Преодоление последствий Чернобыль

Л. С. Мкртчян, Н. И. Сыченкова, Л. И. Крикунова, Н. И. Рябченко // Исследования и практика в медицине. – 2014. – T. 1, № 1. – С. 35–44.

5. Мониторинг уровня соматического мутагенеза у жителей регионов, загрязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС / С. Г. Смирнова, Н. В. Орлова, Л. И. Крикунова, Л. С. Мкртчян, Е. В. Рыкова, И. А. Замулаева // Медико-биологические проблемы токсикологии и радиобиологии: российская научная конференция с международным участием. Санкт-Петербург, 4–6 июня 2015 года. – СПб., 2015. – С. 209–210.

УДК 618.33+616.155.194-053.1-085.38

АНТЕНАТАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

И. В. КУРЛОВИЧ, канд. мед. наук, М. В. БЕЛУГА, В. Л. СЕМЕНЧУК, Т. П. ВАЩИЛИНА

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» г. Минск, Республика Беларусь

Введение. Основной задачей акушерства и перинатологии является реализация репродуктивной функции каждой женщины и рождение здорового ребенка. Последние достижения науки и техники в области акушерства и гинекологии, внедрение ультразвуковых исследований высокого разрешения и широкое pacпространение программ пренатального скрининга значительно изменили современное состояние проблемы. Благодаря своей высокой информативности эти методы делают неродившийся плод реальным пациентом. При некоторых патологических состояниях проведение лечения возможно только с помощью прямого (инвазивного) доступа к матке и плоду. В настоящее время все шире используются и эндоскопические вмешательства на плоде, происходит становление фетальной хирургии как самостоятельного клинического раздела в лечении плодов.

Крупным прорывом в фетальной медицине стала возможность диагностировать гемолитическую болезнь плода (ГБП) с помощью метода кордоцентеза и непосредственного взятия пробы крови плода, а также проводить лечебные мероприятия. Наиболее эффективное лечение ГБП заключается в гемотрансфузии плоду донорских «отмытых» эритроцитов, что позволяет пролонгировать беременность до срока

61

доношенной беременности. Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита. Внутриутробные гемотрансфузии можно проводить неоднократно до 34 недель беременности, т. е. до срока гестации, когда плод становится более жизнеспособным.

Монохориальные двойни составляют около 20 % общего количества двоен и характеризуются непропорционально высоким уровнем потери плодов и повышенным риском преждевременных родов, перинатальной смертности и заболеваемости. Определение хориальности, которое может быть осуществлено с высокой точностью в первом триместре беременности, позволяет уже на раннем этапе идентифицировать данную беременность высокого риска. Осложнением монохориальной многоплодной беременности является фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС). Несмотря на относительно небольшую частоту, ФФТС характеризуется высокой перинатальной смертностью – 15–17 % всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, у него наблюдаются анемия, задержка развития, многоводие. У плода-реципиента развиваются эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. ФФТС развивается примерно у 15 % монохориальных двоен, между 16-й и 26-й неделями беременности. Состояние плодов на момент постановки диагноза оценивается в соответствии с классификацией по Quintero. Без лечения прогноз при ФФТС крайне неблагоприятен, с перинатальной смертностью до 90 %, особенно, если ФФТС развивается до 28 недель беременности.

При фетоскопических операциях используется сочетание сонографических и эндоскопических методов, организуемое таким образом, что хирургическая бригада может одновременно наблюдать как ультразвуковые, так и фетоскопические изображения. К настоящему времени широкое распространение получили два типа фетоскопических вмешательств. Лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины плода классифицируется как «акушерская эндоскопия». Акушерские фетоскопические вмешательства на плаценте, пуповине плода производят при синдроме фето-фетальной трансфузии у монохориальной двойни. Эндоскопическая лазерная коагуляция обеспечивает прерывание плацентарных сосудистых связей между близнецами на плаценте,

62

которые считаются основой развития ФФТС. Данный метод коррекции ФФТС решает основную задачу – устраняет сброс крови от близнецареципиента к близнецу-донору.

Применение комплекса высокотехнологичных методов профилактики, диагностики и коррекции патологических состояний плода в антенатальном периоде при гемолитической болезни, синдроме фетофетальной трансфузии у монохориальных двоен приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности детей, рожденных от женщин с данной патологией из регионов Республики Беларусь, пострадавших от аварии на ЧАЭС, и уменьшению экономических затрат на дорогостоящее лечение этой группы детей.

Цель исследования – оценить эффективность методов антенатальной коррекции патологических состояний плодов у женщин, проживающих на территориях, пострадавших от аварии на ЧАЭС.

Материал и методы исследования. За первое полугодие 2015 года обследованы 11 беременных женщин, проживающих на территориях, пострадавших от аварии на ЧАЭС (3 пациентки из Могилевской области, 5 – из Брестской, 3 – из Гомельской областей), которым в связи с антенатальными осложнениями потребовалась внутриутробная коррекция с использованием высокотехнологичных методов. Выполнено 29 операций.

Средний возраст, включенных в исследование беременных женщин с ФФТС обследуемой группы, составил (34,4 ± 6,12) лет, средний возраст беременных женщины с резус-сенсибилизацией был равен 28,0 лет, а с многоводием – 26,0 лет. Средний возраст менархе у беременных с ФФТС был равен (13,8 ± 2,7) лет, возраст начала менархе у беременных женщин с резус-сенсибилизацией и многоводием составил

13лет.

Убеременных женщин с резус-сенсибилизацией плода проведено

14кордоцентезов с внутриутробным переливанием крови для коррекции анемии у плода. Срок беременности, при котором была диагностирована желтушно-анемическая форма гемолитической болезни

плода, у одной женщины составил 21,4 недели, у второй – 34 недели, у третьей – 28,4 недели. Во время проведения каждого кордоцентеза после гемотрансфузии диагностирована нормализация показателей пиковой систолической скорости кровотока в СМА плода, что свидетельствует об адекватной коррекции анемии у плода. После проведения каждого кордоцентеза диагностировано достоверное снижение

63

показателей билирубина в крови плода по сравнению с первоначальным значением. Интервал проведения кордоцентезов и ВГТ составил 2 недели. Пациенткам с резус-сенсибилизацией плода кордоцентез и внутриутробная гемотрансфузия проводились 14 раз. Количество процедур варьировало от 1 до 7 для каждой женщины. Две женщины с резус-сенсибилизацией плода родоразрешены в сроке беременности 37–38 недель, третья женщина родоразрешена в сроке 34–35 недель. У одной пациентки роды проведены через естественные родовые пути, две женщины родоразрешены путем операции «кесарево сечение», показанием послужило в одном случае ОАА (рубец на матке), в другом – срок гестации, хроническая фетоплацентарная недостаточность. После проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии родилось трое детей. Двое детей родилось в сроке гестации 37 недель с массой тела 2870,0 и 3250,0 г и длиной тела – 49,0 и 51,0 см соответственно, третий ребенок родился в сроке гестации 34–35 недель, масса тела при рождении была 2060,0 г, длина тела – 40,0 см. Оценка по шкале Апгар детей, рожденных в сроке доношенного плода, была 8/8 баллов, преждевременно родившегося ребенка составила 5/ИВЛ. Дети переведены в ОИТР, а в последующем – в инфекционное отделение новорожденных.

Упяти женщин с ФФТС произведена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов с амниодренированием, у одной пациентки – коагуляция сосудов пуповины плода-донора в связи с задержкой внутриутробного роста плода (ЗВУР) III степени в состоянии декомпенсации

иамниодренирование. В разные сроки гестации родами завершились беременности у четырех женщин с ФФТС, у двух женщин беременности завершились самопроизвольным выкидышем до 22 недель гестации. Преждевременные роды произошли у трех женщин с ФФТС в сроке беременности более 32 недель, в одном случае роды были срочными (38 недель). Все дети живы, выписаны домой. Все пациентки с ФФТС родоразрешены путем операции «кесарево сечение». Показанием к оперативному родоразрешению явились: преждевременное излитие вод в сроке гестации 32–34 недели, двойня и наличие ХФПН.

Уженщин группы обследования с ФФТС срок беременности, при котором был диагностирован ФФТС, составил (19,5 ± 2,4) недель. Срок проведения коррекции ФФТС составил (21,3 ± 2,4) недель. Оценивая состояние плодов после ФЛКПА в первые сутки по данным допплерометрии, было выявлено улучшение показателей ДПМ, хотя эпи-

64

зодический нулевой кровоток сохранялся. В одном случае была диагностирована внутриутробная гибель одного плода из двойни. После выпонения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии проводили контроль допплерометрии пуповины плода, СМА и мониторинг состояния плода с помощью КТГ. При оценке состояния плодов через неделю после ФЛКПА выявлено значительное улучшение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса. Прибавка массы плодов за 14 дней в среднем составила: у донора – около 60 г, у реципиента – около 130 г. Оставшийся один плод из двойни после проведения лазерной коагуляции пуповины плода донора за неделю прибавил ~80 г, беременность пролонгируется. В дальнейшем прибавка массы тела за неделю возрастала: у донора она составила 150–200 г, у реципиента – 200–300 г. После проведения ФЛКПА родилось шесть детей: четверо детей из двойни и два ребенка, оставшихся после редукции второго плода.

Двум женщинам с острым многоводием в динамике беременности выполнены 3 процедуры амниодренирования. В одном случае беременность завершена в сроке 37 недель рождением живого ребенка, в другом случае роды были преждевременными в сроке беременности 33 недели, ребенок живой. Женщины были родоразрешены путем операции «кесарево сечение». После проведения амниодренирования родилось двое детей. Один ребенок родился в сроке гестации 37 недель, с массой тела 4560,0 г, длиной тела – 51 см, оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов, в последующем переведен в педиатрическое отделение для новорожденных (ПОН). Второй ребенок родился в сроке гестации 33 недели, с массой тела 2260,0 г, длиной тела – 44,0 см, с оценкой по шкале Апгар 6/ИВЛ, переведен в ОИТР. Дети живы, выписаны домой.

Заключение. Таким образом, внутриутробная коррекция антенатальной патологии позволяет стабилизировать состояние плодов, пролонгировать беременность до сроков, максимально приближенных к доношенной беременности, уменьшить число преждевременных и оперативных родов, улучшить состояние новорожденных детей, снизить перинатальные потери, что в свою очередь способствует улучшению демографической ситуации в стране.

65

УДК 004.234:621.311.254-004.367(476)(470)(477)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ЕДИНОГО ЧЕРНОБЫЛЬСКОГО РЕГИСТРА РОССИИ И БЕЛАРУСИ

М. А. МАКСЮТОВ МРНЦ им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

г. Обнинск, Российская Федерация

Основной целью создания в 1998 г. Единого чернобыльского регистра России и Беларуси (далее – Единого Регистра) является осуществление совместного комплексного мониторинга состояния здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС, и получение объективных данных

омедицинских радиологических последствиях чернобыльской катастрофы для граждан Союзного государства.

Понятие «единый» означает идентичность форматов хранения и отображения определенного вида данных, критериев отбора и методов анализа информации, обеспечивающих возможность информационного обмена между российскими и белорусскими регистрами, сопоставимость данных и увеличение статистической мощности объединенных исследований.

Внастоящее время Единый регистр в соответствии с «Положением

оЕдином чернобыльском регистре России и Беларуси» функционирует на базе двух специализированных медицинских центров: Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (МРНЦ им. А. Ф. Цыба, г. Обнинск) и Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека Минздрава Республики Беларусь (РНПЦ РМ и ЭЧ, г. Гомель). С момента основания деятельность Единого регистра осуществляется под общим руководством МЧС России и МЧС Республики Беларусь. Информационной основой Единого регистра являются: с российской стороны – Национальный радиационноэпидемиологический регистр (НРЭР), с белорусской стороны – Государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, других радиационных аварий Республики Беларусь (Госрегистр Республики Беларусь).

Построение крупномасштабных эпидемиологических регистров, а тем более объединение различных банков данных, имеющих свою ин-

66

формационную структуру и программно-технический комплекс, является достаточно сложной задачей.

Впредыдущие годы в рамках работ по дооснащению национальных сегментов Единого регистра необходимым вычислительным оборудованием и программным обеспечением решена задача формирования и сопровождения объединенной крупномасштабной базы данных Единого регистра. Для периодического пополнения баз данных Единого регистра актуальной информацией в национальных сегментах Единого регистра обеспечено хранение информации и регламентированный доступ к ней.

Вцелях реализации мероприятий Программы совместной деятельности по преодолению последствий чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на период до 2016 года (далее – Программа) по развитию Единого регистра постоянно проводятся сбор, контроль, выборочная верификация, сопровождение и систематизация медикодозиметрической информации по единым протоколам, разработанным для ведения элементов Единого регистра, включая работы по развитию радиоэкологического банка данных Единого регистра и объединенного банка данных медико-демографической информации Единого регистра.

Проведение указанных мероприятий позволяет обеспечить ежегодное пополнение элементов Единого регистра медико-дозиметрической информацией на более чем 500 тыс. облученных граждан Союзного государства (жителей наиболее загрязненных территорий, ликвидаторов и их потомков). На перечисленные контингенты ежегодно в единые базы данных вносятся более 1,5 млн. диагнозов и десятки тысяч доз облучения. Постоянно пополняются единые базы данных для исследования радиационно обусловленных патологий (рак щитовидной железы, лейкозы, рак молочной железы и др.) среди населения загрязненных радионуклидами территорий. Эти базы данных в настоящее время включают информацию на более чем 63 тыс. граждан Союзного государства, у которых выявлены заболевания, имеющие по данным Научного комитета по действию атомной радиации Организации объединенных наций (НКДАР ООН) и Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) повышенный радиационный риск.

По итогам работ Программы в 2014 г. Единый регистр включает:

- информацию с 1986 г. о годовой динамике эффективных доз облучения населения для возрастных групп населения в 3 065 населенных пунктах Брянской области и в 2 700 населенных пунктах Гомель-

67

ской области, рассчитанной по разработанному в рамках мероприятий Программы единому методу реконструкции индивидуальных доз для обеспечения совместных радиационно-эпидемиологических исследований;

-информацию о 33 191 случаях заболевания раком щитовидной железы, выявленных в период с 1986 по 2013 гг. на территории всех шести областей Республики Беларусь и четырех наиболее загрязненных радионуклидами областей России: Брянской, Калужской, Тульской и Орловской;

-информацию о 23 688 случаях заболевания раком молочной железы, выявленных в период с 1986 по 2013 г. на территории Брянской и Гомельской областей;

-информацию о 6 597 случаях заболевания лейкозами, выявленных

впериод с 1986 по 2013 г. на территории Брянской и Гомельской областей;

-другую медико-дозиметрическую и демографическую информацию.

Анализ собранной в Едином регистре информации показал следующие результаты.

За период 1986–2013 гг. в Гомельской и Брянской областях, где общее число случаев составляет 9 968 случаев рака щитовидной железы (РЩЖ), лишь 18 % случаев выявлено среди мужского населения. Изменение во времени грубого показателя заболеваемости раком щитовидной железы жителей Гомельской и Брянской областей в целом имеет сходный характер. Но, начиная с 2002 г., заболеваемость жительниц Гомельской области стабилизировалась на уровне 20 на 100 тыс. чел., в то время как в Брянской области численность женской заболеваемости РЩЖ продолжает расти. У мужчин абсолютные величины грубого показателя заболеваемости почти всегда выше в Гомельской области, особенно в период 1990–2003 гг. В динамике грубого показателя заболеваемости как для мужчин, так и для женщин, присутствует линейный тренд. Темпы ежегодного прироста грубого показателя заболеваемости женщин в 3–5 раз выше, чем у мужчин. Грубый показатель заболеваемости и мужчин, и женщин Гомельской области за постлатентный период в 4 раза больше соответствующего показателя за период 1986–1990 гг. Для жителей Брянской области это отношение несколько меньше (3,5).

Число случаев рака молочной железы (РМЖ) в Гомельской и Брянской областях примерно одинаково (12 062 и 11 626 соответственно).

68

Грубый показатель заболеваемости РМЖ на 100 тыс. жительниц Гомельской области равен 52,4, для Брянской области – 54,8. Выявлена выраженная тенденция роста показателя заболеваемости РМЖ (в послеаварийный период показатель вырос в 2 раза). В результате сравнительного анализа возрастного распределения случаев РМЖ не выявлено существенных различий между Брянской и Гомельской областями. Наибольший рост показателя заболеваемости наблюдается в возрастной группе 60 лет и старше.

Число случаев заболеваемости лейкозами на 100 тыс. жителей Гомельской области для мужчин составило 10,2, для женщин – 8,1. Показатели заболеваемости лейкозами на 100 тыс. жителей Брянской области меньше соответствующих показателей жителей Гомельской области: 7,5 – для мужчин, 6,3 – для женщин. Изменение во времени грубого показателя заболеваемости лейкозами жителей Гомельской и Брянской областей имеет сходный характер. Для Брянской области наблюдается меньший разброс годовых значений показателя заболеваемости лейкозами. Статистически значимого роста или падения заболеваемости лейкозами за период 1986–2013 гг. не выявлено.

Функционирование Единого регистра имеет самостоятельное науч- но-практическое значение, поскольку объединение данных регистров России и Беларуси на основе единых принципов их организации, методов и критериев комплексного радиационно-эпидемиологического и статистического анализа информации обеспечивает более точную оценку медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС, более высокую представительность и научную достоверность в оценках радиационных рисков.

В последние два года в рамках научно-исследовательских работ по оценке радиационных рисков и прогнозированию медицинских радиологических последствий для граждан России и Беларуси, подвергшихся радиационному воздействию вследствие чернобыльской катастрофы, на базе Единого регистра были разработаны новые методы формирования групп радиационного риска. Разработанные методы позволяют ежегодно формировать группы радиационного риска на основании следующего базового принципа: «группу радиационного риска в прогнозируемом году представляют те половозрастные группы населения, для которых сопоставленные им атрибутивные доли ARFs(a) составляют более 50 % от глобального максимума усредненной величины ARFs(a) на всем интервале достигнутых в прогнозируемом году возрастов (a)». Для отчетного 2014 г. были определены следующие

69

критерии формирования групп радиационного риска среди населения наиболее загрязненных районов областей России и Беларуси:

-по заболеваемости раком щитовидной железы:  Гомельская область – 28–35 лет,  Брянская область – 28–31 год;

-по заболеваемости раком молочной железы:  Гомельская область – 16–24 года,  Брянская область – 16–19 лет;

-по заболеваемости лейкозами:

Гомельская область – 26–44 года,

Брянская область – 27–39 лет.

Общий «объем групп радиационного риска для планирования и оказания специализированной медицинской помощи гражданам России и Беларуси» (целевой показатель Программы), определенный на основании разработанных методов, составил 51 тыс. человек в 2014 г. при плановом значении целевого показателя 45 тыс. человек.

Таким образом, ежегодно на основе результатов совместного комплексного мониторинга состояния здоровья и совместных крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований, проводимых на базе Единого регистра, специалистами МРНЦ им. А. Ф. Цыба и РНПЦ РМ и ЭЧ готовятся обобщающие информационно-аналити- ческие материалы и информационные письма по текущим и прогнозируемым медицинским радиологическим последствиям аварии на ЧАЭС для облученных граждан России и Беларуси в Правительство Союзного государства, Парламентское Собрание Союза Беларуси и России и Постоянный Комитет Союзного государства.

Таким образом, создание и последующее функционирование Единого регистра позволило обеспечить информационную поддержку при выработке управленческих решений органами исполнительной власти Российской Федерации и Республики Беларусь по минимизации медицинских последствий аварии на ЧАЭС и повышению эффективности медицинской помощи гражданам Союзного государства, подвергшихся радиационному воздействию. Результаты проводимых на базе Единого регистра совместных крупномасштабных радиационно-эпиде- миологических исследований по оценке дозовой зависимости и прогнозированию медицинских последствий позволили значительно повысить объективность определения степени влияния радиации на изменения здоровья граждан Союзного государства и были высоко оценены отечественными и международными экспертами.

70