сухожилий.
После стихания обострения и уменьшения болей хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение (лечебные грязи, радиоактивные или сульфидные ванны).
Достаточно эффективным считают хирургическое лечение (артроскопические операции для удаления хрящевого детрита). Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава проводят только при тяжелом инвалидизирующем поражении этих сочленений.
Прогноз
ОА (особенно первичный) редко приводит к потере трудоспособности, но при локализации процесса в тазобедренном суставе вследствие быстро прогрессирующего ограничения движений больной становится инвалидом.
Профилактика
Первичная профилактика сводится к борьбе с внешними факторами, которые могут способствовать развитию дегенеративных изменений в суставном хряще (предупреждение постоянных микротравм суставов и длительной функциональной перегрузки, нормализация массы тела и др.).
Подагра
Подагра – заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов, характеризующееся гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в дальнейшем и хроническим артритом и поражением почек.
Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, что приводит к развитию артрита. Кроме того, отмечают избыточное образование уратных камней в лоханках почек и мочевыводящих путях, а также развитие интерстициального нефрита.
Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловлено тремя механизмами:
1.метаболическим – увеличением синтеза мочевой кислоты;
2.почечным – снижением экскреции мочевой кислоты почками;
3. смешанным – умеренным увеличением синтеза мочевой кислоты в сочетании со снижением ее экскреции почками.
Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.
Гиперурикемию обнаруживают у 4–12% населения, но подагрой страдает 0,1–1% населения. Частота развития подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 случаев на 1000 мужчин и 1–9 случаев на 1000 женщин. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты. Пик заболеваемости приходится на возраст около 40–50 лет у мужчин и старше 60 лет – у женщин (до менопаузы женщины практически не болеют подагрой). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 2– 7:1. Острый приступ подагры у подростков и у лиц молодого возраста возникает редко. Обычно он обусловлен первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.
Этиология
Различают первичную и вторичную подагру.
Первичная (идиопатическая) подагра – наследственное заболевание, детерминированное одновременным действием нескольких патологических генов. Кроме наследственной предрасположенности, в ее развитии играет роль алиментарный фактор – повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, жиров, углеводов и алкоголя.
Вторичная подагра – результат гиперурикемии, возникающей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также при приеме лекарственных препаратов, способствующих повышению концентрации мочевой кислоты в крови (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, глюкокортикоиды).
Патогенез
При подагре отмечают нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.
Вследствие генетически обусловленного нарушения функции
ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение активности или отсутствие глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, снижается экскреция уратов почками. В результате этих процессов в организме происходят накопление и отложение уратов преимущественно в соединительной ткани суставов, почек и других тканей.
Под влиянием уратных кристаллов происходит стимуляция фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ФНО-?, ИЛ-8, ИЛ-6, фосфолипаза А2, анафилотоксины и др.). В результате нейтрофилы проникают в полость сустава, где происходит фагоцитоз кристаллов. Уратные кристаллы повреждают лизосому нейтрофила, способствуя дальнейшему выходу лизосомальных ферментов и развитию воспаления. Основные звенья патогенеза подагры представлены на рис. 8–1.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания представлена различными синдромами.
1.Рецидивирующие атаки острого подагрического артрита (чаще всего
–моноартрита). В основе острого артрита лежит острая преципитация кристаллических уратов в синовиальной жидкости с их последующим фагоцитозом нейтрофилами. Фагоцитирующие лейкоциты в дальнейшем разрушаются, и в полость сустава проникает множество лизосомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей – артрит.
Рис. 8–1. Патогенез подагры
В развитии поражения суставов выделяют:
1.межприступную (интервальную) подагру;
2.хроническую тофусную подагру.
Поражение почек в виде мочекаменной болезни и подагрической почки (интерстициальный нефрит, редко – диффузный гломерулонефрит).
В основе подагрической почки лежит отложение уратов или мочевой кислоты в мозговом, реже – корковом веществе почки. Отложения носят очаговый характер и располагаются в межуточной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Поражение клубочков обнаруживают редко. Оно характеризуется утолщением стенок капилляров, клеточной пролиферацией, гиалиновыми отложениями и склерозом клубочков.
Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирующих специфические для подагры подагрические узлы).
Подагра достаточно часто сочетается с другими заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, а также атеросклерозом и ГБ.
Ha первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого
подагрического артрита и о дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, а также о существовании и выраженности почечного синдрома.
Подагра чаще всего манифестирует атаками острого подагрического артрита, часто возникающими на фоне полного здоровья у мужчин в возрасте старше 30 лет. Факторы, провоцирующие приступ: переохлаждение, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекционные заболевания. Приступ начинается внезапно (чаще – ночью) и манифестирует резкими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца (реже – в других суставах) стопы, голеностопном, коленном, локтевом и крайне редко – в лучезапястном суставе. Сильные боли возникают в покое и усиливаются при опускании конечности. На высоте болей возможно повышение температуры тела до 38–39 °С. Сустав опухает, кожа над ним приобретает синевато-багровый цвет. Приступ продолжается от 3 до 10 дней, после чего боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, а внешне он приобретает нормальную форму. С течением времени отмечают укорочение межприступных периодов с увеличением продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию и ограничение подвижности суставов (преимущественно – нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) возникают приступы почечной колики, сопровождающиеся всеми характерными признаками; периодически происходит отхождение камней.
На втором этапе диагностического поиска во время приступа обнаруживают характерные признаки острого подагрического артрита: припухлость сустава, резкую болезненность при пальпации и изменение цвета кожи над суставом. В межприступном периоде все суставные изменения исчезают.
Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей (чаще – нижних) и возникают признаки хронического полиартрита: возникает дефигурация, ограничение подвижности сустава, деформация вследствие узелковых отложений и костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры и грубый хруст в коленных и голеностопных суставах. Больные утрачивают трудоспособность и с трудом передвигаются.
При длительности заболевания более 3–5 лет образуются тофусы – специфические для подагры узелки, представленные отложением уратов и
окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах и локтях, реже – на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются и самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекислого натрия). Инфицирование свищей происходит редко. При развитии подагрической почки возникает АГ. Подагра располагает к развитию нарушений жирового обмена и атеросклероза, способствует прогрессированию ГБ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, ИБС).
На третьем этапе диагностического поиска можно:
1.подтвердить характерное поражение суставов;
2.обнаружить поражение почек;
3.детализировать степень нарушений пуринового обмена.
При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнаруживают изменения, развивающиеся при тяжелом течении, большой длительности болезни и дебюте артрита в молодом возрасте.
Наиболее значимые изменения:
1.круглые («штампованные») дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой;
2.кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;
3.утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов.
Поражение почек – подагрическая почка – манифестирует протеинурией и цилиндрурией (обычно – незначительной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии отмечают гематурию и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.
Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Ее признаком служат повышение концентрации креатинина в крови, резкое снижение фильтрации и относительная плотность мочи ниже 1015.
Нарушение пуринового обмена представлено гиперурикемией (0,24- 0,50 ммоль/л или 4–8,5 мг в 100 мл мочи).
Во время приступа подагрического артрита отмечают присутствие в крови острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, повышение содержания фибриногена, ?2-глобулина и СРБ), исчезающих после купирования приступа.
Диагностика
Диагностика заболевания основана на обнаружении характерных приступов суставных болей, подагрических тофусов, гиперурикемии, кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости и характерных рентгенологических изменений.
В настоящее время для установления диагноза применяют так называемые классификационные критерии:
1.обнаружение характерных кристаллов в суставной жидкости;
2.обнаружение тофусов, содержащих мочевую кислоту, что подтверждают химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии;
3.обнаружение шести из 12 нижеперечисленных признаков:
•более одной атаки острого артрита в анамнезе;
•воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни;
•моноартрит;
•гиперемия кожи над пораженным суставом;
•припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
•одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
•одностороннее поражение суставов стопы;
•подозрение на тофусы;
•гиперурикемия;
•асимметричный отек суставов;
•субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);
•отрицательные результаты посева синовиальной жидкости.
Шесть клинических критериев и более обнаруживают у 88% больных подагрой, менее чем у 3% больных септическим артритом и у 11% пациентов с пирофосфатной артропатией.
Дифференциальная диагностика
Подагру необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, манифестирующих как острым, так и хроническим поражением суставов.
В основе дифференциальной диагностики лежат следующие особенности подагры и заболеваний со сходной клинической картиной.
Типичные для ОА узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, но при ОА узелки обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы не локализуются. В отличие от тофусов, узелки Гебердена имеют плотную консистенцию. Кроме того, при ОА прежде всего происходит поражение крупных суставов (тазобедренного и коленного), тогда как при подагре – плюснефаланговых (97%) и голеностопных (50%). Изменение коленных суставов регистрируют реже (в 36% случаев). В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.
От тофусов необходимо дифференцировать и ревматоидные узелки, особенно если РА протекает с поражением плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной диагностики с РА также возникает при длительном течении подагры, вовлечении в патологический процесс множества суставов и развитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной локализации (первый плюснефаланговый или мелкие суставы стопы), отсутствует РФ и существуют типичные рентгенологические изменения. В то же время РА начинается с поражения суставов кисти, болезнь часто дебютирует в молодом возрасте, при длительном течении развивается мышечная атрофия, отсутствует гиперурикемия, а рентгенологические признаки имеют другие особенности. Ревматоидные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.
Острый приступ подагрического артрита нередко напоминает острый ревматический полиартрит, но отличить подагру от ревматизма сравнительно нетрудно. Ревматизм регистрируют преимущественно у детей и подростков (реже – у взрослых), а подагра дебютирует у лиц в возрасте около 40 лет. Для ревматизма характерны поражение сердца и высокий титр противострептококковых антител.
В ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике подагрического артрита и артроза первого плюснефалангового сустава. Деформирующий ОА указанной локализации развивается часто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена и варикозным расширением вен нижних конечностей. Он манифестирует болями при ходьбе, образованием остеофитов в области эпифиза плюсневой кости и постепенным искривлением большого пальца стопы. При повторном
повреждении сустава (длительная ходьба, ношение узкой обуви) могут развиться реактивный синовит первого плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тканей. В отличие от подагрического артрита, признаки воспаления возникают постепенно, выражены умеренно и представлены слабым отеком и небольшой гиперемией. Боли нерезкие, нет нарушения общего состояния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки ОА.
Лечение
Назначают комплексное лечение, включающее:
1.нормализацию пуринового обмена;
2.купирование острого приступа подагрического артрита;
3.восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).
Нормализацию пуринового обмена осуществляют с помощью системы мероприятий, в число которых входят:
1.нормализация питания;
2.ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии;
3.длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и ее повышенному выделению почками.
Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным уменьшением их выделения почками.
Больным категорически запрещено употреблять алкоголь, который при частом приеме вызывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота
– конечный продукт метаболизма этилового спирта – замедляет выделение уратов почками.
Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), и принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение менее 1 мл/мин (1400 мл/ сут) мочи приводит к уменьшению выведения уратов.
Почти у 40% больных подагрой регистрируют АГ, поэтому следует помнить, что применение для нормализации АД тиазидных диуретиков у
больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует назначать им ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови, что может спровоцировать приступ подагрического артрита.
В ряде случаев проведения указанных мероприятий бывает достаточно для профилактики приступов артрита и уменьшения выраженности урикемии, но отдельным больным приходится назначать лекарственные препараты, нормализующие пуриновый обмен. В противном случае возникает риск развития АГ и нарушений функций почек, а также риск развития мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.
При решении вопроса о выборе препарата для длительного антиподагрического лечения необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение концентрации мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пуринов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения – урикозурические препараты. Больным с нормальным выделением пуринов рекомендуют средства обоих механизмов действия.
Одно из урикозурических средств – сульфинпиразон8. Увеличения выделения мочевой кислоты достигают за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Начальная доза составляет 50 мг 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (обычно до 200–400 мг/сут) до нормализации концентрации уратов в крови. При лечении сульфинпиразоном8 для уменьшения риска образования камней в почках больному следует принимать сравнительно много жидкости (2–3 л/сут). Побочные явления: тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Применение препарата противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сульфинпиразон8 нельзя назначать при гиперпродукции уратов, снижении клубочковой фильтрации, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.
Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, лучшим считают аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. Если клубочковая фильтрация снижена до 30–60 мл/мин, то доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60–90 мл/мин она не должна быть более 200 мг/сут.
Лечение аллопуринолом рекомендовано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией более 0,6 ммоль/
л), подагрических узелках, подагре, сопровождающейся почечной недостаточностью, вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, множественной миеломой, эритремией), острой нефропатии, вызванной отложением мочевой кислоты
врезультате лечения новообразований цитостатическими средствами, а также больным, страдающим образованием уратных камней.
При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функций почек. Больные хорошо переносят препарат, но у ряда из них могут возникать кожные изменения и симптомы раздражения ЖКТ.
Указанные препараты назначают лишь после полного купирования острого подагрического артрита, так как их применение на фоне затихающего воспаления суставов может вызвать серьезное обострение артрита.
При первичной подагре аллопуринол следует принимать пожизненно, при вторичной – в зависимости от устранения конкретной провоцирующей ситуации. Перерывы в лечении ведут к рецидиву заболевания.
Эффективность антигиперуремического лечения определяется нормализацией содержания мочевой кислоты в крови (менее 360 мкмоль/ мл), уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов и отсутствием прогрессирования уролитиаза.
Острый приступ подагрического артрита купируют назначением колхицина, который принимают внутрь в дозе 0,5–0,6 мг каждый час до стихания признаков артрита или до возникновения побочных эффектов (рвота, понос), но не более 6 мг/сут, или в первый день в дозе 3 мг (по 1 мг 3 раза в день после приема пищи), во второй – в дозе 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем – по 1 мг/сут.
При отсутствии противопоказаний препаратами выбора служат НПВС
вполных терапевтических дозах: нимесулид (по 100 мг 2 раза в день), напроксен (по 500 мг 2 раза в день) и диклофенак (по 25–50 мг 4 раза в день).
Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без какихлибо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боль. Эффективность лечения тем выше, чем раньше начинают лечение.
Глюкокортикоиды для купирования приступа обычно не используют, лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение депомедрола, метилпреднизолона, бетаметазона и триамцинолона (в крупные суставы по 10–40 мг, в мелкие – по 5–20 мг).