IX. Дифференциальная диагностика

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, целый ряд заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с симптоматикой, наблюдаемой у курируемого больного. В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.

Для проведения дифференциального диагноза

• выбирается ведущий клинический синдром, или наиболее яркие симптомы, выявленные у курируемого больного, затем перечисляются заболевания, при которых они также могут иметь место (заболевания, имеющие сходную клиническую картину).

• Дифференциальную диагностику с каждым из перечисленных заболеваний начинают с указания общих симптомов, обнаруженных у данного больного, характерных для обоих (или группы) заболеваний, что логически обосновывает необходимость дифференцирования.

• Проводится рассмотрение перечисленных заболеваний, начиная с наиболее вероятных, у данного больного, с учетом этиологии, патогенеза, клиники, дополнительных исследований.

• Затем необходимо противопоставить характерную для рассматриваемого заболевания симптоматику, клиническим проявлениям, имеющим место у курируемого больного, обращая особое внимание на отсутствие части важных симптомов, характерных для каждого из сходных заболевания и (или) наличие данных, исключающих рассматриваемый диагноз. В результате этого возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Аналогичным образом рассматривают все перечисленные вначале варианты. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Заключение по каждому из рассматриваемых заболеваний делается примерно следующее: На основании изложенного, диагноз (вариант №2,3,4,5) можно исключить.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

Например:

Жажда и полиурия характерны не только для сахарного диабета 2 типа, предполагаемого у нашего пациента, но и для сахарного диабета 1 типа, а также для несахарного диабета. Однако при несахарном диабете диурез может быть уменьшен только с помощью аналогов АВП, или средств, повышающих чувствительность рецепторов к нему, в то время, как у нашего пациента диурез уменьшается до нормального при нормализации уровня гликемии без применения указанных средств. На этом основании диагноз несахарного диабета можно исключить.

Необходимость в инсулинотерапии на фоне жажды и полиурии характерна для сахарного диабета 1 типа, однако 1 тип диабета начинается обычно в молодом возрасте, развивается быстро, декомпенсация быстро приводит к кетоацидозу, хронические осложнения развиваются через несколько лет от начала заболевания; масса тела снижается в дебюте заболевания, а заместительная терапия необходима с самого начала болезни по жизненным показаниям, в то время как у нашего больного сахарный диабет выявлен в возрасте 56 лет, отмечалось очень медленное прогрессирование болезни, ретинопатия и нейропатия выявлены к моменту постановки диагноза, избыточный вес имел место к моменту выявления диабета, и прибавка массы тела продолжалась на фоне лечения, несмотря на попытки больного ограничить калорийность пищи, наконец, наш пациент на протяжении 12 лет принимал ПССП с относительным успехом и инсулинотерапия была добавлена на 13-ом году болезни, что позволяет с уверенностью исключить у него сахарный диабет 1 типа.

В ряде случаев удобно сравнивать симптомы, характерные для тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз, с симптоматикой, обнаруженной у нашего больного, располагая основные критерии в таблице (см. табл.).

Например:

Таблица

Признак	Характерно для СД 1-ого типа	Характерно для СД 2-ого типа	Выявлено у данного больного	Для какого типа диабета характерно
Гипер-гликемия	+	+	+	1,2
Глюкозурия	+	+	+	1,2
Полиурия, жажда	+	+	+	1,2
Возраст начала заболевания	До 30 лет	После 40 лет	62 года	2
Начало заболевания	Острое	постепенное	Постепенное, бес-симптомное.	2
ИМТ до начала заболевания	Чаще ≤25	В 80% случаев ≥25	32	2
Изменения массы тела в период манифестации	Значительное снижение	Повышение	Прибавил 8 кг за год, предшесвующий выявлению диа-бета, затем ИМТ 31-32 постоянно	2
Способ компенсации	Диета, инсулинотерапия с первых дней или часов после постановки диагноза	Диета, таблетированные сахароснижающие препараты, реже (через несколько лет после начала заболевания) инсулинотерапия.	Диета в течение первого года, затем – манинил в течение 7 лет .	2
Склонность к кетоацидозу	Высокая, с начала болезни, может быть при первом обращении.	Низкая, возможен только при длительном течении диабета.	Не было.	2
Время появления осложнений	Через 5 -10 и более лет после постановки диагноза.	Возможны к моменту выявления диабета.	Заболевание выявлено при обращении по поводу фурункула (2-ой раз за полгода), д. ретинопатия обнаружена при 1-ом обращении	2
С -пептид	Снижен на первом году, затем - 0	Повышен, умеренно снижен	Не определялся	?
А.Т. к В-клеткам	+	-	Не определялись	?

Таким образом, признаков более характерных для 1 типа сахарного диабета, чем для 2-ого, у нашего пациента не выявлено.

В некоторых случаях проведение дифференциальной диагностики не дает возможности исключить одно из рассматриваемых заболеваний, что может привести врача к выводу о наличии его в качестве сопутствующего (фонового) или даже о заключительном клиническом диагнозе, не совпадающем с предварительным. В ряде случаев может возникнуть необходимость в дообследовании больного.