IV. План дополнительного исследования больного

Перечислить все диагностические методы исследования - лабораторные (в разделе биохимические исследования необходимо конкретно указать какие показатели и для чего необходимы) рентгеновские, электрокардиографический, радиоизотопные, УЗИ, КТ, МРТ и т. д., необходимые консультации специалистов, необходимые для

- уточнения или подтверждения диагноза,

- проведения дифференциальной диагностики,

- оценки степени компенсации,

- выявления осложнений и степени их выраженности,

- функционального состояния органов и систем (осложнения осложнений).

Указать цели назначения тех или иных видов дополнительного обследования.

В план обследования необходимо включить не только те исследования, результаты которых имеются в медицинской карте больного, но все, что необходимо для подробной детализации диагноза.

V. План лечения

Указать главные направления и цели предполагаемого лечения в соответствии с предварительным диагнозом.

С учетом индивидуальных особенностей больного указать:

- режим,

- диету,

- медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (фармакологические группы) с кратким обоснованием избранных направлений в лечении.

VI. Результаты дополнительного исследования больного (лабораторные и специальные)

В этот раздел вносятся все полученные данные лабораторных (начиная с общих клинических анализов крови и мочи), рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза, выявления осложнений основного заболевания и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями, также консультации специалистов.

После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается нормохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия», или «Со стороны анализа мочи –протеинурия (ПУ)».

В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:

1. Клинические исследования крови и мочи, глюкозурия, (всем без исключения больным), при необходимости – проба по Зимницкому, суточный диурез, водный баланс, общее клиническое исследование других биологических жидкостей.

2. Биохимические и другие (включая определение уровня гормонов, как базального, так и стимулированной секреции) функциональные пробы, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостаза в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Необходимо перечислить содержание каких именно веществ в крови и других биологических жидкостях необходимо знать для постановки и уточнения диагноза. В моче при обнаружении протеинурии в ОАМ исследуют суточную протеинурию, при отсутствии белка в общем анализе – МАУ.

Для больных сахарным диабетом обязательно определяют гликемический профиль в динамике, уровень гликированного гемоглобина, с-пептида, ацетона в крови и моче, мочевины, креатинина, белка сыворотки крови, липидный спектр, при необходимости – трансаминазы, амилаза крови и мочи; при подозрении на кетоацидоз – кетоновые тела, электролиты крови, КОС и т. д.

Данные о показателях гликемии следует занести в таблицу:

время	единица измерения	полученный результат	целевой показатель	отклонение от целевого показателя	коррекция дозы инсулина
8 - 00
11- 00
14 - 00
17 - 00
19 - 00
21 - 00
3 - 00

8 11 14 17 19 21 22

Для больных получающих инсулинотерапию необходимо изобразить схему действия препаратов инсулина и точки контроля гликемии, инъекций и приемов пищи

3. Бактериологические исследования.

4. Электрокардиография.

5. Рентгенологические исследования, включая ангиографию с селективным забором крови при необходимости, КТ.

6. УЗИ щитовидной железы, ПЖЖ, почек, других органов.

7. МРТ

8. Инструментальные методы исследования - фиброгастроскопия, лапароскопия.

9. Консультации специалистов: окулиста, невролога, хирурга, подиатра и т.д.