Индукция ремиссии (3–6 мес) предусматривает назначение преднизолона и циклофосфамида или преднизолона и метотрексата.
Используют высокие дозы преднизолона (по 1 мг/кг в сутки) и пульстерапию циклофосфамидом (внутривенно в дозе 1000 мг) каждые 1012 дней, обычно – в сочетании с приемом внутрь цитостатиков. По мере стихания симптомов переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подготовке к гемодиализу или при легочном кровотечении.
В период поддержания ремиссии (2–5 лет) назначают глюкокортикоиды (преднизолон) и азатиоприн или глюкокортикоиды (преднизолон) и метотрексат.
Прогноз
Крайне неблагоприятными факторами для прогноза считают возраст старше 50 лет, повышение концентрации креатинина в крови более 500 мкмоль/л, высокую протеинурию и отсутствие полноценного лечения.
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Неспецифический аортоартериит (НАА) – хроническое гранулематозное воспалительное поражение крупных артерий, преимущественно аорты и ее крупных ветвей. НАА – редкое заболевание, частота возникновения которого варьирует от 1,2 до 6,3 случая на 1 млн населения в год. Болеют НАА преимущественно женщины (в 15 раз чаще мужчин) в возрасте от 10 до 30 лет. Заболевание более распространено в Азии и Южной Америке, реже – в Европе и Северной Америке.
Этиология и патогенез
Причины развития НАА в настоящее время окончательно не выяснены. Поражение сосудов имеет иммунокомплексный характер, что подтверждает обнаружение в период обострения ЦИК и антиаортальных антител в крови и стенке аорты. Отмечено, что у заболевших чаще, чем в остальной популяции, обнаруживают антигены гистосовместимости HLAB5 и HLA-A10, что указывает на генетическую предрасположенность.
Морфологически существует два типа поражения – гранулематозный
(характерен для активной фазы болезни) и склеротический.
В активной фазе болезни НАА представлен панартериитом с воспалительной инфильтрацией одноядерными и иногда гигантскими клетками. Выражена пролиферация клеток интимы. По мере стихания воспаления преобладают склеротические изменения (фиброз, рубцевание медии, дегенерация и разрывы эластической мембраны).
Нередко на фоне воспаления обнаруживают атеросклеротические изменения на различных стадиях.
Поражение сосудов носит сегментарный характер:
1.I тип – поражение дуги аорты и ее ветвей (8%);
2.II тип – поражение грудного и брюшного отдела аорты (11%);
3.III тип – поражение дуги, грудного и брюшного отдела аорты (65%);
4.IV тип – поражение легочной артерии и любого отдела аорты (6%).
Клиническая картина
В связи с множественностью поражения различных сосудистых областей клиническая картина НАА отличается выраженной полиморфностью.
Естественно, что в зависимости от типа поражения она будет существенно различаться.
Схематически клинические симптомы НАА можно представить в виде так называемых ишемических синдромов.
1.Церебральные расстройства в сочетании с асимметрией пульса и АД на верхних конечностях (поражение брахиоцефальных сосудов).
2.АГ (вследствие поражения брюшной части аорты и почечных сосудов).
3.Коронариит (поражение аорты и ее ветвей, в частности коронарных).
4.Недостаточность клапана аорты (в сочетании с поражением восходящей части дуги аорты).
5.Поражение сосудов брюшной полости (иногда в сочетании с реноваскулярной гипертензией).
6.Артериит легочных сосудов (развитие легочной гипертензии). Кроме того, отмечают артралгии и неврологические расстройства.
Все сказанное указывает на чрезвычайную полиморфность клинической картины НАА, весьма существенно различающейся у больных.
На первом этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на поражение того или иного сосудистого бассейна, а также на остроту течения болезни.
Улиц молодого возраста (до 20 лет) болезнь обычно начинается остро
ихарактеризуется лихорадкой, астенией, артралгиями и миалгиями. В более старшем возрасте среди жалоб доминируют симптомы, обусловленные ишемией различных органов и систем. Так, больные могут жаловаться на головные боли, головокружения и обмороки, что обусловлено поражением сосудов головного мозга. При изменении сосудов брюшной полости возможно возникновение жалоб на боли в животе, нарушение стула и вздутие живота. При поражении церебральных сосудов возникают симптомы, связанные с нарушением зрения (преходящая слепота, снижение остроты зрения). Поражение легочной артерии может вызвать боли в грудной клетке, одышку и иногда кровохарканье. При поражении коронарных артерий больные могут предъявлять жалобы на приступы сжимающих (ангинозных) болей за грудиной. Наконец, у части пациентов отмечают прогрессирующую потерю массы тела, чаще всего – в сочетании с повышением температуры тела, обычно снижающейся при приеме НПВС. Некоторые больные могут сообщить об обнаружении у них изменений показателей крови (в частности, увеличение СОЭ), но эти признаки могут присутствовать при весьма большом количестве заболеваний, поэтому после первого этапа диагностического поиска нельзя сделать вывод о существовании НАА. Правильнее было бы включить его в круг диагностического поиска. Подобная неспецифичность жалоб, естественно, затрудняет диагностический поиск, в связи с чем большое значение приобретает сбор информации на последующих этапах.
Ha втором этапе диагностики следует направить все внимание на поиск признаков, свидетельствующих о поражении артериальных сосудов различных областей. Прежде всего, следует внимательно исследовать лучевые артерии: характерный признак НАА – отсутствие (ослабление) пульса с одной стороны или асимметрия поражения. Важно оценить характер пульсации на сонных и плечевых артериях. Типична асимметрия АД на руках (разница – более 30 мм рт.ст.). Иногда нельзя определить АД на одной (обеих) руках. Другой характерный симптом – выслушивание систолического шума на крупных сосудах (сонных и подключичных). Чрезвычайно важно обнаружение систолического шума слева (справа) от
пупка у лиц с повышенным АД. Эти находки свидетельствуют о несомненном поражении почечных артерий. Кроме того, обнаружение усиления пульсации брюшной части аорты в сочетании с систолическим шумом, выслушиваемым над ней, также указывает на поражение брюшной части аорты.
Существенным считают обнаружение протодиастолического шума над областью аортального клапана (в точке Боткина или во втором межреберье справа от грудины), что свидетельствует о поражении восходящей аорты. У части больных можно обнаружить высокую АГ. Размеры сердца у них увеличены вследствие дилатации левого желудочка.
В ряде случаев одновременно с вышеуказанными симптомами можно обнаружить признаки артрита крупных суставов и поражения кожи (узловатая эритема, уртикарные или геморрагические высыпания). Таким образом, на втором этапе диагностического поиска наиболее существенными считают признаки поражения артериальных сосудов, но они могут быть не столь резко выраженными. Более того, высокая АГ может увести мысль врача в совершенно другом направлении.
Для окончательного подтверждения диагноза НАА необходимы сведения, получаемые на третьем этапе диагностического поиска,
которые следует классифицировать следующим образом:
1.признаки поражение артериальных стволов;
2.признаки поражения органов;
3.активность патологического процесса (иммунное воспаление и неспецифические признаки).
Поражение артериальных стволов обычно достаточно четко определяют при непосредственном исследовании, но допплерография позволяет более достоверно судить о поражении сосудов. МРТ исключает лучевую нагрузку на пациента и позволяет достаточно детально визуализировать поражение артерий. При изменениях почечных, коронарных или артерий головного мозга используют ангиографию, совершенно определенно свидетельствующую о поражении сосудов и степени его выраженности.
Среди симптомов поражения внутренних органов наибольшее значение имеют признаки, указывающие на патологические изменения почек и сердца. При поражении почек у больных НАА обнаруживают протеинурию (обычно не более 1 г/сут) и микрогематурию. При прогрессировании почечного поражения возможно повышение содержания
креатинина в крови.
Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий, определяют на ЭКГ, в ряде случаев обнаруживающей крупноочаговые изменения, характерные для ИМ, а также на ЭхоКГ, демонстрирующей снижение сократительной функции миокарда (сегментарное или тотальное).
Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В активной фазе болезни отмечают увеличение СОЭ, повышение концентрации ?2-глобулинов и умеренную гипохромную анемию. Существенных изменений иммунитета обнаружить не удается, несмотря на несомненный аутоиммунный характер заболевания. Морфологическое исследование – обязательный компонент установления диагноза (диагностический критерий).
Классификационные критерии артериита Такаясу (Американский колледж ревматологии, 1990):
1.начало болезни в возрасте менее 40 лет;
2.перемежающаяся хромота конечностей (слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении);
3.ослабление пульса на лучевой и одной или обеих плечевых артериях;
4.разница систолического АД более 10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевой артерии;
5.систолический шум, обнаруживаемый при аускультации над обеими подключичными артериями и брюшной аортой;
6.фокальные или сегментарные изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты и ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями).
Обнаружение трех любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.
Течение
По характеру течения НАА – прогрессирующее заболевание с разными вариантами течения (от медленно развивающихся до острых форм).
В настоящее время выделяют несколько вариантов течения НАА.
1.Острое течение – болезнь начинается с лихорадки, суставного синдрома, увеличения СОЭ и анемии. Ишемические признаки возникают в течение первого года заболевания и быстро прогрессируют. Лечение обычно малоэффективно.
2.Подострое течение – все признаки болезни развиваются достаточно медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные показатели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем обнаруживают постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия и гипергаммаглобулинемия) выражены умеренно.
3.Хроническое течение обычно отмечают у лиц в возрасте старше 30 лет. В клинической картине доминируют симптомы поражения сосудов и ишемические синдромы. Повышение температуры тела и лабораторные показатели изменены незначительно.
Причины смерти больных с НАА – сердечная недостаточность, церебральные нарушения и ИМ.
Диагностика
На существование НАА указывает комплекс признаков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над проекцией крупных сосудов, АГ у молодых лиц, предъявляющих характерные жалобы.
Дифференциальную диагностику проводят с целым рядом заболеваний, имеющих сходные с НАА симптомы. Сходство с другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА устанавливают в среднем спустя 18 мес после начала заболевания, но в ряде случаев этот период составляет несколько лет.
ИЭ обычно диагностируют в начале болезни при ее остром течении. Это связано с высокой лихорадкой, суставным синдромом и недостаточностью клапана аорты, но при дальнейшем наблюдении обнаруживают поражение магистральных сосудов и отсутствие эффекта от массивной антибиотикотерапии.
АГ, которую ранее расценивали как ГБ (часто злокачественного течения), можно отвергнуть на основании обнаружения поражения почечных артерий и брюшной аорты, анамнестических указаний на эпизоды лихорадки, эффективности НПВС и глюкокортикоидов, а также
регистрации показателей воспалительного процесса и, прежде всего, увеличения СОЭ.
Артриты (в том числе РА) также необходимо дифференцировать от НАА. При РА не обнаруживают поражение артериальных сосудов.
Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики АГ, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных сосудов, с АГ при НАА. В отличие от последнего, при фибромускулярной дисплазии почечных сосудов отсутствуют общевоспалительные признаки (лихорадка, изменения острофазовых показателей), поражение дуги аорты и ее ветвей.
Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА
– распространенность поражения артерий (чаще – нескольких сосудистых областей) и клинико-лабораторные признаки неспецифического воспаления.
Лечение
Задачи лечения НАА:
1.воздействие на активность иммунного воспаления;
2.борьба с ишемическими осложнениями;
3.медикаментозная коррекция АГ.
При индукции ремиссии (3–6 мес), когда отмечают высокую степень активности патологического процесса, следует назначать преднизолон в дозе 30–40 мг/сут до достижения клинического эффекта. В дальнейшем дозу постепенно снижают до поддерживающей (по 5–10 мг/сут) и при необходимости проводят сеансы плазмафереза. Если ремиссия не достигнута, то назначают метотрексат в средней дозе 15 мг/сут. При неэффективности сочетанной терапии, как и при противопоказаниях к применению преднизолона или развитии побочных эффектов при его использовании, назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сутки.
При подостром течении болезни назначают меньшие дозы препаратов (преднизолон по 20–30 мг/сут, поддерживающая доза – 5–7,5 мг/сут).
При быстром развитии ишемических расстройств (ИМ, тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепарином натрия, антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин (человека), стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе болезни в хроническое состояние проводят лечение