Преодоление последствий Чернобыль

С е к ц и я 1. РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, В ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕАВАРИЙНЫЙ ПЕРИОД

УДК 614.812:621.311.254-004.367

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИКВИДАТОРАМ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

С. С. АЛЕКСАНИН, главный врач МЧС России, директор ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России,

заслуженный врач Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор

г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Численность граждан на территории Беларуси и России, чье здоровье в той или иной степени пострадало от последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, составляет более 3 млн. человек. Особая категория – ликвидаторы последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС.

За 30 лет среднее число заболеваний на одного ЛПА на ЧАЭС увеличилось с 1,4 до 10,5. Особенностью соматической патологии данной когорты является наличие патологических изменений нескольких систем, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Их состояние здоровья характеризуется полипатологией, длительным течением обострений хронических заболеваний, сопровождающихся снижением показателей иммунной системы организма. В структуре выявленной у ЛПА соматической патологии ведущие места занимают болезни системы кровообращения (25 %), костно-мышечной системы (18 %) и органов пищеварения (14 %).

Стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) установлена более чем у 50 % ЛПА на ЧАЭС, т. е. каждый второй из них имеет инвалидность, причем преобладает 2-я группа утраты трудоспособности. По данным Северо-западного филиала Национального радиационноэпидемиологического регистра, наиболее часто в качестве причин инвалидности выступают болезни системы кровообращения (55 % случаев) и болезни нервной системы (12 %).

11

Впоследние годы в структуре смертности участников ЛПА на ЧАЭС растет удельный вес болезней системы кровообращения и новообразований. Динамика заболеваемости и первичной инвалидности преимущественно связана с болезнями системы кровообращения, нервной и костно-мышечной систем, органов пищеварения и дыхания.

Одним из путей, позволяющих достигнуть успехов в сохранении здоровья этой категории пациентов, являются организация и совершенствование доступной и качественной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Программы совместной деятельности Союзного государства.

Вследующем 2016 году завершается Программа совместной деятельности по преодолению последствий чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на период до 2016 года.

Из-за организационных проблем ее реализация не проводилась в 2012–2013 годах, а проведена только в 2014 и 2015 годах, при этом в 2014 году – за счет бюджетов 2013 и 2014 годов.

Объемы финансирования медицинской помощи крайне малы при высокой потребности ЛПА на ЧАЭС в специализированной и высокотехнологичной видах медицинской помощи. Следует отметить, что в 2014 году наш Центр выполнил Программные мероприятия по лечению и реабилитации ЛПА на ЧАЭС по бюджету 2013 и 2014 годов за 4 месяца, в 2015 году – за 5 месяцев.

Вэтой связи целесообразна разработка программы Союзного государства по организации лечения граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, на 2017–2020 годы.

Основное направление (в плане медицинского обеспечения) целесообразно сформулировать как «Обеспечение доступной и качественной специализированной медицинской помощи…», включив в него следующие мероприятия:

-оказание специализированной медицинской помощи в амбулатор- но-поликлинических условиях;

-оказание специализированной терапевтической и хирургической медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара;

-оказание высокотехнологичной медицинской помощи; -переоснащение организаций здравоохранения медицинским обо-

рудованием с целью дальнейшего улучшения доступности и качества лечебно-диагностической помощи.

Что новое мы реализуем в Программе совместной деятельности?

12

Прежде всего, это проведение амбулаторно-поликлинического скрининга. Это диагностические программы: скрининг онкопатологии ЖКТ, рака щитовидной железы, урологической онкопатологии, цереброваскулярных нарушений, генетических нарушений, оценку дисбиоза и дисэлементоза, скрининг сосудистых нарушений нижних конечностей, нарушений углеводного обмена.

Эти скрининги позволяют провести раннюю диагностику различных заболеваний и, прежде всего, онкологической патологии, для формирования «группы риска» и дальнейшего мониторинга и стационарного обследования и лечения. Ежегодно около 700 ЛПА на ЧАЭС и граждан, проживавших (проживающих) на радиоактивно загрязненных территориях, проходят на базе нашего Центра такие скрининговые обследования.

Втекущем 2015 году в рамках Программы Россия–Беларусь по заказу МЧС России наш Центр оказал медицинскую помощь 1236 гражданам, проживающих (проживавших) на радиоактивно загрязненных территориях России и участников ЛПА на ЧАЭС. При этом значительная часть медицинской помощи была оказана в стационарных условиях с использованием передового лечебно-диагностического оборудования по самым различным профилям патологии, включая высокотехнологичную медицинскую помощь и раннюю послеоперационную медицинскую реабилитацию.

Сегодня активно формируется Программа совместной деятельно-

сти на 2017–2020 годы.

Вплане медицинской деятельности мы предлагает следующие направления.

1. Оказание отдельных видов специализированной медицинской помощи пострадавшим в радиационных авариях, включая оказание специализированной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях при терапевтической и хирургической патологии.

2. Оказание отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим в радиационных авариях, включая травматологию и ортопедию, онкологию и трансплантацию, сердечно-сосуди- стую хирургию.

3. Создание Академии дополнительного профессионального образования (ДПО) «Радиационная медицина».

Позвольте на этом остановиться подробнее.

13

В настоящее время в ведущих медицинских учреждениях, участниках Программы СБР, в Российской Федирации и Республике Беларусь (ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, РНПЦ радиационной медицины и экологии человека (Гомель, Республика Беларусь):

-накоплен большой опыт по различным проблемам экспертизы состояния здоровья (межведомственные экспертные советы), радиационной эпидемиологии (национальный и региональные радиологические регистры), диагностике, лечению и реабилитации пострадавших в радиационных авариях;

-имеются высококвалифицированные научно-педагогические кад-

профессионального образования; ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России – институт дополнительного профессионального образования «Экстремальная медицина», РНПЦ радиационной медицины и экологии человека – осуществляется подготовка клинических ординаторов).

Кроме того, имеется высокая потребность в повышении квалификации медицинского персонала (врачей, среднего медицинского персонала, специалистов здравоохранения, научно-педагогических кадров) учреждений Российской Федерации и Республики Беларусь, членов межведомственных экспертных советов, персонала национального и региональных радиологических регистров, научно-педагоги- ческих кадров профильных кафедр и научно-исследовательских институтов по проблемам радиационной медицины, радиобиологии, радиационной эпидемиологии, экспертизы состояния здоровья, особенностям специализированной медицинской помощи пострадавшим в радиационных авариях.

Всвязи с этим представляется своевременным и важным создание

врамках Союзного государства Академии ДПО «Радиационная медицина» на функциональной основе (за счет имеющихся ресурсов преподавательского состава, учебных помещений и оборудования) на базе ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России и РНПЦ радиационной медицины и экологии человека (Гомель, Республика Беларусь).

Другими словами, есть материально-техническая база и высококвалифицированные научные и педагогические кадры. Необходимо

разработать типовые образовательные программы повышения

14

квалификации медицинского персонала и специалистов здравоохранения, учебно-методические комплексы и электронные образовательные ресурсы (ЭОР), создать систему дистанционного обучения (СДО) для реализации очно-заочной формы повышения квалификации с использованием дистанционного обучения.

Типовые образовательные программы предлагаем разработать по следующим направлениям «Экспертиза состояния здоровья…», «Эпидемиологическая оценка состояния здоровья…», «Особенности специализированной медицинской помощи пострадавшим в радиационных авариях», «Радиационная медицина», «Безопасность жизнедеятельности и охрана здоровья работников и населения, находящегося или работающего в зоне повышенного радиоактивного воздействия и др.

ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России имеет опыт создания и реализации электронных образовательных ресурсов, типовых учебно-методических комплексов, электронных учебных пособий для медицинского персонала и готов выступить головным учреждением в создании СДО и ЭОР.

Всего на базе созданной Академии смогут повысить квалификацию 2000 специалистов из числа медицинского персонала и специалистов здравоохранения, в том числе 1500 – из Российской Федерации, 500 – из Республики Беларусь; по 500 человек ежегодно.

При этом каждое из учреждений (ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, РНПЦ радиационной медицины и экологии человека) будет разрабатывать и реализовывать 1–2 типовых образовательных программы, оснащаться базовым сервером и СДО с электронным образовательным ресурсом.

Необходимо проработать вопрос о переводе образовательных программ на иностранные языки и участии в финансировании их разработки и реализации других заинтересованных международных организаций и иностранных государств (Франции, Японии, Германии

идр.).

4.Создание и оснащение специализированных Центров (на базе имеющихся клинических отделений, отделов ведущих медицинских учреждений России и Беларуси). Во ВЦЭРМ ими могут быть центры малоинвазивной хирургии заболеваний ЖКТ; хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника; травматологии и ортопедии крупных суставов.

15

Также целесообразно проведение совместных работ по:

-разработке союзных клинических рекомендаций (руководства, стандарты) по диагностике, лечению и профилактике ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и цереброваскулярных заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей радиоактивно загрязненных территорий России и Республики Беларусь;

-клинико-дозиметрическому мониторингу патологии эндокринной системы среди населения территорий Союзного государства, загрязненных в результате аварии на ЧАЭС;

-изучению состояния адаптационно-регуляторных систем организма, включая оценку их микроэлементного статуса, метаболиических расстройств, дисбиоты и иммунной системы, у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лиц, отселенных из зоны радиационного загрязнения и их потомков в отдаленный период;

-разработке союзных клинических рекомендаций (руководства, стандарта) по медицинской реабилитации и восстановительному лечению в ранний послеоперационный период после оперативных вмешательств по высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей радиоактивно загрязненных территорий России и Республики Беларусь.

В 2014 и 2015 годах мы выступили с инициативой и нас поддержали Парламентарии союзного государства о включении в бюджет 2016 года отдельного мероприятия «Участие Союзного государства в организации оказания отдельных видов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Республики Беларусь и Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС».

Его реализация позволит значительно снизить социальное напряжение из-за недостаточного обеспечения специализированной медицинской помощью участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и жителей радиоактивно загрязненных территорий России и Республики Беларусь.

Это важно в год 30-летия печальной даты – аварии на ЧАЭС, которая наступит весной 2016 года.

16

Предлагаю внести в проект решения семинара и конференции это предложение со словами «поддержать и рекомендовать в 2016 году проведение и финансирование из бюджета Союзного государства мероприятия «Обеспечение комплексной медицинской помощью сверх программ государственных гарантий граждан Республики Беларусь и Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС».

Также предлагаю создать Координационный медицинский совет Союзного государства и включить в него представителей Парламентского собрания, МЧС и Минздрава России и Республики Беларусь, а также ведущих медицинских учреждений России и Республики Беларусь. Его главная задача как общественно-профессионального совета будет включать рассмотрение, экспертизу и утверждение методических рекомендаций, стандартов диагностики, лечения и реабилитации пострадавших в радиационных авариях; определение приоритетных направлений деятельности в рамках Союзного государства в решении медицинских проблем населения и ЛПА на ЧАЭС.

УДК 616-092.19

ПАРАДИГМЫ РАДИОБИОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АВАРИИ НА ЧАЭС

С. С. АЛЕКСАНИН, д-р мед. наук., профессор, С. В. ДУДАРЕНКО, д-р мед. наук ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России»

г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Через 27 лет спустя после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) остаются без ответа многие вопросы, касающиеся медицинских, экологических и социально-экономических последствий этой катастрофы. Наиболее пострадавшим людям и странам все еще предстоит добиться четкого научного консенсуса в отношении последствий этой аварии и получить авторитетные ответы на невыясненные вопросы. Преодоление последствий чернобыльской катастрофы потребовало решения исключительно сложных крупномасштабных проблем, затрагивающих практически все сферы общественной жизни, многие аспекты науки, техники, производства, морали и права.

Парадигма (от греч. παράδειγμα – «пример, модель, образец») – со-

17

вокупность фундаментальных научных установок, представлений и терминов, принимаемых и разделяемых научным сообществом и объединяющих большинство его членов.

Парадигмы радиобиологии:

Теория «точечного тепла» или «точечного нагрева» (Ф. Дессауэр, 1922):

Стохастическая (вероятностная) гипотеза является дальнейшим развитием теории прямого действия излучений. Выразителями этой точки зрения являлись О. Хуг и А. Келлерер (1966).

Б. И. Тарусовым и Ю. Б. Кудряшовым было показано, что свободные радикалы могут возникать при действии радиации и в неводных средах – в липидных слоях биомембран. Эта теория получила название «теории липидных радиотоксинов».

Своеобразной интегральной теорией, объясняющей биологическое действие ионизирующих излучений, является структурно-метаболи- ческая теория (А. М. Кузин,1976).

В настоящее время произошел сдвиг парадигмы от принципа попадания и теории мишени к эффекту «свидетеля». Эффект «свидетеля» – поражение клеток, находящихся вне зоны действия радиации, но контактирующих (любым образом) с облучаемыми клетками. Эффект «свидетеля» может быть обусловлен по крайней мере двумя механизмами: межклеточными контактами («gap junction»), включающими Tр53-опосредуемый путь проведения сигнала повреждения, и с секрецией биологически активных факторов в культуральную среду (схож с действием цитокинов).

Экспериментальные исследования последних лет позволили сформулировать теорию радиационно-индуцированной нестабильности генома (РИНГ) как пример немишенного эффекта ионизирующей радиации. Объекты с индукцией повреждений отстоят по времени от момента облучения и являются «потомками» подвергавшейся радиационному воздействию клеточной популяции. Суть РИНГ заключается в повышении вероятности возникновения непредсказуемых дефектов (выявляемых преимущественно как неклонируемые повреждения генома) у потомков облученных клеток. Такие повреждения генома могут возникать и спонтанно, излучение просто увеличивает частоту их появления. Главная особенность РИНГ – отсутствие у клетокпотомков тех повреждений, которые можно зарегистрировать у облученных прародителей. Индуцированная радиацией РИНГ приводит, по определению, к повышенной частоте мутирования и в конечном итоге

18

может привести к накоплению канцерогенных мутаций, реализующихся в риске малигнизации и онкогенной трансформации. Существует предположение, что РИНГ – один из главных молекулярных механизмов радиационного канцерогенеза.

Противоречия между парадигмами радиобиологи и вопросами клинической медицины у пострадавших от факторов аварии на ЧАЭС состоят в феномене радиационного гормезиса, радиодаптивного ответа. Переоценка радиобиологических закономерностей в эпидемиологической и медицинской интерпретации имеет еще более плачевные последствия, чем недооценка. Дело заключается в сложности интерпретаций результатов опытов in vitro, на клеточных культурах, для возможной ситуации in vivo. Разные биологические модели, методология эксперимента зачастую не позволяют интерполировать результаты in vivо:

-во многих случаях в качестве радиобиологических объектов используются мутантные линии клеток с аномалиями в радиочувствительности, в репарации ДНК;

-модели радиобиологических опытов связаны с искусственными условиями, которые созданы для наиболее отчетливого выявления изучаемого феномена;

-известны примеры, когда устоявшиеся радиобиологические закономерности терпят крах при столкновении с практикой (радиобиологический эффект у космонавтов, летчиков);

-имеются научные данные о хронобиологических эффектах ИИ в зависимости от времени облучения (максимальный эффект действия

ИИнаблюдается в утренние часы и минимальный – в вечерние). Рассмотренные примеры демонстрируют, что данные радиобиоло-

гии следует с осторожностью интерпретировать порой даже в качественном эпидемиологическом и медицинском плане. В этом отношении следует всегда помнить высказывания академика А. М. Кузина: «Жизнь, живое тело – это метаболизирующая система структур на молекулярном уровне, составляющих единое целое благодаря информации, непрерывно доставляемой вторичным, биогенным излучением, возникающим под влиянием атомной радиации природного радиоактивного фона космического и земного происхождения».

Медицинские последствия аварии на ЧАЭС состоят в следующем:

- рост частоты диагностики соматической патологии нерадиационного генеза (заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, болезней органов пищеварения, атеросклероза) и хронической очаговой

19

инфекции в результате изменившихся подходов к диспансеризации, углубленного медицинского обследования;

-инкорпорация радиоактивных веществ подпорогового уровня, прежде всего, гамма-излучающих радионуклидов йода, цезия, церия, рутения, радия, циркония, ниобия в результате аварии на Чернобыльской АЭС у различных категорий ликвидаторов аварии и жителей прилегающей радиоактивно загрязненной местности;

-нерадиационные техногенные воздействия в виде нарушений дисбаланса биоэлементов (дисэлементозы) у пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в виде накопления в организме последних свинца, кадмия, нарушении баланса Ca/Mg при инактивации ядерного топлива

впериод ликвидации радиационной аварии;

-дефицит антиоксидантов и факторов антиоксидантной защиты, связанный с изменившимся укладом жизни, характером питания. Повышение роли углеводов и липидов в энергетическом балансе и как следствие – нарушение процессов дифференцировки клеток и тканей;

-сохраняющееся длительное психоэмоциональное перенапряжение жителей радиоактивно загрязненных территорий и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, что создает основу для развития синдрома липидной пероксидации путем универсального повреждения органов и тканей (синдром хронического адаптивного перенапряжения).

Из вышесказанного вытекают пути развития практического здравоохранения союза России и Беларуси:

-разработка стандартов диспансерного обследования и лечения пострадавших;

-обобщение последствий воздействия на организм человека факторов радиационных аварий путем создания группы экспертов Российской Федерации и Беларуси для оценки отдаленных последствий радиационной аварии в Чернобыле;

-создание научно обоснованных рекомендаций по сохранению здоровья пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

Имеющийся мировой опыт подсказывает, что у переживших атомную бомбардировку в Хиросиме при значительно большей дозовой нагрузке, только через 30 лет был повышен риск развития рака толстой кишки, гортани, придаточных пазух носа, матки, яичников, яичек, желудка, щитовидной железы, легких.

20