1. Анальгетики для приема внутрь

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов цик-лооксигеназы, опиоидов или их сочетания. Боль­ные, не способные принимать лекарство внутрь или испытывающие сильную боль, подлежат гос­питализации вне зависимости от характера вмеша­тельства.

Ингибиторы циклооксигеназы

Для приема внутрь используются такие ингиби­торы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетами-нофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (табл. 18-12). Ингибируя цик-лооксигеназу, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналитический, жаро­понижающий и противовоспалительный эффект. Ацетаминофен не обладает выраженной противо­воспалительной активностью. Аналитический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов, которые вызывают сенситиза-цию и усиление ноцицептивной импульсации (см. ранее). Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективно устраняют некоторые виды боли, особенно после ортопедических и гинекологичес­ких вмешательств, что указывает на важную роль простагландинов в их генезе. Ингибиторы цикло-

ТАБЛИЦА 18-12. Неопиоидные анальгетики для приема внутрь

Анальгетик	Период полужизни (ч)	Начало действия (ч)	Разовая доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)		Максимальная суточная доза (мг)
Салицилаты
Ацетисалициловая кислота (АСА, аспирин)	2-3	0,5-1	500-1000		4		3600-6000
Дифлунизал (долобид)	8-12	1-2	500-1000		8-12		1500
Трисалицилат холина магния (трилисат)	8-12	1-2	500-1000		12		2000-3000
р-Аминофенолы
Ацетаминофен (тайленол, др.)	1-4	0,5	500-1000		4		1200-4000
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (мотрин, др.)	1,8-2,5	0,5	400		4-6		3200
Напроксен (напросин)	12-15	1	250-500		12		1500
Напроксен натрия (анапрокс)	13	1-2	275-550		6-8		1375
Индолы
Индометацин (индоцин)	4	0,5	25-50		8-12		150-200
Кеторолак (торадол)	4-6	0,5-1	10		4-6		40

оксигеназы также оказывают важное влияние на периферическую и центральную нервную систе­му. Их аналгетический эффект несколько ограни­чивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах.

Ингибиторы циклооксигеназы хорошо всасы­ваются в желудочно-кишечном тракте. Принятая пища замедляет абсорбцию, но не влияет на био­доступность. В значительной степени связываясь с белками плазмы (> 80 %), они могут вытесняться из этой связи другими препаратами с подобными свойствами, например варфарином. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать.

Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присущи аце-таминофену, но и он гепатотоксичен в высоких до­зах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и нестероидных противовоспа­лительных средств, как расстройство желудка, из­жога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзави-симого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам отно­сятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетаминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 нед, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эф­фект достоверно не увеличивает риск послеопера­ционного кровотечения после подавляющего боль­шинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной не­достаточности и папиллярные некрозы почек, осо­бенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиоиды

При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимос­ти или через определенные интервалы времени (табл. 18-13). Часто опиоиды комбинируют с инги­биторами циклооксигеназы, что усиливает аналге­тический эффект и уменьшает выраженность по­бочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидроко-дон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступ­ность. Как и все опиоиды (см. гл. 8), они подверга­ются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени коде­ин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути вве­дения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.

ТАБЛИЦА 18-13. Опиоиды для приема внутрь

Опиоид	Период полужизни (ч)		Начало действия (ч)	Продолжительность действия (ч)	Относительная мощность	Начальная доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)
Кодеин		3	0,25-1	3-4	20	30-60	4
Гидроморфон (дилаудид)		2-3	0,3-0,5	2-3	0,6	2-4	4
Гидрокодон1		1-3	0,5-1	3-6	3	5-7,5	4-6
Оксикодон2		2-3	0,5	3-6	3	5-10	6
Леворфанол (лево-дроморан)		12-16	1-2	6-8	0,4	4	6-8
Метадон (долофин)		15-30	0,5-1	4-6	1	20	6-8
Пропоксифен (дарвон)3		6-12	1-2	3-6	30	100	6

¹ В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).

² В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан). ³ B состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).