Длительность протеинурического периода установить трудно, но после его обнаружения обычно через три года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. После развития последней пациенты обычно живут менее одного года, а после возникновения хронической сердечной недостаточности – около 4 мес. Все это делает прогноз весьма серьезным.
Профилактика
При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к его развитию.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые больше не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Иногда снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) длительное время протекает бессимптомно, и пациент вплоть до развития уремии считает себя здоровым. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называют уремией.
ХПН – конечная фаза любого прогрессирующего поражения почек.
Этиология
Наиболее распространенные причины развития ХПН:
1.заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков, – гломерулонефриты;
2.поражение почечных сосудов – стеноз почечных артерий, АГ (ГБ, злокачественная гипертензия);
3.заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки, – хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит;
4.заболевания мочевыводящих путей – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы;
5.диффузные заболевания соединительной ткани;
6.болезни обмена веществ – сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция;
7.врожденные заболевания почек – поликистоз, гипоплазия почек.
Патогенез
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Последние неполноценны в структурном и функциональном отношении, а степень усиления их функции недостаточна.
Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН выражается в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.
1.При ХПН в организме задерживаются продукты обмена и азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина – наиболее четкий показатель степени ХПН.
2.Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях ХПН изменяется концентрационная функция почек. Оставшиеся нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи: развивается полиурия, изменяется суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются олигурия и анурия.
3.По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий, возникает так называемое солевое истощение. У некоторых больных отмечают тенденцию к задержке натрия.
4.В ранней стадии ХПН (полиурической) обнаруживают гипокалиемию, в конечной стадии – гиперкалиемию.
5.Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз, чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (следствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения активности
карбоангидразы), а также уменьшение секреции канальцами водородных ионов и органических кислот.
6.Изменяется фосфорно-кальциевый обмен: вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике развивается гипокальциемия, а также гиперфосфатемия.
7.Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что приводит к развитию анемии.
8.Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стойкой АГ. У части больных задержка натрия также обусловливает поддержание высокого АД.
Классификация
Е. М. Тареев предложил простое и удобное в практическом отношении деление ХПН на стадии в соответствии с показателем СКФ:
1.легкая – СКФ равна 30–50 мл/мин;
2.умеренная – СКФ равна 10–30 мл/мин;
3.тяжелая – СКФ равна 5–10 мл/мин;
4.терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.
Основной метод лечения больных в легкой и умеренной стадии – консервативная терапия, то в тяжелой и терминальной стадии необходима заместительная почечная терапия – внепочечное очищение крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.
Клиническая картина
Симптомы ХПН зависят:
1.от стадии;
2.выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.
В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы:
1.неврологический;
2.гастроэнтерологический;
3.дистрофический;
4.анемически-геморрагический;
5.серозно-суставной;
6.костный.
На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб. Клиническая картина обусловлена заболеванием, в результате которого развилась ХПН. При ее прогрессировании, прежде всего, возникают признаки неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость и апатия. Гастроэнтерологический синдром манифестирует тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже – запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспептические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, но большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа нарушения быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологический синдром прогрессирует, возникают признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической невропатии (расстройство чувствительности и моторики).
Зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения и подкожные геморрагии объясняют задержкой уремических токсинов. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут возникать боли в суставах – признак уремической подагры. АГ приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.
В анамнезе у некоторых больных обнаруживают какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы – не неожиданность для врача. Быстрота развития симптомов ХПН с момента обнаружения заболевания почек различна: иногда проходят многие годы, а при злокачественном (подостром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни.
На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН обнаруживают снижение массы тела, сухость (в том числе в подмышечных впадинах) и бледно-желтоватый цвет кожного покрова вследствие развития анемии и задержки урохромов. Возникает аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится; нередко присутствуют подкожные геморрагии.
При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают АГ, расширение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. У некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В терминальной стадии развивается уремический
перикардит, манифестирующий шумом трения перикарда и одышкой. Серозно-суставной синдром может выражаться в развитии плеврита (чаще
– сухого) и уремической подагры (тофусы, деформация суставов – см. «Подагра»). Язык сухой, обложен коричневатым налетом. При пальпации живота обнаруживают разлитую болезненность в эпигастральной области и по ходу толстой кишки.
У больных с ХПН отмечают склонность к инфекционным заболеваниям; часто возникают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Нарастание неврологических нарушений выражается в судорожных подергиваниях, полинейропатии, развитии коматозного состояния с шумным дыханием (Куссмауля), причиной которого служит прогрессирующий ацидоз. Часто отмечают гипотермию. При инфекционных заболеваниях (пневмониях) температура тела иногда не повышается. Вследствие развивающегося остеопороза могут возникать патологические переломы.
На третьем этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оценить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков.
При проведении пробы Зимницкого отмечают монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижена степень протеинурии.
Степень задержки креатинина и определяемая по содержанию эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация – надежные критерии оценки функционального состояния почек. Степень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного.
При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты, т. е. возникает гиперурикемия. В периферической крови определяют гипохромную анемию, сочетающуюся с токсическим лейкоцитозом (6–8х109/л) и нейтрофилезом. Отмечают тромбоцитопению со снижением агрегации тромбоцитов, что служит одной из причин кровоточивости. Нарушение выделения водородных ионов обусловливает развитие метаболического ацидоза. В терминальной стадии ХПН развивается гиперкалиемия.
На третьем этапе диагностического поиска данные инструментальных методов исследования более детально характеризуют состояние органов при ХПН. На ЭКГ – синдром гипертрофии левого желудочка (следствие АГ). При развитии гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается
сегмент ST и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т.
При исследовании глазного дна обнаруживают тяжелую ретинопатию. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечают своеобразные изменения в легких – так называемое уремическое легкое: двусторонние очаговые затемнения, начинающиеся от ворот легкого и обусловленные левожелудочковой недостаточностью или повышенной
транссудацией из легочных капилляров.
При рентгенографии костей обнаруживают их деминерализацию. Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследовании
отмечают изменения слизистой оболочки (преобладают признаки ее атрофии и перестройки).
Течение
В значительной мере течение ХПН определяется основным заболеванием. При ХГН почечная недостаточность отличается более быстрым прогрессированием, чем при других заболеваниях.
Постепенное прогрессирование ХПН отмечают у лиц зрелого возраста со спокойным течением болезни, редкими обострениями и относительно стабильной гипертензией.
Более быстрое прогрессирование ХПН характерно для больных, у которых обострение основного заболевания почек способствует усилению АГ. Часто одновременно возникают отеки.
Диагностика
Диагностика ХПН обычно не представляет затруднений. Она основана на данных анамнеза (наличие длительно существующего заболевания почек), непосредственного обследования больного, результатах лабораторного исследования (снижение СКФ, уменьшение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение содержания креатинина в крови и др.).
Значительно сложнее диагностировать заболевание почек, приведшее к ХПН.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на данные анамнеза: при первично-сморщенной почке есть указания на длительно существующую АГ без четкой связи с патологическими
изменениями почек; суточная протеинурия небольшая, изменения мочевого осадка также незначительны. Характерна значительная выраженность изменений органов-мишеней – сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна.
Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидносморщенной почке. При вторичном амилоидозе есть указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, РА и пр.), а также длительное существование нефротического синдрома. Сложнее диагностировать случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в период развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких пациентов развивается в возрасте 15–20 лет.
Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН аналогична таковой при ХГН и амилоидозе:
1.заболевание, приведшее к возникновению ХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант);
2.характер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия);
3.стадия ХПН;
4.основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности.
Лечение
Основная задача заключается в поддержании гомеостаза, замедлении прогрессирования поражения почек и улучшении самочувствия больного.
Лечение ХПН включает несколько направлений:
1.предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек у больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью;
2.воздействие на основные клинические признаки ХПН – водноэлектролитные нарушения (гипергидратацию, гиперкалиемию), метаболический ацидоз, АГ, анемию и остеодистрофию;
3.при снижении СКФ менее 10 мл/мин – применение активных методов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).
Неожиданно быстрое снижение СКФ у больных ХПН, равно как и у пациентов с заболеванием почек и сохранной функцией органа,
может быть вызвано самыми разными причинами:
1.снижением ОЦК вследствие чрезмерного ограничения употребления натрия с пищей или неправильного использования диуретиков;
2.внезапным развитием тяжелой АГ;
3.применением нефротоксических лекарств (аминогликозиды, НПВС, циклоспорин, рентгеноконтрастные вещества).
Прием оптимального количества жидкости определяет целый ряд факторов, в том числе степень креатининемии и величина СКФ.
1.При креатининемии более 4 мг% (354 мкмоль/л), но не выше 15 мг% (1326 мкмоль/л) или СКФ около 40 мл/мин, но не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое обеспечивает суточный диурез 2–3 л. Такой диурез позволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует их максимальному выведению. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин (когда больной не может выделять более 1 л мочи в день) прием жидкости регулируют в зависимости от диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300–500 мл.
2.Регуляцию введения натрия и калия осуществляют в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Употребление натрия хлорида до 3–5 г/сут ограничивают только больным ХГН с отеками и выраженной АГ.
3.При умеренной гиперкалиемии (5–6 ммоль/л) необходимо сократить употребление продуктов, содержащих калий. Не следует назначать калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Рекомендовано применение ионообменных смол. При содержании калия в крови 6,5–7 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор декстрозы в дозе 500 мл с 8 ЕД инсулина. При выраженной гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) желательно введение тех же средств с добавлением 10% раствора кальция глюконата в дозе 20–30 мл или 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 200 мл. Введение последнего особенно необходимо при метаболическом ацидозе и не рекомендовано в случаях, когда противопоказано применение натрия. Борьба с ацидозом позволяет уменьшить гиперкалиемию.
4.Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белкового обмена у больных с умеренным и стабильным снижением СКФ (2555 мл/мин) рекомендовано умеренное ограничение употребления белка (по 0,8–1 г/кг массы тела, т. е. по 50–60 г/сут), при этом 40 г белка должно быть животного происхождения.
5.В случае дальнейшего прогрессирования ХПН или развития уремических симптомов необходимо перевести больного на малобелковую диету с ограничением употребления белка до 0,8 г/кг в сутки.
6.При величине СКФ около 13–25 мл/мин суточное количество белка составляет 0,6 г/кг в сутки (до 40 г/сут), при этом 30 г белка должно быть животного происхождения. Широко используют картофельную и картофельно-яичную диету.
7.Если СКФ равна 10–13 мл/мин и менее, то употребление белка ограничивают до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) с добавлением кетоаналогов аминокислот, причем весь белок должен быть полноценным. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет углеводов
ижиров. Высокая калорийность пищи уменьшает распад собственного белка. Источником калорий может быть раствор 5% декстрозы, применяемый внутрь или внутривенно (в дозе 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина).
8.Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в сочетании с сорбентами – веществами, связывающими и выводящими азотистые вещества. В качестве сорбентов применяют повидон, лигнин гидролизный, оксицеллюлозу, окисленный крахмал и карболен. Энтеросорбенты, изготавливаемые на основе ионообменных смол, весьма эффективны, но они противопоказаны больным с желудочнокишечными кровотечениями. При их приеме возможно развитие запора; у некоторых больных усиливается тошнота и рвота.
9.Антигипертензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт.ст., причем при протеинурии более 1 г/сут необходимо достижение более низкого показателя – 125/75 мм рт.ст. Возможно назначение антигипертензивных препаратов разных классов, но лучшими нефропротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, что связано с их способностью ингибировать внутрипочечный эффект ангиотензина II (устранять спазм выносящей артериолы клубочков и внутриклубочковую гипертензию), а также его пролиферативное действие. Рекомендовано применение ретардных препаратов, метаболизирующихся в печени (рамиприл, фозиноприл) в обычных дозах. Возможно назначение блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). При противопоказаниях к приему ингибиторов АПФ назначают необходимые дозы β-адреноблокаторов (метопролол, небиволол, бетаксолол). Оправдано применение и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (пролонгированные формы верапамила).
10.Для лечения анемии назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин (препараты, назначаемые в виде инъекций, – эпоэтин-бета, эпоэтин-альфа). Препараты эритропоэтина противопоказаны при неконтролируемой АГ, а также при непереносимости препарата. Лечение эритропоэтином следует начинать после устранения дефицита железа. В виде внутримышечных инъекций в больших дозах применяют андрогены (тестостерон). Андрогены активируют синтез эритропоэтина.
11.При почечной (уремической) остеодистрофии применяют средства, связывающие фосфор в кишечнике, в первую очередь препараты кальция (кальция ацетат*). Кроме того, ограничивают прием продуктов, богатых фосфором.
12.Важная задача – борьба с инфекционными осложнениями. У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета нередки инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксическое действие: бензилпенициллин, оксациллин и эритромицин в обычных дозах.
13.В терминальной стадии ХПН необходимо проведение хронического гемодиализа – метода, с помощью которого осуществляют внепочечное очищение крови. Он основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч обычно проводят 3 раза в неделю.
Показания к проведению гемодиализа:
1.величина клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин;
2.стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл;
3.повышение концентрации креатинина в крови более 700 мкмоль/л;
4.увеличение содержания калия в крови более 7 ммоль/л (норма – 3,4- 5,3 ммоль/л);
5.симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропатии.
К другим методам лечения ХПН относят трансплантацию почек и перитонеальный гемодиализ.
Прогноз
На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, но ухудшение функций почек приводит к инвалидности. Внедрение программного гемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным.
Профилактика
С целью профилактики тщательно проводят лечение заболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН.