I. Паспортные данные

Ф.И.О.

пол

возраст

семейное положение

место работы, профессия

место жительства

дата поступления

дата выписки

диагноз направившего лечебного учреждения

диагноз при поступлении

клинический диагноз: Основной

Осложнения основного заболевания

Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)

дата начала курации

I. Данные субъективного обследования

расспрос

Жалобы

Подробно описываются основные жалобы, заставившие обратиться к врачу, сохраняющиеся или появившиеся на день курации. Необходимо дать подробную характеристику каждой из них. При этом желательно последовательно изложить:

а) жалобы, характерные для основного заболевания ;

б) признаки передозировки препаратов, применявшихся длялечения основного заболевания;

в) субъективные признаки острых и хронических осложнений;

г) жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

Жалобы больных при патологии эндокринной системы необычайно многообразны, что обусловлено многообразием функций гормонов, взаимным влиянием избытка, или дефицита их действия, что приводит к большому разнообразию клинических проявлений. Необходимо учитывать, что особенности клинических проявлений, а также психики пациентов при ряде эндокринных заболеваний приводят к тому, что многие значимые для диагноза жалобы не предъявляются больными, так как последние не считают их связанными с эндокринной патологией или не придают им должного значения. Часто пациенты в течение длительного времени не обращают внимания на постепенно развивающиеся изменения, которые вначале существенно не нарушают привычный образ жизни, не сопровождаются болями и другими тягостными ощущениями, обычно заставляющими больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому выявление большей части жалоб нужно вести активно и целенаправленно в соответствие с концепцией, зарождающейся у врача под влиянием обращающих на себя внимание признаков.

Для больных сахарным и несахарным диабетом основными жалобами могут быть: жажда, полиурия, при сахарном диабете также изменение аппетита, массы тела(на сколько, за какое время, по каким причинам и при каких обстоятельствах). Эти жалобы имеются при впервые выявленном диабете до начала лечения, а также в случае развившейся декомпенсации на фоне не вполне адекватной терапии. Необходимо выявить степень выраженности жажды (сколько выпивает жидкости в течении суток) и полиурии.

В дальнейшем при тяжелой декомпенсации, уже в прекоматозном состоянии могут появляться слабость, сонливость, снижение аппетита, тошнота, рвота, оглушенность, нарушения сна, возможны боли в животе и симптомы раздражения брюшины.

Гипогликемические состояния проявляются чувством голода, слабостью, холодным потом, возбуждением, вплоть до неадекватности поведения, тремором, затем потерей сознания; ночные гипогликемии – беспокойным сном, кошмарными сновидениями, внезапными пробуждениями обычно около 2-х – 3-х часов ночи и т. д. Необходимо уточнить как часто и при каких обстоятельствах возникают подобные состояния, что их обычно провоцирует.

Признаки осложнений, как правило, выявляются как дополнительные жалобы при детальном опросе по органам и системам. Но в ряде случаев именно они и являются причиной обращения к врачу или даже представляют собой основную угрозу для жизни пациента, так как хронические осложнения и заболевания, патогенез которых напрямую связан с нарушением углеводного обмена, являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом.

При заболеваниях щитовидной железы больные предъявляют жалобы на изменения формы шеи, чувство сдавления, нарушения дыхания, изменения голоса и т. д.

Повышение функции щитовидной железы проявляются повышенной возбудимостью, раздражительностью, чувством жара, потливостью, сердцебиением, учащением стула, похуданием при нормальном или даже повышенном аппетите. Снижение функции – вялостью, апатией, зябкостью, появлением отеков, нарушением слуха, обоняния, артикуляции, нарушениями стула, повышением массы тела. При опросе необходимо выявить соответствие прибавки в весе или степени похудания измененным условиям питания при повышенном или пониженном аппетите.

Изменения пропорций тела, черт лица, задержка или ускорение роста, полового развития, нарушения менструальной функции, изменения окраски кожи, характера роста волос, мышечная слабость или судороги, тяжелые, атипично протекающие и резистентные к традиционному лечению гипертонические кризы и т. д. – эти жалобы, являются проявлениями более редких эндокринных заболеваний. Больной может предъявить их в качестве основных, дополнительных или умолчать о них, считая их проявлениями других болезней или возрастных изменений.

Резкая слабость, снижение работоспособности могут быть не только дополнительными, но и ведущими жалобами при многих эндокринных заболеваниях, при этом необходимо уточнить характер слабости - общая или мышечная слабость, одинаково выражена во всех, или больше в тех или иных группах мышц, сочетается с мышечной дрожью, проявляется быстрой утомляемостью или постоянной гиподинамией. Необходимо отметить изменение работоспособности и степени выраженности гиподинамии в течение суток.

Для выявления дополнительных жалоб опрос ведется по системам и органам. В истории болезни необходимо указать все имеющиеся патологические проявления. Отсутствие тех или иных жалоб фиксируется лишь в тех случаях, когда это имеет значение для дифференциальной диагностики, или указывает на отсутствие типичных, ожидаемых осложнений (нарушения зрения, не корректируемое очками, снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей при сахарном диабете).

При этом после анализа полученных данных ряд жалоб, выявленных в этом разделе, может быть отнесен к основным, так как являются важными проявлениями основного заболевания или характеризует его течение, качество компенсации и осложнения .

Со стороны нервно - психической сферы. Настроение, эмоциональное состояние больного. Возможно как ровное спокойное настроение, так и возбужденное, подавленное, резкая смена настроения, раздражительность, апатия или эйфория.

Необходимо выяснить, испытывает ли пациент ощущение онемения, зябкости, боли, жжение, чувство жара, снижение чувствительности, особенно в дистальных отделах конечностей которые являются признаками дистальной сенсорной полинейропатии, чаще всего диабетической. Позже могут появиться признаки трофических и моторных нарушений функции периферических нервов.

Изменения зрения (преходящие и стойкие, какого характера): снижение зрения, не корректируемое очками может быть следствием поражения сетчатки на фоне сахарного диабета или вызвано другими причинами; нарушения полей зрения возможны при наличии объемного процесса в области турецкого седла или параселлярной области; резь, ощущение «песка», инородного тела в глазу часто являются признаками эндокринной офтальмопатии.

Сон (нормальный, бессонница, сонливость, ночные кошмары – в какое время, как они зависят от вечерних инъекций инсулина, времени, объема и состава ужина и т.п.).

Головные боли: постоянные или периодические, приступообразные, их локализация, характер, интенсивность, время и условия появления, длительность, сопровождаются ли тошнотой и рвотой, эмоциональной неустойчивостью и другими признаками возбуждения симпатической системы: ознобом или жаром, тремором, потливостью, изменением диуреза, а также судорогами или преходящими парезами и параличами как изменяется при этом артериальной давление. Что провоцирует приступы, как они начинаются и как заканчиваются, какие препараты купируют их или, напротив, вызывают ухудшение состояния.

Приливы крови, ощущение жара, холода, покраснение или побледнение кожи при эмоциях.

Головокружение. Обморочные состояния, потери сознания; предшествующее им или сопровождающее их беспокойство, чувство голода, дрожь.

Обоняние, осязание, снижение слуха, изменения вкуса, нарушение артикуляции.

Со стороны кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы. Зуд, какой силы, локализация, в какое время больше беспокоит. Жалобы на появление сыпи, стрий, экхимозов, язв, рубцов, пигментации кожи. Зябкость или чувство жара, постоянные или преходящие, динамика их изменений. Потливость: интенсивность, время, условия, причины появления, общая или локальная, постоянная или периодически возникающая.

Отеки: локализация, условия появления и исчезновения. Боли в мышцах, суставах и их детализация, мышечная слабость, локализация, постоянная, приступами, нарастающая к вечеру. Затруднение движений, какого характера.

Со стороны органов дыхания: дыхание через нос: свободное, затрудненное; ощущение давления, удушья, характер одышки, охриплость голоса, изменение его тембра, кашель, сухой или с мокротой. Такие жалобы могут быть признаками сопутствующих заболеваний или возникать при эндокринной патологии вследствие отека, гипертрофии тканей, сдавлении дихательных путей извне, например, при гипотиреозе, акромегалии, загрудинном зобе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение (постоянное или приступами, интенсивность, причины появления), ощущение пульсации, перебои: постоянные или периодами. Боли и неприятные ощущения в области сердца (давность, постоянные или приступами, локализация, иррадиация, характер, интенсивность, продолжительность, частота, условия возникновения, чем снимаются, поведение больного во время приступа болей). Признаки нарушения кровотока в периферических сосудах: «перемежающаяся хромота», ощущение мертвого пальца и т. д.

Со стороны органов пищеварения: Аппетит - хороший, средний, пониженный, повышенный, нет аппетита. Отвращение, непереносимость или пристрастие к пище (какой?). Привкус во рту. Нарушение проглатывания твердой пищи. Боли, диспепсические явления. Тошнота и рвота. Стул: регулярность, частота, консистенция и количество каловых масс.

Мочевыделительная система: Частота мочеиспускания и объем порций днем и ночью, количество мочи за сутки, изменяется ли диурез при ограничении потребления жидкости, цвет и прозрачность мочи. Боли в пояснице, характер болей, иррадиация. Затруднение мочевыделения, задержка мочи, непроизвольное мочевыделение.

Репродуктивная система: дисменорея, аменорея, метроррагии, эректильная дисфункция, нарушение либидо, проявления вирильного синдрома, феминизация, гинекомастия, галакторея и т.д. Бесплодие у лиц обоего пола.