Вопрос 44-46. Острый лейкоз: определение понятия, принципы классификации. Особенности кроветворения и картины периферической крови. Острый лейкоз

Субстрат опухоли - бластные клетки.

Классификация - основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток:

1) лимфобластный - ОЛЛ;

2) миелобластный - ОМЛ;

3) монобластный - ОМнЛ;

4) миеломонобластный - ОММнЛ;

5) промиелоцитарный - ОПрЛ;

6) эритромиелоз - ОЭМ;

7) недифференцируемый - ОНЛ.

Другая классификация - FAB (Франция, Англия, Америка) - опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.

1. Острые миелоидные лейкозы (омл)

М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировки

Ml — острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания

М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания

МЗ — гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз

M3v — микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз

М4 — острый миеломонобластный лейкоз

М5а — острый монобластный лейкоз без признаков вызревания

М5b — острый монобластный лейкоз с признаками вызревания

М6 — острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз)

М7 — острый мегакариобластный лейкоз

2. Острые лимфобластные лейкозы (олл)

L1 — микролимфобластный ОЛЛ

L2 — ОЛЛ с типичными бластами

L3 — макролимфобластный ОЛЛ

Картина крови при ОЛ.

1. Эритроциты - снижены до 1,00-1,50х10¹²/л. Причина - вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.

2. Гемоглобин - снижен до 20-60 г/л. Причина - а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты; в) гемолиз.

3. В результате - анемия нормо- или гиперхромная, реже - гипохромная.

4. Тромбоцитопения - в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.

5. Общие лейкоциты - колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х10⁹/л до 100,00 - 200,00 - 300,00х10⁹/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.

6. Лейкоформула - в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.

7. В костном мозге: а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.

8. Цитохимическое исследование крови - для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.

9. Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга - в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.

10. Цитогенетическое исследование - также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.

В дебюте острых лейкозов хромосомные аномалии выявляют в 90% случаев. Однако, столь же часто выявляемой хромосомной поломки, как транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома) при хроническом миелолейкозе, при острых лейкозах не наблюдается. Тем не менее известна связь некоторых перестроек хромосом с вариантом острого лейкоза. Так транслокация 15;17 является специфичной для острого промиелоцитарного лейкоза (М3), она выявляется в среднем в 50% случаев. Транслокация 8;21 чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе (М1). В трети случаев общего варианта ОЛЛ встречается транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома). Клоны клеток с аномалией хромосом не определяются в период ремиссии и появляются вновь при развитии рецидива заболевания.

Острый недифференцированный лейкоз, вариант М0. Морфологический субстрат опухоли представлен клетками II–III классов по современной схеме кроветворения, которые морфологически напоминают лимфобласты, но отличаются цитохимической ин-тактностью. Из хромосомных аномалий для М0 типичны моносомия 7, трисомия 4, 8, 13.

Острый миелобластный лейкоз. Представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда — миелобластов. Выделяют 2 варианта ОМЛ — Ml и М2, для которых свойственны транслокации хромосом соответственно t(9;22) и t(8;21). В костном мозгу и крови у больных ОМЛ обнаруживаются многочисленные миелобласты средних размеров с узким ободком незернистой цитоплазмы и крупные миелобласты с обширной (иногда вакуолизированной) цитоплазмой с азурофильными гранулами и 1–2 палочками Ауэра (они могут определяться в более зрелых клетках гранулоцитарного ряда). Для зрелых нейтрофилов характерна гипер- или гипосегментация ядер, «истощение» цитоплазматической зернистости.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Для лейкозных клеток при этой форме острого лейкоза характерны транслокации хромосом: t(15;17), t(5;17), t(11;17). Атипичные промиелоциты содержат большое количество крупных (при гипергранулярном варианте — МЗ) или мелких (при микрогранулярном варианте — M3v) гранул и палочки Ауэра (нередко их 10–20 и более). При слиянии палочек Ауэра образуются «faggot cells» — клетки с «пучком прутьев». Ядра атипичных промиелоцитов имеют рыхлую структуру хроматина, неправильную форму со смазанными контурами (иногда их форма неразличима из-за обилия гранул в цитоплазме).

Острый монобластный лейкоз. Существует два его варианта — без признаков вызревания клеток (М5а) и с признаками вызревания клеток (М5Ь), при которых обнаруживаются транслокационные перестройки хромосом t(9,11) и t(4;11). При М5а субстрат опухоли составляют монобласты крупных размеров с обширной серо-голубой цитоплазмой, скудной азурофильной зернистостью и вакуолизацией. При М5Ь преобладающим типом клеток в костном мозгу и крови являются промоноциты (количество монобластов не превышает 10–15%).

Острый миеломонобластный лейкоз или вариант М4 острого лейкоза. В его основе лежат перестройки хромосомы 16: inv (16), t(16;16), t(8; 16). Для М4 характерно присутствие в костном мозгу одновременно двух типов атипичных бластов — миелобластов и монобластов. В крови могут обнаруживаться также промоноциты.

Острый эритробластный лейкоз или М6. Наиболее частой цитогенетической аномалией при М6 является делеция длинного плеча хромосомы 5 или 7. Субстрат опухоли составляют клетки эритроидного ряда: эритронормобласты, гигантские, многоядерные эритрокариоциты с мегалобластическим оттенком, мегалобласты, аномальные эритроидные клетки с вакуолизированной и отростчатой цитоплазмой, с кариорексисом. В крови отмечаются выраженный анизо- и пойкилоцитоз, гиперхромия эритроцитов, появление в кровотоке эритроцитов с базофильной зернистостью, кольцами Кабо, эритробластов, полихроматофильных и оксифильных эритронормобластов.

Острый мегакариобластный лейкоз, вариант М7. Характерными цитогенетическими признаками М7 являются inv (3), t(3;3), t(l;22). В костном мозгу и крови выявляются мегакариобласты и их осколки. В крови обнаруживается тромбоцитоз (более 1000×10⁹/л). Тромбоциты имеют гигантские размеры, могут склеиваться в «кучки», имеется качественный дефект клеток — «серые» тромбоциты (в результате дефекта -гранул).

Острый лимфобластный лейкоз. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза. В костном мозгу при ОЛЛ выявляется тотальная лимфобластная метаплазия. Картина периферической крови при ОЛЛ характеризуется присутствием бластных клеток. Согласно ФАБ-классификации, в зависимости от ци-томорфологических признаков лимфоидных клеток выделяют три цитологических варианта ОЛЛ: L1 (микролимфобластный), представленный однородной популяцией клеток малых размеров; L2 (с типичными бластами), характеризующийся неоднородностью клеток, среди которых преобладают крупные клетки, реже выявляются клетки средних и малых размеров; L3 (макролимфобластный), при котором обнаруживаются клетки только крупных размеров.