Основные положения, выносимые на защиту

Восстановление передней крестообразной связки коленного сустава в большинстве случаев должно быть хирургическим с применением ауто- или искусственных (лавсановых) трансплантатов.

Аутопластика показана при изолированном повреждении передней крестообразной связки у лиц молодого возраста и при повышенных требованиях к функции коленного сустава.

Протезирование (лавсанопластика) показано пациентам старшей возрастной группы.

Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной конференции травматологов-ортопедов Ленинградской области (2000, 2002, 2005 гг.), внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», Ленинградской областной клинической больницы, больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), Городской больницы г. Пскова, Псковской областной больницы.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 16 научных работ. Сделано 3 научных сообщения: на областной и городской конференциях травматологов – ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2000 – 2006 гг.).

Разработано учебно-методическое пособие «Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава» для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей-интернов (региональный уровень, утверждено ученым советом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СПбГМА им И.И. Мечникова».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, включает 19 таблиц и 36 рисунков. Библиографический список использованной литературы содержит 290 источников (146 - на русском языке и 144 – на иностранных языках).

Содержание работы

В работе проведен анализ лечения 139 больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава. Среди них - 98 (70,5%) мужчин и 41 (29,5%) женщина в возрасте от 15 до 58 лет. Мужчин больше, чем женщин, в 2,4 раза. Пациенты наиболее работоспособного возраста (от 21 года до 50 лет) составили 110 (79,1%) человек.

Основное число пациентов - 101 (73,4%) работали или учились, то есть вели активный образ жизни. Обращает на себя внимание то, что 24,5% больных - безработные или зарегистрированные безработные. Это люди трудоспособного возраста, потерявшие работу вследствие травмы. Высока доля рабочих среди наших пациентов (22,3%). Число спортсменов составило около 30,3%.

У пациентов наиболее часто наблюдались застарелые (93,5%) и изолированные (41,7%) повреждение передней крестообразной связки и передняя нестабильность коленного сустава (67,6%).

Все 139 больных были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольная группа составила 61 (43,9%) человек, основная соответственно 78 (56,1%). Из 61 пациента контрольной группы у 29 выполнена аутопластика, а у 32 – лавсанопластика передней крестообразной связки. Из 78 пациентов основной группы у 37 выполнена аутопластика с использованием артроскопической техники, а у 41 – лавсанопластика передней крестообразной связки нашим способом.

1. Аутопластика передней крестообразной связки. Из 29 пациентов контрольной группы у 11 применили открытый B-Pt-B способ реконструкции, а у 18 – открытую hamstring-реконструкцию передней крестообразной связки. У 37 пациентов основной группы реконструкция передней крестообразной связки производилась с использованием артроскопической техники (у 16 - B-Pt-B способ реконструкции, а у 21 – hamstring-реконструкция).

2. Лавсанопластика передней крестообразной связки. В контрольной группе, у 32 пациентов использовалась в качестве протеза лавсановая лента, фиксация которой осуществлялась путем трансоссального подшивание протеза.

В основной группе у 41 пациента выполнена лавсанопластика по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента на изобретение от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)).

В послеоперационном периоде всем пациентам основной и контрольной группы мы проводили комплексное функциональное лечение, направленное на восстановление мышечного компонента стабилизации коленного сустава.

При обследовании пациентов применяли стандартные клинические тесты – тест «переднего и заднего выдвижного ящика», тест Lachman, pivot-shift тест, valgus и varus тесты, тесты на рекурвацию коленного сустава, тест McIntosh. Для интегральной оценки функции коленного сустава мы использовали специальную шкалу, разработанную J. Lysholm и J. Gillquist (1982). Всем пациентам проведено рентгеновское исследование коленного сустава. Магнитно-резонансная томография применена у 13 (9,4%) пациентов контрольной группы и 46 (33,1%) пациентов основной группы. У 61 (43,9%) пациента основной группы с применялась диагностическая артроскопия.

При реконструкции передней крестообразной связки использовали следующие виды анестезии: спинномозговая – в 44 (31,7%), эндотрахеальный наркоз – в 39 (28,1%), проводниковая – в 35 (25,2%), сочетанная – в 21 (15,1%) случае.

1. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки с использованием трансплантата из средней трети связки надколенника «кость-связка надколенника-кость» (Bone–Patellar tendon–Bone, B-Pt-B).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точной реконструкции передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника с использованием артроскопической техники. Операция выполнялась с использованием жгута или пневматической манжеты. Больного укладывали на спину, коленный сустав сгибали под углом 160 градусов. Производилась диагностическая артроскопия коленного сустава артроскопом фирмы «Karl Storz», оптика - 30 градусов. Для забора аутотрансплантата мы использовали передний линейный доступ. Выполняли забор аутотрансплантата из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками на концах (из бугристости большеберцовой кости и нижнего полюса надколенника). Через блоки проводили лигатуры. В большеберцовой и бедренной костях просверливали каналы в соответствии с диаметром трансплантата со строгим контролем изометричного расположения внутрисуставных его отверстий. Для этого использовали специальные навигационные устройства «НКТ-Москва». Наиболее важно правильно расположить канал в большеберцовой кости, так как от этого зависит изометричное расположение и адекватное функционирование трансплантата. Мы пришли к выводу, что необходимо выводить кончик направляющей спицы на 2-3 мм кнутри и кзади от анатомического места прикрепления передней крестообразной связки на большеберцовой кости. Это предотвращает в дальнейшем избыточное передненаружное смещение аутотрансплантата в канале большеберцовой кости, которое приводит к impingement-синдрому. Угол наклона канала по отношению к суставной поверхности большеберцовой кости должен быть в пределах 50-55 градусов. Для определения внутрисуставной точки выхода бедренного канала, выполняли тщательную очистку электрорезектором заднего края межмыщелковой вырезки бедра до обнажения субхондральной поверхности. Точку выхода канала намечали спицей на 2-3 мм кпереди от заднего края вырезки и на 2-3 мм кнаружи от ее центра. При помощи специального проводника устанавливали подготовленный аутотрансплантат. Исходя из нашего опыта, важным этапом операции считаем контроль изометричности положения трансплантата. Для этого под артроскопическим контролем сгибали и разгибали коленный сустав, проверяя отношение трансплантата к окружающим костным структурам коленного сустава. При выявлении трения или ущемления трансплантата, производили экономную резекцию межмыщелковой вырезки и медиальной стенки латерального мыщелка бедра, что позволяет устранить болевой синдром и неполное разгибание коленного сустава (cyclopes-синдром) в послеоперационном периоде. Для предотвращения «провисания» трансплантата производили 15-20 сгибательно-разгибательных движений коленного сустава с тракцией трансплантата за дистальную часть. Окончательную фиксацию трансплантата производили интерферентными винтами типа Kurosaka. Коленный сустав находился при этом в положении сгибания 160 градусов. Производили артроскопический контроль тонуса трансплантата. Тест переднего выдвижного ящика, Lachman тест должны быть в пределах 0 - I ст. Иммобилизация - ортез с фиксируемыми углами сгибания на 3 недели. По данной методике мы прооперировали 16 (11,5%) пациентов основной группы.

2. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилия m. semitendinosus и m. gracillis (hamstring).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точной реконструкции передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилий «гусиной лапки» с использованием артроскопической техники. Мы использовали титановую пластину (4 Х 12 мм с четырьмя отверстиями) для фиксации аутосухожилия на бедре и интерферентный винт типа Kurosaka для крепления на большеберцовой кости. Для сокращения времени экспозиции жгута применяем следующую разработанную нами последовательность действий. 1-й этап. Диагностическая артроскопия сустава выполняется из типичных антеролатерального и антеромедиального доступов без использования жгута. Для предотвращения внутрисуставного кровотечения из мелких сосудов применяли следующие меры: повышали давление подаваемой в сустав жидкости до 2000 мм водного столба; производили инъекцию в места доступов 1% раствор лидокаина вместе с 0,1 % раствором адреналина (3-4 капли); применяли управляемую гипотензивную анестезию.

У 9 пациентов мы выполнили ограниченную резекцию межмыщелковой вырезки бедра (notchplasty) для профилактики развития impingement-синдрома аутотрансплантата. Считаем, что при полном разгибании коленного сустава между крышей межмыщелковой вырезки и большеберцовой костью (в месте расположения трансплантата) должен быть зазор не менее 2-3 мм. Мы убедились, что эта процедура показана во всех случаях хронической нестабильности коленного сустава.

2-й этап. Забор аутотрансплантата производили из доступа длиной 5 см, медиальнее бугристости и на 3 см ниже суставной линии большеберцовой кости. Использовали специальный расщепленный сухожильный экстрактор фирмы «ACUFEX».

3-й этап. Подготовка к установке аутотрансплантата. На данном этапе накладываем жгут. При помощи навигационной системы «ACUFEX» проводили спицу через большеберцовую кость (под углом 50-55 градусов к суставной поверхности большеберцовой кости) с выходом в области прикрепления связки на межмыщелковом возвышении. По спице, под контролем оптики, канальными сверлами 7 мм, затем 8 мм формировали канал. Через берцовый канал проводили направитель для бедренной кости с ориентиром на задний край мыщелка бедренной кости. По направителю проводили спицу через бедренную кость при положении сгибания в коленном суставе около 90 градусов. По этой спице формировали канал с переменным диаметром: внутрисуставная часть диаметром 8 мм, глубиной 30 мм, проксимальная часть диаметром 4,5 мм, глубиной 20 мм. Через проксимальную часть 4-х пучкового трансплантата длиной 8 см из сложенных вдвое сухожилий m. semitendinosus и m. gracillis проводим полиэфирную нить, за которую прикрепляется блокирующая титановая пластина. Через отверстия блокирующей пластинки проводим две лигатуры для ее проведения и поворота.

4-й этап. Установка аутотрансплантата. При помощи специального проводника проводили подготовленный трансплантат через берцовый и внедряли в бедренный канал (положение фиксирующей пластинки параллельно стенкам канала). При положении пластинки на уровне выхода из бедренного канала за поворотную нить осуществляли ее разворот и фиксацию. Лигатуры удаляли. Адаптацию трансплантата производили путем выполнения 15-20 сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе. Натяжение трансплантата осуществляли тягой за дистальную часть трансплантата около 20 кг при 160 градусах сгибания в коленном суставе. Фиксацию трансплантата производили путем установки в канал большеберцовой кости интерферентного винта типа Kurosaka.

5-й этап. Контроль положения трансплантата. Выполняли эндоскопический контроль положения трансплантата. Проверяли натяжение и возможность ущемления аутотрансплантата при полном разгибании коленного сустава. Выполняли тест переднего выдвижного ящика.

После операции пациенту накладывали ортез на 7 дней. В течение первых 5-ти дней после операции разрешали выполнять только пассивные движения в суставе. С 6 дня начинали комплекс физиотерапии и лечебной физкультуры, состоящий из активного сгибания и упражнений на укрепление мышц. Рекомендовали пациенту ходить при помощи костылей в течение 6 недель. По данной методике нами прооперирован 21 (15,1%) больной основной группы. Подобная оптимизация этапов позволила нам сократить время операции до 90 мин (до этого операция занимала в среднем 120 мин). Экспозиция жгута не превышала 30-40 минут.

3. Лавсанопластику передней крестообразной связки в основной группе выполняли по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)).

Суть операции заключается в стабилизации коленного сустава путем изометрически точного протезирования передней крестообразной связки лавсановым протезом.

Использовали медиальный доступ по Пайру. Выполняли ревизию коленного сустава. Тонким (3 мм) и широким (7 мм) шилом формировали слепой канал (5 см глубиной) в точке расположенной на 3-4 мм кпереди от заднего края межмыщелковой вырезки бедра. Направление канала должно соответствовать ходу связки, чтобы не было перегибов протеза. Развальцовывали край канала сверлом 9 мм для профилактики перетирания протеза о край канала. Формировали сквозной канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, проводя его через метаэпифизарную зону на 5-6 см ниже суставной поверхности и стараясь выйти в области переднего межмыщелкового поля. Производили подготовку протеза связки из сосудистого протеза длиной 20 см. Вшивали в просвет проксимального конца протеза «горошину» из костного цемента (диаметр 2-3 мм). Погружали этот конец в канал мыщелка бедра и забивали в него заранее заготовленную пробку из костного цемента (8 на 20 мм), при этом постоянно натягивая протез. Для упрощения установки в канал бедра акриловой пробки, мы разработали специальное устройство для установки фиксатора. «Горошина» заклинивается боковой поверхностью пробки. Используя специальный проводник, за концы нитей проводили протез через канал в большеберцовой кости. Натягивали протез под углом 160 градусов сгибания коленного сустава, фиксируя его еще одной акриловой пробкой. Конец протеза также фиксировали акриловой пробкой. Производили контроль стабильности коленного сустава и натяжения протеза. На заключительном этапе выполняли: тест натяжения протеза; тест переднего выдвижного ящика (должен быть в пределах I степени); тест на сгибание и разгибание коленного сустава; тест на impingement-синдром протеза. При ущемлении передней части протеза межмыщелковой вырезкой бедра, мы дополнительно произвели ее экономную резекцию у 6 (4,3%) пациентов основной группы. Иммобилизацию коленного сустава осуществляли ортезом на 10-12 дней.

Выполнение этих требований позволяет изометрически точно установить трансплантат и адекватно натянуть его, повысить надежность и упростить технику фиксации трансплантата, проконтролировать динамическую работу трансплантата в суставе и предупредить «импинджемент - синдром». Предлагаемый способ реконструкции позволяет существенно уменьшить вероятность смещения трансплантата, снизить травматичность операции, значительно сократить сроки лечения, так как позволяет со 2 - 3 дня после операции начать разработку движений в коленном суставе. По данной методике мы прооперировали 41 (29,5%) пациента основной группы.

У 32 (23,0%) пациентов контрольной группы была произведена открытая пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой. Выполнялся медиальный доступ по Пайру. После ревизии сустава выполнялись каналы в латеральном мыщелке бедра и медиальном мыщелке большеберцовой кости без использования навигационных устройств. Фиксация ленты осуществлялась при помощи лигатур, проведенных через трансплантат и кортикальный слой в области выходного отверстия каналов бедренной и большеберцовой кости.

Отдаленные результаты реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава изучены у 123 (88,5%) больных. Оценка результатов реконструкции проводилась с учетом объективных и субъективных данных. Из объективных критериев нами использовались степень достигнутой стабильности, сохраненная амплитуда движений, наличие и выраженность деформирующего артроза, а также данные инструментальных исследований (рентгенограммы, МРТ, миография, термография, диагностическая артроскопия). В субъективной оценке приоритет отдавали устойчивости сустава, свободе движений и отсутствию болевого синдрома. После успешной реконструкции передней крестообразной связки в пределах физиологических нагрузок сустав должен быть безболезненным и стабильным при сохранении полной амплитуды движений.

Произведена оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist (1982). Пациенты были разделены на четыре группы, в зависимости от количества набранных баллов. 1-я группа – от 95 до 100 баллов – оценивалось как отличное состояние коленного сустава. 2-я группа – от 84 до 94 баллов – хорошее состояние коленного сустава. 3-я группа – от 65 до 83 баллов – удовлетворительное состояние. 4-я группа – менее 65 баллов – неудовлетворительные состояние и функция коленного сустава. Периодические повторные оценки состояния коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist позволили представить динамику изменения самочувствия пациента как до операции и в процессе лечения, так и в отдаленные сроки реабилитации. Оценку по данной шкале проводили через 3, 6, 12 и 24 месяца.