С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяющие средства: внутрь – препараты никотиновой кислоты, парентерально – ксантинола никотинат в обычных дозах.
При полиневритическом синдроме применяют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез с прокаином на нижние конечности) и витамины группы В в обычных дозах. Следует также использовать массаж и гидротерапию.
Коррекция АГ – первоначальная задача врача, так как АГ чаще всего определяет прогноз заболевания и затрудняет проведение иммуносупрессивного лечения. Рекомендовано применение комбинации гипотензивных препаратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков. Дозы последних должны быть высокими (фуросемид по 200 мг/сут). Спиронолактон (по 300–400 мг/ сут) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, иногда осложняющего АГ. В качестве гипотензивных препаратов используют, прежде всего, ингибиторы АПФ, а также β-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов.
Прогноз
Прогноз для жизни при развитии органных изменений неблагоприятен: наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной АГ. При хронических формах УП с невысокой активностью патологического процесса возможно длительное сохранение удовлетворительного самочувствия и ограниченной трудоспособности. При отсутствии лечения пятилетняя выживаемость составляет только 5%, при проведении иммуносупрессивной терапии – до
40%.
Профилактика
Основное значение имеет предупреждение лекарственной непереносимости у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным средствам. Необходимо также учитывать противопоказания к введению чужеродных сывороток и вакцин.
Микроскопический полиартериит (полиангиит)
Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) – некротизирующий васкулит, сопровождающийся образованием небольшого числа иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды. В клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капилляриты.
Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины, чем женщины (1,3:1). Средний возраст заболевших – около 40 лет.
Этиология и патогенез
Причины возникновения заболевания не изучены. Предполагают роль некоторых вирусов и иммуногенетических факторов.
Основным патогенетическим механизмом поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов – сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цитоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (пАНЦА имеют перинуклеарное свечение). В активной фазе болезни АНЦА обнаруживают в 100% случаев. Установлено также повышение продукции неоптерина (показатель γ-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоцитов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.
Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный характер, поражая многие органы и системы. Наиболее выраженные изменения отмечают в почках, легких и коже. В почках обнаруживают фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в клубочках) и отложением иммунных комплексов и комплемента в клубочках. В легких отмечают поражение капилляров. Фибриноидные тромбы формируются в капиллярах межальвеолярных перегородок. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.
Клиническая картина
Начало заболевания обычно острое или подострое, но у части больных в течение нескольких месяцев продолжается продромальная фаза.
На первом этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии и
повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка становится фебрильной, носит постоянный характер и не исчезает при приеме антибиотиков и НПВС. Боли в крупных суставах отмечают половина больных. Несколько реже возникают стойкие артриты с поражением крупных и мелких суставов, поэтому у пациентов ошибочно диагностируют РА и проводят соответствующее лечение, но без успеха. Масса тела больных прогрессивно снижается. Они предъявляют жалобы на кашель (часто – с кровохарканьем, вплоть до развития легочных кровотечений), нарастающую одышку и боли в грудной клетке. Также отмечают кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи были обнаружены какие-либо изменения.
На втором этапе диагностического поиска у половины больных обнаруживают типичный признак – изменения кожи в виде сосудистой пурпуры.
Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях – обширные некрозы кожи и подлежащих тканей. При длительности заболевания более 6–8 мес обнаруживают умеренную АГ (в пределах 150–160/90–95 мм рт.ст.). При аускультации легких выслушивают влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак фиброзирующего альвеолита), отмечают увеличение частоты дыхания (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).
У некоторых больных (25% случаев) обнаруживают обычно обратимые поражения глаз в виде кератоконъюнктивита и эписклерита.
Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности регистрируют в 12–20% случаев.
Данные, получаемые на втором этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системность поражения.
Для окончательного установления диагноза необходимы данные
третьего этапа диагностического поиска.
Лабораторные исследования: острофазовые показатели (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и диспротеинемия) и гипохромная анемия.
Наиболее надежный иммунологический тест в активной фазе болезни
– присутствие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП маркеры вирусного гепатита В отсутствуют. В части случаев в низком титре обнаруживают РФ и антинуклеарные антитела.
При исследовании мочи в 80% случаев обнаруживают умеренную
протеинурию и микрогематурию (у 65–70% больных).
При нефротическом синдроме (15–20% случаев) развивается гипоальбуминемия. В отличие от классического течения нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увеличение концентрации креатинина в крови).
При поражении легких рентгенологически обнаруживают двусторонние, реже – односторонние инфильтраты. Спустя 1–3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующими симптомами. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого геморрагического альвеолита служит легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.
При биопсии кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживают некротизиующий васкулит, в почках – фокальносегментарный гломерулонефрит.
Диагностика
Диагностика МПА основана на обнаружении следующих клинических, иммунологических и морфологических особенностей.
1. Клинические особенности:
•геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипохромной анемией, рентгенологически – альвеолярноинтерстициальные инфильтраты (двусторонние, возможно – асимметричные);
•гломерулонефрит (часто – быстропрогрессирующий) с возможным развитием олигурической острой почечной недостаточности, нефротического синдрома и поздней умеренной АГ;
•обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных
путей;
•системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система).
2. Иммунологические особенности: в активной стадии болезни – высокий титр антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА) в крови.
3. Морфологические особенности:
•распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов,
диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожи, ткани легкого, почки;
•фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто –
сполулуниями.
Дифференциальная диагностика
Симптомы МПА напоминают таковые достаточно большого числа заболеваний, но на практике его следует дифференцировать от УП, синдрома ЧерджаСтросса и гранулематоза Вегенера.
Вотличие от УП при МПА отмечают поражение мелких сосудов. АГ достаточно редка, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (при обострении болезни – в 100% случаев).
Вотличие от гранулематоза Вегенера (см. далее) при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.
Для синдрома Черджа-Стросса характерны приступы БА, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокая эозинофилия в крови и невысокая частота обнаружения АНЦА (10–15% случаев).
Течение
Молниеносное течение, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом вследствие легочного кровотечения или острой почечной недостаточности.
Подострое течение – характерно для больных с тяжелыми вариантами гломерулонефрита (с нефротическим синдромом или при быстропрогрессирующем заболевании).
Непрерывно рецидивирующее течение – рецидивы в сроки от 0,5–1 год: доминируют признаки неспецифического воспаления (лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия), а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения.
Латентное течение – легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохранной функцией почек.
Лечение