Глава 18 Лечение боли

Боль — одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу,— по­чти всегда свидетельствует о наличии патологи­ческого процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболева­ния, так и устранение боли. Как правило, больные поступают в отделения, где лечат боль по направ­лению врачей общей практики или врачей-специа­листов уже с установленным диагнозом и после на­чала лечения основного заболевания. Больные с хронической болью неясной этиологии поступа­ют без установленного диагноза, но и в этом случае перед началом лечения боли следует исключить тяжелые и опасные для жизни заболевания.

Термин "лечение боли" в широком смысле оп­ределяет главную задачу анестезиологии, но его современное употребление ограничено устранени­ем боли вне операционной. Разделяют лечение ост­рой и хронической боли. Как правило, острая боль возникает после операции или разрешения крити­ческого состояния и ее лечат в больничных услови­ях, в то время как хроническая боль встречается у разных групп амбулаторных больных. Вместе с тем это разделение достаточно искусственно, так как эти виды боли могут наблюдаться одновремен­но — например, онкологические больные часто нуждаются и в кратковременном, и в длительном лечении боли, как в больнице, так и вне ее.

Лечением боли занимаются не только анесте­зиологи, но и другие специалисты — как врачи (те­рапевты, онкологи, невропатологи), так и некли­ницисты (психологи, хиропрактики, специалисты по иглоукалыванию и гипнозу). Несомненно, наи­более эффективен мультидисциплинарный подход, когда лечащий врач курирует больного, проводит первичное обследование и разрабатывает план ле­чения, а при необходимости привлекает врачей других специальностей. Кроме того, лечащий врач pi консультанты регулярно встречаются на ле­чебных конференциях для обсуждения тактики ле­чения пациентов. Специализированные клиники лечения боли либо оказывают помощь при определенных болевых синдромах (например, хроничес­кая боль в спине, головная боль, дисфункция ви-сочно-нижнечелюстного сустава), либо предлага­ют отдельные методики (например, блокада периферических нервов, акупунктура, гипноз, ле­чение по методу биологической обратной связи).

Во время основной специализации (резиденту-ры) анестезиологи приобретают существенный кли­нический опыт в хирургии, акушерстве, педиатрии и терапии, навыки проведения центральной блокады и блокады периферических нервов (гл. 16 и 17), а также знания клинической фармакологии и при­кладной нейроанатомии. Поэтому анестезиологи, прошедшие дополнительную специализацию по ле­чению боли, имеют уникальную подготовку, которая позволяет им эффективно координировать деятель­ность мультидисциплинарных клиник лечения боли.

Определение и классификация боли

Подобно другим осознанным ощущениям, воспри­ятие боли опосредовано специализированными нейронами, которые распознают стимул, преобра­зуют его и передают в центральную нервную сис­тему. Ощущения разделяют на протопатические (ноцицептивные, повреждающие) и эпикритичес-кие (неноцицептивные, неповреждающие). Эпи-критические ощущения (тактильная чувствитель­ность, чувство давления, проприоцептивная и температурная чувствительность) воспринимают­ся низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам (табл. 18-1). Напротив, протопатические ощуще­ния (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиели-низированным (Аδ) и немиелинизированным (С) нервным волокнам.

Что такое боль?

Боль — это не только сенсорная модальность, но и эмоциональное переживание. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как "непри­ятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреж­дением ткани, или же описываемое больным в тер­минах такого повреждения". Это определение вы­ражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологи­ческими компонентами. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных лю­дей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает.

Термин "ноцицепция" происходит от латин­ского nod (вред, ущерб, повреждение) и использу­ется только для описания реакции нервной системы на травматическую или ноцицептивную стимуля­цию. Любое ноцицептивное воздействие вызывает боль, но не всякая боль является результатом тако­го воздействия. Многие больные испытывают боль без ноцицептивного воздействия. Поэтому для клинических целей следует выделить две катего­рии боли: 1) острая боль, которая обусловлена но-цицептивным воздействием; 2) хроническая боль, ведущей причиной которой являются психологи­ческие и поведенческие факторы, хотя ноцицеп­тивное воздействие тоже может играть определенную роль. В табл. 18-2 представлены термины, час­то употребляемые для описания боли.

А. Острая боль. Острая боль возникает в ре­зультате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц или внутренних орга­нов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Ос­трая боль "предназначена" для обнаружения, лока­лизации и отграничения повреждения тканей, по­этому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационная, боль в ро­дах, а также боли, сопряженные с острыми заболе­ваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь). В большин­стве случаев острая боль разрешается самостоя­тельно или в результате лечения в течение не­скольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или непра­вильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической (см. ниже). В зависимос­ти от места возникновения и клинических характе­ристик выделяют три типа острой боли: поверхно­стную, глубокую соматическую и висцеральную.

ТАБЛИЦА 18-1. Классификация нервных волокон

Тип волокон	Классификация сенсорных волокон	Модальность передаваемых импульсов	Диаметр (мкм)	Скорость проведения (м/с)
Aα		Двигательные импульсы	12-20	70-120
Aα	Тип Ia	Проприоцептивная чувствительность	12-20	70-120
Aα	Тип Ib	Проприоцептивная чувствительность	12-30	70-120
Aβ	Тип Il	Ощущение внешнего давления	5-12	30-70
		Проприоцептивная чувствительность
aγ		Эфферентные импульсы к мышечным веретенам	3-6	15-30
Аδ	Тип III	Боль Температурная чувствительность (ощущение холода) Тактильная чувствительность	2-5	12-30
В		Преганглионарные волокна вегетативной нервной системы	<3	3-14
С (дорсальные корешки)	Тип IV	Боль Температурная чувствительность (ощущение тепла и холода) Тактильная чувствительность	0,4-1,2	0,5-2
С (симпатичес- кие волокна)		Постганглионарные симпатические волокна	0,3-1,3	0,7-2,3

Примечание. Периферические нервные волокна и соответствующие им нейроны классифицируют на типы А, В и С в зависи­мости от диаметра аксона, наличия миелиновой оболочки и скорости проведения. Сенсорные волокна, кроме того, подразде­ляют на типы I, II, III и IV. Чувствительные волокна IV типа немиелинизированы, а волокна типа Аδ слабомиелинизированы.

ТАБЛИЦА 18-2, Термины, связанные с понятием "боль"

Термин

Определение

Аллодиния Аналгезия Анестезия Anesthesia dolorosa Дизестезия Гипоалгезия Гипералгезия Гиперестезия Гиперпатия Гипоестезия Невралгия Парестезия Радикулопатия

Восприятие неноцицептивной стимуляции как болевой Отсутствие восприятия боли Отсутствие восприятия всех видов чувствительности Ощущение боли в области тела, которая находится в состоянии анестезии Неприятные или патологические ощущения — как при стимуляции, так и при ее отсутствии Ослабленная реакция на ноцицептивный стимул (например, укол иглой) Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул Чрезмерная реакция на слабый, неноцицептивный стимул Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышен­ной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения Снижение кожной чувствительности (т. е. тактильной, температурной и чувства давления) Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов Патологические ощущения, воспринимаемые в отсутствие явной стимуляции Функциональная патология одного или нескольких нервных корешков

1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее как острую, колющую, пульсирующую, жгучую.

2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий, суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже локализована. На степень локализации боли влияют интенсив­ность и продолжительность воздействия. Напри­мер, если болевая стимуляция локтевого сустава кратковременна или выражена слабо, то боль ощу­щается точно в локте, если же она длится долго или высокоинтенсивна, то воспринимается по всей руке.

3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек (например, париетальная плевра, перикард, брюшина). Описано четыре подтипа висцеральной боли: 1) истинная локализованная висцеральная боль: 2) локализованная париеталь­ная боль; 3) иррадиирующая висцеральная боль; 4) иррадиирующая париетальная боль. Истинная висцеральная боль тупая, диффузная, ощущается обычно по средней линии. Часто она сопровожда­ется дисфункцией вегетативной нервной системы, что проявляется тошнотой, рвотой, потливостью, изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений. Париетальная боль обыч­но острая, часто описывается как стреляющая, ло­кализуется в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки тела (табл. 18-3). Феномен иррадиации висцеральной или париетальной боли в кожные зоны (дерматомы) обусловлен особенно­стями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а так­же конвергенцией висцеральных и соматических афферентных импульсов в ЦНС (см. ниже). Так, боль, обусловленная распространением патологи­ческого процесса на брюшину или плевру в цент­ральной области диафрагмы, иррадиирует в шею и надплечье, тогда как раздражение париетальной поверхности периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.

Б. Хроническая боль. Хроническая боль харак­теризуется тем, что сохраняется после разреше­ния острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большин­стве случаев этот период варьируется от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли может быть перифе­рическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нерв­ной системы. Характерно, что главной причиной хронической боли часто являются психологичес­кие механизмы или внешние факторы. Нейро-эндокринная реакция на стресс ослаблена или от­сутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные расстройства.

ТАБЛИЦА 18-3. Иррадиация боли

Локализация патологического процесса	Дерматом
Центральная область диафрагмы	C4
Легкие	T2-T6
Сердце	T1-T4
Аорта	T1-L2
Пищевод	T3-T8
Поджелудочная железа и селезенка	T5-T10
Желудок, печень и желчный пузырь	T6-T9
Надпочечники	T9-L1
Тонкий кишечник	T9-T11
Ободочная кишка	T10-L1
Почки, яичники и яички	T10-L1
Мочеточники	T10-T12
Матка	T11-L2
Мочевой пузырь и предстательная железа	S2-S4
Мочеиспускательный канал и прямая кишка	S2-S4

Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с такими состояниями, как костно-мышечные заболевания, хронические заболевания внутренних органов, повреждения периферичес­кой нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (включая каузалгию, фан­томные боли в конечностях, постгерпетическую невралгию), повреждения ЦНС (инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз), а также рас­пространение злокачественного новообразования на нервную систему. Некоторые врачи используют термин "хроническая доброкачественная боль" по отношению к боли, причиной которой не является злокачественное новообразование. Такое опреде­ление не вполне корректно, потому что для пациен­та боль не может быть доброкачественной — вне зависимости от причины.

Хроническая боль, обусловленная дисфунк­цией периферической или центральной нервной системы, обычно спонтанная, жгучая, сочетана с гиперпатией. Такая боль называется нейропа-тической. Нейропатическая боль, наблюдаемая на фоне отсутствия поступления сенсорных им­пульсов в ЦНС, называется деафферентацион-ной болью.

Анатомия и физиология ноцицепции

Пути проведения болевой чувствительности

Болевые ощущения проводятся через трехней-ронные пути, которые передают ноцицептивный стимул от периферии в кору головного мозга (рис. 18-1). Тела первых нейронов находятся в спинномозговых узлах, расположенных в меж-позвонковных отверстиях. Каждый первый ней­рон имеет один аксон, который делится на два от­ростка: один из них иннервирует периферические ткани, а другой в составе заднего корешка направ­ляется в задний рог спинного мозга и заканчивает­ся синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталамического пути. Второй нейрон закан­чивается синапсом на клетках таламуса. Здесь ле­жит тело третьего нейрона, отросток которого про­ходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной изви­лины коры головного мозга.

Первые нейроны

Проксимальный отросток подавляющего боль­шинства первых нейронов входит в спинкой мозг в составе заднего (чувствительного) корешка спинномозгового нерва в каждом шейном, груд­ном, поясничном и крестцовом сегменте. Некото­рые немиелинизированные афферентные волокна (типа С) входят в спинной мозг в составе вент­ральных (двигательных) корешков. Этот феномен объясняет случаи, когда больные продолжают ощу­щать боль даже после пересечения задних корешков (такая операция называется ризотомией). Кроме того, есть сообщения о появлении боли при стиму­ляции вентральных корешков. В задних рогах аксо­ны первых нейронов переключаются не только на вторые нейроны, но и на вставочные нейроны, сим­патические нейроны и двигательные нейроны из передних рогов.

Болевые импульсы из области головы переда­ются волокнами тройничного (V пара), лицевого (VII пара), языкоглоточного (IX пара) и блуждаю­щего (X пара) нервов. Гассеров (тройничный) узел представляет собой скопление тел первых чувстви­тельных нейронов, периферические отростки кото­рых направляются в составе ветвей тройничного нерва — глазного нерва, верхнечелюстного нерва и нижнечелюстного нерва. Тела первых чувстви­тельных нейронов лицевого нерва находятся в узле коленца, тела соответствующих нейронов язы­коглоточного нерва — в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва, блуждающего нерва --в верхнем (соматическая иннервация) и нижнем (вегетативная иннервация) узле блуждающего нер­ва. Проксимальные отростки аксонов первых ней­ронов из этих узлов достигают ядер черепных нер­вов, где образуют синапсы со вторыми нейронами.

Вторые нейроны

После того как афферентные волокна входят в спинной мозг, они разделяются в соответствии с размерами, при этом толстые миелинизирован-ные волокна располагаются медиально, а тонкие немиелинизированные — латерально. Перед пере­ключением на вторые нейроны в сером веществе ипсилатеральных задних рогов спинного мозга, некоторые волокна болевой чувствительности могут в составе проводящего пути Лиссауэра поднимать­ся или опускаться на один-три сегмента спинного мозга. Во многих случаях связующим звеном меж­ду первыми и вторыми нейронами являются вста­вочные нейроны. Согласно Рекседу, серое вещество спинного моз­га разделено на 10 пластин, или слоев, идущих в направлении от продолговатого мозга каудально (рис. 18-2 и табл. 18-4). Первые шесть пластин, кото­рые формируют задние рога, воспринимают всю аф­ферентную информацию и являются основным ме­стом модуляции боли посредством восходящих и нисходящих влияний (см. далее). Вторые нейро­ны функционально представляют собой либо ноци-цептивно-специфичные нейроны, либо нейроны широкого динамизма. Ноцицептивно-специфичные нейроны реагируют только на ноцицептивные сти­мулы, в то время как нейроны широкого динамизма воспринимают по волокнам Аβ, Аδ и С также и не-ноцицептивные афферентные импульсы.

Рис. 18-1. Пути проведения болевой чувствительности

Рис. 18-2. Слои серого вещества спинного мозга по Рекседу

Ноцицептивно-специфичные нейроны находятся в I пласти­не, имеют дискретные соматические рецепторные поля, в норме находятся в состоянии покоя и реаги­руют только на высокопороговую ноцицептивную стимуляцию, плохо кодируя ее интенсивность. Ней­роны широкого динамизма — наиболее распростра­ненный тип клеток в веществе задних рогов. Хотя нейроны широкого динамизма находятся во всех участках задних рогов, в большей степени они скон­центрированы в V пластине. При повторяющейся стимуляции частота импульсации нейронов широ­кого динамизма ступенчато возрастает по экспоненте ("реакция испуга"), даже если интенсивность сти­мула не увеличивается. Подобно ноцицептивно-специфичным нейронам, нейроны широкого дина­мизма имеют обширные рецепторные поля.

Большинство ноцицептивных волокон типа С имеют коллатерали или заканчиваются на вторых нейронах в I, II и, в меньшей степени, в V пластине. В отличие от них, ноцицептивные волокна типа Аδ образуют синапсы преимущественно в пластинах I и V, и, в меньшей степени, в X пластине. Клетки I пластины реагируют главным образом на ноци­цептивные импульсы из кожи и глубоких сомати­ческих структур. Пластина II, называемая также студенистым веществом (substantia gelatinosa), со­держит много вставочных нейронов и играет боль­шую роль в восприятии и модуляции ноцицептив­ных импульсов с кожи. Пластина II представляет особый интерес, поскольку считается, что именно она — главное место действия опиоидов. Пластины III и IV воспринимают в основном неноцицептив-ные сенсорные импульсы. Передние (двигатель­ные) рога формируются преимущественно VIII и IX пластинами. VII пластина носит название ла­терального промежуточного столба и содержит тела преганглионарных симпатических нейронов.

Висцеральные афферентные волокна заканчи­ваются в основном в V пластине, в меньшей степе­ни — в I. Эти две пластины представляют собой зону центральной конвергенции соматических и висцеральных импульсов. V пластина реагирует на ноцицептивные и неноцицептивные сенсорные импульсы, воспринимает соматическую и висце­ральную боль. Феномен конвергенции (схождения) висцеральных и соматических сенсорных импульсов клинически проявляется иррадиацией боли (табл. 18-3). В отличие от соматических волокон, висцеральных ноцицептивных волокон меньше, они более диффузно распределены, активируют отно­сительно большее количество нейронов в спинном мозге и не имеют соматотопической организации.

А. Спиноталамический путь. Аксоны большин­ства вторых нейронов направляются на про­тивоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку, включаются в состав спи-ноталамического пути и достигают таламуса, рети­кулярной формации, ядра шва и центрального серого вещества (околоводопроводного). Спино-таламический путь — главный путь проведения бо­левой чувствительности — проходит в переднела-теральном отделе белого вещества спинного мозга. Этот восходящий путь можно разделить на лате­ральный pi медиальный. Аксоны второго нейрона латерального спиноталамического пути (сино­ним — неоспиноталамический путь) заканчиваются синапсом на клетках вентральных заднелатераль-ных ядер таламуса. Латеральный спиноталамичес-кий путь обеспечивает восприятие дискримина-тивных аспектов боли — таких как локализация, интенсивность и длительность. Аксоны второго нейрона медиального спиноталамического пути (синоним — палеоспиноталамический путь) закан­чиваются синапсом на клетках медиальных отде­лов таламуса. Медиальный спиноталамический путь обеспечивает восприятие вегетативных и эмо­циональных аспектов боли. Некоторые волокна спиноталамического тракта заканчиваются на клетках центрального серого вещества и могут служить важным связующим звеном между восхо­дящими и нисходящими проводящими путями (см. ниже). Коллатеральные волокна образуют си­напсы на нейронах активирующей ретикулярной формации и гипоталамуса, что обеспечивает реак­цию активации при болевой стимуляции.

ТАБЛИЦА 18-4. Пластины (слои) серого вещества спинного мозга

Пластина	Основная функция	Входящие волокна	Наименование
I	Соматическая ноцицепция, терморецепция	Аδ,С	Краевой слой
Il	Соматическая ноцицепция, терморецепция	С,Аδ	Студенистое вещество
III	Соматическая механорецепция	Аβ,Аδ	Собственное ядро
IV	Механорецепция	Aβ, Аδ	Собственное ядро
V	Висцеральная и соматическая ноцицепция и механорецепция	Аβ, Аδ, (С)	Собственное ядро Нейроны широкого дина­мизма
Vl	Механорецепция	Aβ	Собственное ядро
VII	Симпатическая активность		Латеральный промежу- точный столб
VIII		Aβ	Передний рог
IX	Двигательная активность	Aβ	Передний рог
X		Аδ	Центральный канал

Б. Альтернативные пути проведения болевой чувствительности. Аналогично путям проведения эпикритической чувствительности, ноцицептив­ные волокна могут проходить диффузно, ипсила-терально и контралатералъно, поэтому некото­рые больные продолжают ощущать боль после хирургического пересечения контралатерального спиноталамического пути. Таким образом, помимо спиноталамического пути, играют весьма важное значение и другие восходящие пути проведения болевой чувствительности. Считают, что спиноре-тикулярный путь опосредует реакцию активации и реакцию вегетативной нервной системы на боль. Спиномезенцефалический путь может активиро­вать нисходящие антиноцицептивные влияния, потому что некоторые его волокна заканчиваются на клетках центрального серого вещества. Спино-гипоталамический и спинотеленцефалический пути активируют гипоталамус и влияют на эмоци­онально-поведенческие аспекты восприятия боли. Спинно-шейный путь, не пересекая среднюю ли­нию, поднимается до латерального шейного ядра, которое отдает волокна к контралатеральному та-ламусу; этот путь, вероятно, является главным альтернативным путем проведения болевой чув­ствительности. Наконец, некоторые волокна в зад­них столбах серого вещества (которые обеспечива­ют перцепцию тактильной и проприоцептивной чувствительности) могут проводить болевые им­пульсы; этот путь в спинном мозге проходит меди­ально и ипсилатерально.

В. Интеграция с симпатической и двигательной системами. Соматические и висцеральные аффе­рентные волокна образуют многочисленные синап­сы с двигательными и симпатическими волокнами в спинном и продолговатом мозге, а также в высших мозговых центрах. Афферентные нейроны задних рогов переключаются на двигательные нейроны пе­редних рогов с помощью прямого синаптического контакта, а также через вставочный нейрон. Эти си­напсы обеспечивают рефлекторную мышечную ак­тивность (как физиологическую, так и патологи­ческую) при болевом раздражении. Контакты между афферентными ноцицептивными нейрона­ми и симпатическими нейронами в латеральном промежуточном столбе обеспечивают вегетатив­ную реакцию на боль — вазоконстрикцию, спазм гладкой мускулатуры, выброс катехоламинов ло­кально и из мозгового слоя надпочечников.

Третьи нейроны

Третьи нейроны расположены в таламусе и посы­лают волокна в соматосенсорные поля I и II, кото­рые расположены в постцентральной извилине коры головного мозга. Эти поля коры обеспечива­ют перцепцию и дискретную локализацию боли. В то время как большинство нейронов латераль­ных ядер таламуса переключается на клетки сома-тосенсорной коры, нейроны внутрипластинчатых и медиальных ядер образуют синапсы с клетками передней поясной извилины, опосредуя эмоцио­нальный компонент боли.

Физиология ноцицепции