ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. Золоедов В.И.

Преподаватель –

История болезни

Больного Ф.И.О.

Клинический диагноз: Основной

Осложнения основного

Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)

Дата курации

Куратор студент 4… группы

ф.и.о.

200...- 200... учебный год

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, отражающий все данные о возникновении, течении, применявшемся лечении и исходе заболевания, а также рекомендациях, данных пациенту при выписке. Эта информация необходима лечащему врачу для систематизации, детального анализа полученных при обследовании данных, обеспечения преемственности в организации и оказании помощи больному, взаимодействия всех медицинских работников, привлеченных к организации обследования и лечения, правильной экспертной оценки качества обследования и лечения, в соответствии с принятыми стандартами.

Для студентов медицинской академии – написание учебной истории болезни – один из важнейших этапов профессиональной подготовки, способствующий развитию навыков наблюдения за больным, диагностического поиска, анализа полученных данных, оценки состояния больного и прогнозирования его изменений, определения основных направлений дополнительного обследования для подтверждения, уточнения диагноза, исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину., а также определения основных целей лечения и способов их достижения. Поэтому она содержит разделы, отражающие главные моменты клинического мышления

- регистрацию, оценку и анализ полученных субъективных и объективных данных,

- постановку и обоснование предварительного диагноза,

- составление и обоснование планов дополнительного обследования и лечения,

- оценку результатов дополнительного обследования

- проведение дифференциальной диагностики,

- формулирование окончательного диагноза,

- создание краткого резюме истории болезни – эпикриза.

Предлагаемая схема учебной истории болезни составлена с учетом требований, предъявляемых к обследованию, постановке диагноза и лечению пациентов с эндокринологическими заболеваниями, и требований программы обучения студентов в VII – VIII семестрах по эндокринологии. В схеме представлена система обследования эндокринологического больного, которая обеспечивает условия для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующих заболеваний и т.п.).

Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту навыки самостоятельной работы с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании учебной истории болезни.

Качественно выполненная работа над академической историей болезни является важным этапом в профессиональной подготовке врача, формировании клинического мышления, умения использовать теоретические знания применительно к конкретной ситуации, а также внимательного и вдумчивого наблюдения за больным.

Схема составлена коллективом кафедры эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко под руководством профессора В.И. Золоедова