X. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза

Как правило, окончательный диагноз должен быть установлен в день получения данных дополнительных исследований, позволяющих подтвердить и уточнить предварительный диагноз, выявить осложнения и степень их выраженности, что позволяет судить о степени тяжести заболевания, а также исключить все заболевания, с которыми проводился диф. диагноз.

Заключительный диагноз включает: 1) основное заболевание, 2) осложнения основного заболевания, 3) сопутствующие (или конкурирующие, фоновые) заболевания и их осложнения.

Он формулируется на основании данных основного обследования, анализ которых был проведен при постановке предварительного диагноза (можно сослаться на него и не повторять ранее изложенные рассуждения), данных дополнительного обследования, подтверждающих и дополняющих предварительный диагноз (перечислить те из них, которые имеют диагностическое значение в данном случае) и исключения заболеваний, имеющих сходную симптоматику.

11. Эпикриз

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

Пишется при выписке больного или в последний день курации. Указываются фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания, даты поступления и выписки. Очень кратко описываются: жалобы, динамика развития заболевания, до последней госпитализации и во время пребывания больного в стационаре, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний). Кратко проводится подтверждение клинического диагноза, основного и сопутствующих заболеваний, осложнений. Отмечаются особенности течения заболевания у больного.

Лечение, проведенное во время курации, его длительность, количество медикаментов, пути их введения, их влияние на течение болезни. Результаты лечения.

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии ее на трудоспособность и жизнь больного.

Прогноз в зависимости от используемых способов лечения и качества компенсации.

• в отношении жизни,

• возможности выздоровления,

• трудоспособности (сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д).,

Указывается средняя продолжительность жизни, сроки наступления инвалидности согласно литературным данным.

Советы больному при выписке по режиму труда, физической активности, питанию, быту, способам самоконтроля, регулярности обращений к врачу, мероприятиям по предупреждению прогрессирования болезни и ее осложнений, при необходимости - рекомендации о смене профессии или переводе на более облегченную работу, о прохождении МСЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).

Использованная литература

Перечисляется использованная при работе над историей болезни литература с указанием фамилии и инициалов автора, названия работы, журнала, его номера, года издания, количества страниц.

Дата окончания курации Подпись куратора

18