III. Предварительный диагноз иего обоснование

Ставится после опроса и осмотра до получения результатов дополнительных исследований. Указываются субъективные и объективные данные, на основании которых выявлено

1) основное заболевание (обоснование).

Для основного диагноза необходимо указать

- нозологическую форму в соответствие с МКБ - Х,

- этиопатогенетическую характеристику (аутоиммунный процесс, гнойный, послеоперационный и др.)

- клинический вариант (тип сахарного диабета, острый, хронический процесс, диффузный, узловой зоб и т. д.)

- степень тяжести

- степень (стадию) компенсации

Некоторые из компонентов диагноза могут быть выявлены только после дополнительного обследования, например, для определения степени тяжести необходимо иметь полную информацию об осложнениях и стадиях их развития. В таком случае в предварительном диагнозе может быть не указана степень тяжести.

2) осложнения основного заболевания, выявленные на данный момент (острые, хронические), функциональное состояние пораженных органов и систем. (обоснование для каждого осложнения отдельно). Для острых осложнений необходимо также указать дату их возникновения.

3) фоновые, конкурирующие, сопутствующие заболевания, их осложнения.

Необходимо обосновать каждый компонент предварительного диагноз отдельно, указав на основании каких именно данных анамнеза, объективного обследования можно заподозрить основное заболевание, определить его клинический вариант, степень компенсации. Степень тяжести обычно определяется после обнаружения всех осложнений и их степени выраженности – в окончательном диагнозе, после оценки результатов дополнительного обследования.

Необходимо указать, какие осложнения уже выявлены на данный момент при опросе и осмотре.

Например: предварительный диагноз: основной: сахарный диабет, тип 1, стадия декомпенсации, осложнения основного заболевания: диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей.

На основании жалоб на жажду, полиурию, слабость, уровень гликемии в приемном отделении 12,3 ммоль/ л; указаний в анамнезе на относительно быстрое развитие симптоматики 11 лет назад в возрасте 17 лет (жажда, полиурия в течение нескольких недель, потеря 8 кг массы тела за это время на фоне повышенного питания при избыточном аппетите, гипергликемия при первом обращении около 16 ммоль/л, инсулинотерапия с момента постановки диагноза), можно предположить наличие у больного сахарного диабета 1 типа в стадии декомпенсации.

На основании данных об осмотре окулиста в поликлинике - непролиферативная ретинопатия.

На основании жалоб на чувство онемения, парестезии в нижних конечностях, объективных данных (снижение чувствительности в дистальных отделах стоп) можно предположить наличие дистальной сенсорной полинейропатии нижних конечностей.

В данном случае для определения степени тяжести необходимо дополнительное обследование, которое может выявить другие осложнения и степень их выраженности.