

Положение больного на спине, головной конец стола приподнят. Обезболивание. Местная инфильтращюнная анестезия, наркоз. Техника операции(Минц). Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка, рассекают надхрящницу. отслаивают ее и резецируют выделенный участок реберного хряща, разрезают задний листок надхрящницы и захватывают vasa thoracica interna, оттесняют диафрагму. Раздвигают рыхлую клетчатку, участок перикарда прошивают 2 лигатурами, между ними рассекают перикард, вводят р-ры а/б-ков. вставляют дренаж, края раны сближают редкими швами. Пункция перикарда Показания: скопления жидкости в полости перикарда Обезболивание местная анестезия 0.5 % р-ром новокаина. Длинную иглу, вводят между мечевидным отростком и левой частью реберной дуги под утлом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость. Ушивание раны сердца. используют чресплевральный доступ. Положение на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по 4 межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ IV ребра. Рану ушивают узловыми шелко-выми швами с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы, перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгу товыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

76. Хир анатомия сосудов сердца, хир лечение ИБС. Сосуды сердца Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями, правой венечной и левой венечной.

являющимися первыми ветвями аорты.

Правая венечная (a.coronaria cordis dexlra) берет начало от аорты, на уровне правой пазухи, спускается вниз по ее стенке.

достигает правого края сердца. Отдав переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца, доходит до

продольной борозды сердца.

Левая венечная (a.coronaria cordis sinistra), начинаясь на уровне левой пазухи аорты, идет влево позади корня легочного

ствола, позади ствола делится на две ветви-переднюю межжелудочковую и огибающую. Венечный синус лежит на задней

поверхности сердца в левой венечной борозде, между. ЛП и ЛЖ. В венечный синус несут кровь Большая вена

сердца(\,cordis 1тиита)впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи

синуса—Задняя вена левого желудочка (\ .posterior ventriculi sinistri) Косая вена ЛП (v.obliqua atrii sinistri) Направляясь

вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она вливается в венечный синус.

к венам сердца необходимо отнести среднюю вену сердца, малую вену сердца, передние вены сердца, наименьшие вены

сердца Аортокоронарное шунтирование. Показанием является ИБС в случаях, когда проходимость дистальных отделов

коронарных артерий сохранена.

Оперативный ДОСТУП — срединная стернотомия. выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную

артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают.

77. Хир анатомия груд отдела пищевода. Пишевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пишевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полу непарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дута аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

78. Хир анатомия зад средостения. Органы заднего средостения расположены в следующем порядке. В продольном направлении по телам позвонков: проходят: v.azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta thoracica, v.hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v.azygos. Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой. Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого. Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра: для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью: Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia). Пластика пищевода. Трансплантант; тонкая, толстая кишка, желудок. Различают: антеторакальную. ретростернальную, ретрокостальную. заднемедиастенальную пластику Показания: рубцовые сужения пищевода, экстрипация грудного отдела пищевода. Пример: Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину. этап-петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща:2-этап-соеденяют конец кишки с шейным отделом пищевода)

79. Топограф диафрагмы. Диафрагма в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полостиона покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis). от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum). Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны 3 ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8. ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus. через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего. — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций-"слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно

15 Артериальное снабжение осуществляют ветви обеих аа. thoracicae inlemac. aa. phrenicae infcriores (основные артерии диафрагмы), aa.phrenicae superiores, аа. intercostales. Иннервацию осуществляют nn, phrenici, nn. intercostales. ветви nn. vagi и sympathici При оперативных вмешательствах используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию. а затем торакотомию). При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинил алкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой. Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0.5—1.0 см В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя.

80.Топографии переднее-боковой стенки живота. 4 линиями (lin. bicostalis, lin. bispinalis. и линии по наружному краю ПрМЖ) ПБС делится на 3 парных и 3 непарных области. Кровоснабжение 11БСЛ). Из системы бедренной артерии: a.epigastrica superficialis, axircumflexa ileum superficialis и a. pudenda externa.2). Ветвь наружной подвздошной артерии - a. circumflexa ileum profunda.3). Из брюшной аорты - 4 парные поясничные артсрии.4). Из грудной аорты - 6 шгжних м/р артерий. 5). Из a.epigastrica superior (ветвь a.thoracica int. из системы подключичной артерии. Иннервация ПБС: 1). 6 нижних м/р нервов -боковые и передние кожные ветви..2). Из поясничного сплетения - n.ileoinguinalis и aileohypogastricus. Топография латерального отдела ПБС Г. Кожа - тонкая._2л ПЖК - в нижней части более развита._3л Поверхностная фасция - к-рая делится на а). поверхностный листок - рыхлый, переходит на бедро.б). глубокий листок - плотный, направляется к П.С. и наз-ся Томпсонова пластинка._м-ду листками проходят a.epigastrica superficialis. a.pudenda ext. и a.circumflexa ilium superficialis- Собственная фасция - очень тонкая. 5). Наружная косая м-ца .живота - нач-ся от 8 нижних ребер и. подворачиваясь, обр-ет.. лакунарную (жимбернатов\) св-ку и lig. reflexum. 6). Первая межмышечная фасция, в ней проходят 2 нерва (на2 см кнутриот spina il. a.s): n.ileohypohastricum иnileoinguinalis.

7). Внутренняя косая м-ца живота (ВКМЖ) - начинается от 3-4 нижних ребер, книзу обр-ет m.cremaster. 8). Вторая мыжмышечная фасция - содержит 6 нижних м/р артерий. 4 поясничные артерии и a. circumflexa ileum profunda. 9). Поперечная мышца живота - отступя от наружного края ПрМЖ. переходит в апоневроз, образуя спигелевую линию. В месте пересечения ее с дутласовой линией (нижний край вл-ща ПрМЖ - на 5 см ниже пупка) нах-ся слабое место. 10). Внутрибрюшная фасция (за поперечной м-цей оналаз-ся поперечной фасцией). 11). Предбрюшинная клетчатка - в ней проходят axircumflexa ileum profunda и a.epigastrica inferior. 12). Париетальный листок брюшины. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Разрезы брюшной стенки.

Продольные разрезы. [.Срединный разрез по белой линии живота с обходом пупка слева Шарамедианный проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота. 3. Трансректальный. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон 4.Параректальный Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Косые разрезы по краю реберной дуги или параллельно паховой связке, несколько под утлом к ней. Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) Применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени. Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке). Пункция брюшной полости — прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Анастамозы. кава-кавальные: l.v epig. sup. thoracoepigastr. + v epig inf. superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + w lumb dex.sin. 3. rr spinales w intercostales + rr spin w lumbales. Кава-портальные: l.v epig sup + w paraumbilicales. 2.w esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + w parauinbilicales. 4. v rectalis med.inf + v rectalis sup.

81. Топограф пахового канала. Паховый канал проецируется над внутренней половиной паховой св-ки (П.С).

Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов. r.genitalis n.genitofemoralis). у женщин - круглую св-ку печени. Перед ними проходит n.iliomguinalis. Поверхностное кольцо (проецируется на латеральную ямку)-образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза НКМЖ Глубокое кольцо (проецируется в медиальную ямку)-образовано отверстием в поперечной фасции (она увлекается за семенным канатиком в П.К.). и ограничено falx inguinalis (соединенное сухожилие ПопМЖ и ВКМЖ) и lig.interfoveolare (св-ка Гессельбаха). Паховый треугольник ограничен П.С. наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С. Паховый промежуток - м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ. Стенки пахового канала: 1)Передняя - апоневроз НКМЖ, волокна ВКМЖ и. в верхней части П.С-ПопМЖ. 2)3адняя -поперечная фасция. 3)Нижняя - паховая св-ка - обр-ся путем подворачивания апоневроза НКМЖ. 4)Верхняя-нижние края ПопМЖ и частично ВКМЖ. На брюшине образуются складки, между plica umbicalis mediana el. plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media et plica lateralis-fossa inguinalis lateralis) Медиальная паховая ямка по положению соответствует поверхностному паховому кольцу,

Латеральная-глубокому паховому кольцу. Этапы грыжесечении. Положение-на спине. Разрез параллельно и выше паховой связки 1)Рассечение грыжевых ворот; 2)Выделение грыжевого мешка;3)вскрытис мешка:4)Вправление содержимого мешка в брюшную полость:5)прошивание шейки мешка ;6)отсечение переферической части мешка:7)Выполняют пластику пахового канала. Способы пластики. 1)Укрепление передней стенки пах.канала при помощи дубликатуры апоневроза наружней косой мыжцы(Мартынов) или подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над Семен.канатиком(Бобров. Жирар. Спасокукоцкий. Кимбаровский): 2)укрепление задней стенки пах.канала путём подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком(Бассини) 16

82. Поятие о пахов треугольние и промежутке. Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху-горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота В паховом канале различают 4 стенки. Передней-апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней— нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков т. cremasler. начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.

Пластика по Бассини. Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика, сшивание внутреннего и наружнего лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика. Способ Кукуджанова. Приподнимают внутреннюю косую м.живота. сшивают сверху апоневроз поперечной мышцы вместе с рассеченной поперечной фасцией, с задневерхнем краем паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции.

83. Топограф пахового канала. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия Передней стенкой считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней—нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией, укреплена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis. lig. inteffovcolare). С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare). расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой. Косая паховая. Выпячивание брюшины происходит через внутреннее паховое кольцо(соответственно наружной паховой ямке), грыжевой мешок располагается внутри семенного канатика. Способ Жирара-Спасокукоцкого. Одновременное проведение швов через верхний(внутренний) лоскут апоневроза наружней косой мышцы, через поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семен.канатиком. Способ Жирара. Подшивание внутренней косой и поперечной к паховой связке(П.С), подшивание верхнего лоскута апоневроза наружней косой к ПС, Подшивание нижнего, лоскута апоневроза к верхнему. Мартынов. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружней косой к П.С. Кймбаровекий(его шов). Прокалывают верхний лоскут апоневроза, захватывают внутреннюю косую и поперечную, после выкола этой же лигатурой прошивают паховую связку. Швов накладывают несколько.

84. Хир анатомия ущемленных, врожден, скольз пах грыж. При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко, цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно прокснмальнсе и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому. При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, наружную часть грыжевого мешка выделяют, мешок вскрывают, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенк} пахового канала. Когда внутреннее отверстие бедренного канала ("воронка") становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок Особенностью скользящей грыжи является то. что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной., возникает опасность вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа. Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота.

85. Топограф пуп области и белой линии. Белая линия живота (linea alba abdominis), образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза. Вверху7 (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм. на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком-1,5, см, а на уровне пупка=2-2.5 см Ниже она суживается, становится толще. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются. Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка;. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии, производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают Отверстие брюшины

зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми дпвами. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи.. Захватив жировик, вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки,. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают.. Жировик вытягивают и рассекают ножницами.жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

87. Топограф сальник сумки. Салышковая сумка, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки (С. И. Елизаровский). Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum При отсутствии спаек (в результате воспалительного процесса в окружности желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже — два: при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины — передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок вдет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника.

Степками сумки являются спереди — желудок и малый сальник: сзади — листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу — левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева — селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены

88. Топограф органов верхнего этажа. Верхний этаж брюшной полости содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ. верхнюю часть ДПК и несколько

пространств: Правое поддиафрагмальное пространство:ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени.

сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева - серповидной св-кой печени, справа - диафрагма, спереди-

ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом. Подпеченочное пространство (bursa subhepatica) тоже

относится к правом} поддиафрагмальному пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и

брыжейкой ПОК. справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.

1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.

2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нач-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.

Левое поддиафрагмальное пространство: Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig.

hepatoduodenal. Состоит из нескольких частей: 1). Bursa hepalica sinistra - ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой

долей печени, справа - серповидной св-кой, сзади - левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени. 2).

Bursa pregastrica - ограничена сзади малым сальником и ж-ком. спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и

ПБС, справа - серповидной и круглой св-ками печени. 3). Saccus lienis - нах-ся в латеральном отделе предыдущей и

содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками - lig. phrcnicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig.

phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала). Сальниковая

сумка:нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово

отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale. сзади- НПВ и lig. hcpatorenalc. сверху - хвостатой долей печени.

снизу - lig.duodenorenale и верхней частью ДЛЮ.Стенки сачъниковой сумки: а), передняя - малый сальник, задняя стенка

желудка и lig. liepatogastricum, б), задняя - париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные

сплетения), в), верхняя - хвостатая доля печени и диафрагма, г), нижняя - брыжейка ПОК.

д). левая - селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и Hg.phrenicolienalc). Между малой кривизной жел-ка и передней

поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropancreaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и

нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) Левая складка идет от малой кривизны и

содержит a.gastrica sin., y.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит

л/у и иногда a.hepalica communis.

Карманы сальниковой сумки: 1). Recessus vestibuli bursae omentalis_2). Rec. omentalis superior - м-ду хвостатой долей

печени и поясничной частью диафрагмы.З). Rec. omentalis inferior - м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.4). Rec. lienalis - м-

ду - lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.

5). Позадикардиальный заворот -м-ду задней стенкой ж-ка и париетатьной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig.

gastropancreaticum. К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника. Малый салышк:состоит из 3

св-к. переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. liepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale

(справа).

В толще lig. liepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., y.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева - печеночная артерия, справа - холедох. между ними и сзади - воротная вена.

Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф, с-ды и л/у. Вокруг печеночной

артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом - plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка. встретившись на большой кривизне,

идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ. Большой сальник

сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.

90. Топограф органов нижнего этажа. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса. 2 боковых канала и 5 шщжоъ. Правый брыжеечный синус:ограничен брыжейкой ПОК. ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:

ограничен НОК и брыжейками ПОК. сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.

Правый боковой канал вверху переходит в прав, поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав, подвздошную ЯМКУ Левый боковой канал/Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum. внизу переходит в левую подвздошную ямку,-а затем - в малый тт.Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis - позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus - между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

91 – Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П. Губорева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.

Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образует перегородку, которая условно делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.

В нижнем этаже находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Это пространства между фиксированными отделами толстой кишки (colon asdendebs и descendebs) и боковыми стенками живота. Каналы вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости (справа лучше чем слева из-за диафрагмально-ободочной связки), внизу каналы переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с ее левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).

Для определения начального отдела тощей кишки используют способ Губарева. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesacolon transversum. Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю, она лежит между 2 поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику, ее следует признать начальной петлей тощей кишки.

92 – Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.

94 – Основные виды кишечных швов. Требования к кишечному шву и их анатомо-физиологическое обоснование.

96 -

97 –

При наложении кишечного шва надо учитывать футлчрное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также учитывать различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соеденять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный или двухъярусный , шов Альберта, представляющий собой сочетание двух видов кишечного шва: через все слои- серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов жели и серозно-серозного шва Ламбера.

При серозно-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол ивыкол делают через брющинные покровы стенок. Что бы шов не прорезался захватывают и мыхечный слой кишечной стенки поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, грязным, шов Ламбера – наружным не инфицированным – чистым.

Внутренний сквозной шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую плотность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перестальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является так жк гемостатичным т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно –мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые часы после операции проичходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал источником длительного воспалителбного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.

95-Пункция брюшной полости

Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Операционное поле обрабатывают спиртоми йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анастезируют 0,5 % расвором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив трокар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывают брюшную стенку. Когда трокар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие трокара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

Желудок является наиболее расширенным и самым сложным по строению отделом пищеварительного тракта. В момент рождения желудок имеет форму мешка. Затем стенки желудка спадаются, и он становится цилиндрическим. В грудном возрасте вход в желудок широкий, поэтому у маленьких детей часто бывает срыгивание. Дно желудка не выражено, а его привратниковая часть имеет относительно большую длину, чем у взрослого. Топография желудка у новорожденных и в грудном возрасте характеризуется тем, что орган располагается высоко в надчревье, большая его часть прикрыта печенью, и он не соприкасается с брюшной стенкой. В этом периоде уже отмечаются индивидуальные различия положения желудка: у одних детей он расположен вертикально, у других занимает более поперечное положение. В возрасте 2-3 лет желудок снова располагается более вертикально. После 7-8 лет форма и топография желудка соответствуют таковым у взрослого.

Вместимость желудка новорожденного при заполнении его на трупе составляет 30 мл, к концу года она возрастает до 250-300 мл, к 3-м годам достигает 575-680 мл, у взрослого - 1480-4810 мл. Физиологическая вместимость желудка новорожденного не превышает 7 мл, за первые сутки она удваивается, а к концу 1-го месяца составляет 80 мл. Физиологическая вместимость желудка взрослого равна 1000-2000 мл. Средняя длина желудка взрослого 25-30 см, диаметр его около 12-14 см.

Стенки желудка ко времени рождения не вполне дифференцированы. Слизистая оболочка образует немногочисленные складки. Поверхность слизистой оболочки у новорожденного составляет всего 40-50 см2, в постнатальной жизни она увеличивается до 750 см2. Слизистую оболочку покрывают возвышения диаметром от 1 до 6 мм, называемые желудочными полями. На них имеются многочисленные ямочки диаметром 0.2 мм, в которые открываются желудочные железы. Число желудочных ямочек у новорожденных равно 200 000, у взрослого возрастает до 5 млн. Количество желез у взрослого достигает 35-40 млн. Они имеют длину 0.3-1.5 мм, диаметр – 30-50 мкм, их около 100 на 1 мм2 поверхности слизистой оболочки. Эти железы выделяют за сутки до 1.5 л желудочного сока, содержащего 0.5% соляной кислоты. Однако до 2.5 лет железы не вырабатывают соляной кислоты.

Различают три вида желез желудка: собственные железы желудка (фундальные), кардиальные и пилорические. Собственные железы желудка наиболее многочисленны, их секреторная поверхность достигает 4 м2. Они включают пять видов клеток: главные (секретируют пепсиноген), обкладочные или париетальные (вырабатывают соляную кислоту), слизистые и шеечные (секретируют слизь), эндокринные (вырабатывают биологически активные вещества - гастрин, серотонин, гистамин, соматостатин, и др., эти вещества являются тканевыми гормонами, влияющими на локальные и общие процессы регуляции функций в организме). Кардиальные железы (железы тела желудка) в основном состоят из слизистых и главных клеток. Пилорические железы содержат преимущественно слизистые клетки, вырабатывающие слизь. Следует отметить, что слизь обеспечивает не только механическую защиту слизистой оболочки, но и содержит антипепсин, предохраняющий стенку желудка от самопереваривания.

Мышечная оболочка желудка у новорожденных образована преимущественно круговыми волокнами. Хорошо выражен сфинктер привратника. Развитие мускулатуры продолжается до 15-20 лет. Продольные мышцы формируются преимущественно по кривизнам желудка, они регулируют длину органа. Тонус мускулатуры желудка зависит от приема пищи. При наполнении органа волны перистальтики начинаются в середине его тела и через 20 сек. достигают привратника.

Форма, размеры и положение желудка у здорового человека исключительно разнообразны. Они определяются его наполнением, степенью сокращения мышц, зависят от дыхательных движений, положения тела, состояния брюшной стенки, наполнения кишечника. У живого человека рентгенологически выделяют 3 формы желудка: в виде крючка, бычьего рога и удлиненную форму. Отмечается связь между формами желудка, возрастом, полом и типом телосложения. В детском возрасте часто встречается желудок в виде бычьего рога. У людей долихоморфного телосложения, особенно женщин, желудок обычно удлиненный, при брахиморфном типе наблюдается желудок в виде бычьего рога. Нижняя граница желудка при его наполнении находится на уровне III - IV поясничных позвонков. При опущении желудка, гастроптозе, он может достигать входа в малый таз. В пожилом возрасте наблюдается снижение тонуса продольных мышц, вследствие чего желудок вытягивается.

Двенадцатиперстная кишка

Имеет у новорожденных имеет длину 7.5-10 см, у взрослого – 25-30 см при измерении на трупе и 17-21 см у живого человека. Ее начальная и конечная части лежат на уровне I поясничного позвонка. Форма кишки чаще всего кольцевидная, изгибы выражены слабо и формируются после 6 месяцев. Положение кишки зависит от наполнения желудка. При пустом желудке она располагается поперечно, при наполненном желудке поворачивается, приближаясь к сагиттальной плоскости. С возрастом происходит смещение нижней границы двенадцатиперстной кишки до II поясничного позвонка в 7 лет, и III позвонка в 12 лет. Форма кишки по мере ее роста становится более изменчивой. У взрослых различают U-образную (15% случаев), V-образную, подковообразную (60% случаев), складчатую, кольцевидная (25% случаев) формы.

126. Топограф матки. Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном матки. В шейке различают надвлагалищнуто и влагалищную части.

В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичника.

Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (antcversio): кроме того, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio). Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрапгу. прочно в ней удерживается, а также упомянутыми выше связками. Несмотря на наличие связок, матка смещается довольно легко. Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка Артериальные сосуды матки — две аа. uterinae — начинаются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты.

Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера). Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего подчревного спелтения:

ПРИДАТКИ МАТКИ Придатками матки являются два .яичника и два яйцевода (иначе маточные, или фаллопиевы трубы) Яичник (ovarium) имеет два конца — верхний и нижний, поверхности — внутреннюю и наружную, два края передний (соединенный с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки — mesovarium) и задний — свободный, обращенный к прямой кишке. Трубный конец яичника обращен кверху, маточный — книзу Маточная труба (tuba uterina), проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный. отдел-, сужанный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть-широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).OnepamiH при внематочной беременности.Трубную беременность подразделяют: 1) на беременность в ампулярном отделе маточной трубы (частота 43%);2) на беременность в истмическом отделе(53.8%);3) на беременность в интерстициальном отделе (2.8%) Брюшная беременность встречается редко и наблюдается в 0.4% случаев. Более редкой формой является яичниковая беременность, частота которой составляет 0.1-0,2%. В настоящее время при операциях на органах таза используются 3 типа лапаротомии при которых применяются следующие разрезы 1)нижне-срединный надлобковый разрез по Кейю.2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилкх 3)поперсчный интсрилиакальный разрез по Черни.4)влагалищные разрезы (передняя и задняя кольпотомия).