15. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пункция, артротомия, резекция плечевого сустава: показания, техника.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Капсула состоит из наружной фиброзной оболочки и внутренней синовиальной оболочки, продуцирующей синовиальную жидкость. Капсула фиксируется к суставной губе, окружает суставную впадину, подсуставной бугорок вне полости сустава, на плечевой кости капсула крепится к анатомической шейке, оставляя бугорки и гребни, более плотные участки фиброзной оболочки капсулы сверху, снизу и медиально. Укреплена: lig. Coracohumerale, tendo m. subscapularis et m. supraspinati, infraspinati et teretis minoris. Снизу образует подмышечный заворот не укрепленный мышцами, и 2 сумки: подлопаточную и межбугорковую. Есть lig. Coracoacromialis.

Движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, вращтельное, круговое.

Пункция: при гнойном артрите. В 3-х положениях: спереди, сзади и снаружи иглой диаметром 1,5-2 мм, сдвинув предварительно кожу. Ориентиры: клювовидный отросток лопатки, передний край наиболее выступающей части акромиального отростка, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком и малым бугорком - спереди. Сзади – книзу от верхушки акромиона в ямке, образован контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Снаружи – на 2 см ниже верхушки акромиона, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка).

Артротомия – через доступ по Лангбену (переднелатеральный). Ориентиры для разреза: акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез до 10 см от акромиона вниз по ходу медиальной борозды бицепса, проводят зонд в сухожильное влагалище, рассекают его вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряженность сустава, пунктируют капсулу, рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют и сшивают до дренажной трубки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При наличии в заднем отделе сустава гноя делают контрапертуру.

Резекция плечевого сустава:

Используют переднее-медиальный доступ по Олье. Разрез от клювовидного отростка на 2-3 см кнутри от акромиона и ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Вскрыв сустав удаляют гной и секвестры; резецируют экономно головку в пределах анатомической шейки, отпиливая ее пилой Джильи. Долотом и ложкой удаляют патологически измененные участки. Вправляют оставшуюся шейку плеча, приближают к суставной впадине, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60 градусов и отклоняют вперед на 30 градусов.

16. Топография подмышечной области, связи клетчаточных пространств с соседними областями. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах подмышечной области.

Границы: нижний край большой грудной мышцы, нижний край широчайшей, линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне 3го ребра, такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча. В центре углубление – подмышечная ямка.

Слои: кожа тонкая и подвижная, собирается в складки при приведении плеча, жировые отложения тонким равномерным слоем, поверхностная фасция, местами фиксирована к подмышечной фасции, подмышечная полость в форме усеченной пирамиды, вершина между 1 ребром и ключицей. Стенки: большая и малая грудные мышцы, широчайшая, большая круглая, подлопаточная, передняя зубчатая, короткая головка бицепса.

Клетчатка сообщается: латеральный треугольник шеи и межлестничного пространства, передней и задней глубокой клетчаткой области плеча, субпекторальное пространство, лопаточная область, поддельтовидное клетчаточное пространчство, подостное костно-фиброзное ложе.

Флегмоны вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a. Axillaris, В тяжелых случаях при распространении флегмоны в глубокое субпекторальное пространство под fascia clavipectoralis для обеспечения достаточного дренирования полости производят дополнительное рассечение большой и малой грудных мышц.